單純性外陰陰道念珠菌病

(一)發(fā)病原因
在假絲酵母菌中，80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。酸性環(huán)境適宜假絲酵母菌的生長，有假絲酵母菌感染的陰道pH值多在4.0～4.7，通常<4.5。白假絲酵母菌為雙相菌，有酵母相及菌絲相，酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，菌絲相為芽生孢子伸長成假菌絲，侵襲組織能力加強。假絲酵母菌對熱的抵抗力不強，加熱至60℃1h即死亡，但對干燥、天光、紫外線及化學制劑等抵抗力較強。
白假絲酵母菌為條件致病菌，10%～20%非孕婦女及30%孕婦陰道中有此菌寄生，但菌量極少，呈酵母相，并不引起癥狀。只有在全身及陰道局部免疫能力下降，尤其是局部細胞免疫力下降，假絲酵母菌大量繁殖，并轉變?yōu)榫z相，才引發(fā)陰道炎癥狀。
1.婦產科范圍內假絲酵母菌易感染的多種因素
(1)女性生殖器解剖特點：女性內外生殖器相通，與外界接觸密切，易與病原體接觸，女性生殖道的自我防御機制易受多種因素的作用而被破壞。
(2)女性內分泌變化卵巢分泌的雌激素和孕激素可影響陰道的pH值，能影響假絲酵母菌的寄居、發(fā)芽、蛋白酶和菌落的轉換等而致發(fā)病。
(3)假絲酵母菌，尤其是白假絲酵母菌是一種芽生酵母菌，廣泛分布于土壤、醫(yī)院環(huán)境，并可經(jīng)塵埃污染用品、食品。正常人帶菌以口腔最高，約80%，其次是腸道約50%，陰道20%～30%，皮膚2%，咽部1%～4%，當假絲酵母菌與機體的共生平衡狀態(tài)遭到破壞，即可局部大量生長繁殖，引起皮膚、黏膜甚至全身性的假絲酵母菌病，結合女性生殖器解剖特點，與肛門臨近，又因正常人腸道內假絲酵母菌帶菌率高，故女性也易致病。
(4)女性內外生殖器菌群復雜，健康婦女陰道內有數(shù)十種微生物，影響陰道正常菌群中乳酸桿菌在陰道發(fā)揮自凈作用，改變陰道pH值，易致菌群失調，使乳酸桿菌和其他革蘭陽性菌及厭氧菌的檢出率降低，而白假絲酵母菌的檢出率明顯增高，導致菌群失調而易發(fā)病。
(5)女性特有的妊娠、分娩、性交、免疫功能降低等致發(fā)病或交叉感染。
(6)衣著和婦女衛(wèi)生用品的影響。
(7)抗生素的廣泛應用甚至濫用，使假絲酵母菌外陰陰道炎的感染明顯增加。
(8)母體感染易致分娩時經(jīng)產道污染新生兒，使新生兒發(fā)生鵝口瘡，尿布疹(紅臀)、眼、耳，頭顱、腋窩等皺褶或其他皮膚部位的感染。若為早產兒、低體重兒、小樣兒等更因本身免疫功能不健全，又因此類嬰兒分娩后之最初常在保溫箱內度日，又常通過各種管道治療，溫度、濕度和管道留置較久均是此類嬰兒易患假絲酵母菌感染。
綜上所述，婦產科中假絲酵母菌感染是一個常見而不可忽視的疾病。
2.誘發(fā)因素 假絲酵母菌外陰陰道炎的誘發(fā)因素很多，包括易使假絲酵母菌毒力增強因素和降低局部防御機制的有關因素二大類。
(1)假絲酵母菌毒力增強因素：包括妊娠、糖尿病、外源性激素(雌激素，皮質激素)、緊身合成的內衣褲、偏嗜甜食、菌落的轉換等。
①妊娠：妊娠后體內激素發(fā)生變化，特別是胎盤形成后，雌激素水平較高，導致一個高糖含量的陰道環(huán)境，為假絲酵母菌的生長和繁殖提供了良好而充分的碳素來源，已證實在假絲酵母菌的胞液中有可與雌激素結合的雌激素受體，雌激素具有促進假絲酵母菌形成假菌絲的能力，以致假絲酵母菌的毒力增強。臨床上也以妊娠3個月胎盤形成后，雌激素水平最高的妊娠晚期發(fā)病為多，且癥狀嚴重，臨床治療效果也遠低于非妊娠期發(fā)病的婦女。
②口服避孕藥：在使用雌激素含量高的口服避孕藥后，假絲酵母菌在陰道內的寄居率升高，其機制也與妊娠期的發(fā)病機制相同。臨床同樣發(fā)現(xiàn)，服用低雌激素含量的口服避孕藥者，幾乎不引起假絲酵母菌陰道炎的增加。
③糖尿?。禾悄虿D女假絲酵母菌在陰道內寄居是很常見的，糖尿病患者合并假絲酵母菌外陰陰道炎的危險性增加。糖尿病患者反復發(fā)作假絲酵母菌陰道炎，可能是陰道分泌物中含糖量也高，直接誘發(fā)假絲酵母菌生長。臨床上如遇頑固性假絲酵母菌陰道炎患者，必須做糖耐量試驗。一般認為對糖尿病患者單純飲食限制并不能控制假絲酵母菌陰道炎。
④皮質激素：腎上腺皮質激素應用時間較長或量較大，易致機體免疫功能下降，引起菌群失調，使假絲酵母菌易于生長繁殖而致病。
⑤緊身衣著：常穿緊身衣褲，尤其吸濕和透氣性不良的合成、尼龍衣褲或長期穿緊身牛仔衣褲，?？蓪е峦怅幒完幍谰植拷M織潮濕和溫度升高，黏膜浸漬，加以摩擦損傷可能改變陰道內環(huán)境而誘發(fā)外陰陰道炎癥。曾有對無癥狀正常婦女隨機指定穿緊身褲或寬松吸濕性好的衣褲進行比較，歷時2個月后，發(fā)現(xiàn)前者陰道內假絲酵母菌陽性率高于后者(Beed BD，1992)。
⑥婦女衛(wèi)生用品：婦女衛(wèi)生所用商業(yè)性沖洗器、噴香的廁所用紙、婦女衛(wèi)生消毒器、月經(jīng)紙墊等對假絲酵母菌外陰陰道炎的發(fā)生起作用，其原因是引起交叉感染或消毒不嚴或本身已有假絲酵母菌感染等，也可改變陰道環(huán)境而促使無癥狀的寄居，轉變?yōu)榘Y狀性外陰陰道炎的發(fā)生。
⑦在未氯化過的池塘游泳或即使氯化過的游泳池中游泳，但因游泳池的健康檢查不嚴，或公共廁所坐坑上常有假絲酵母菌的浸漬，引起交叉感染等。
⑧此外還有營養(yǎng)過度、營養(yǎng)不良、植入導管、惡性腫瘤、酗酒、吸毒，腹部手術也為白假絲酵母菌感染的危險因子。
⑨偏嗜甜食和奶制品，食用發(fā)霉水果等。偏嗜甜食系指超過常人的甜食的喜愛，致血糖和陰道細胞和分泌物中糖含量增多，有利假絲酵母菌的生長和繁殖。奶制品中本身也易假絲酵母菌增多，發(fā)霉水果中假絲酵母菌也增多，進入腸道在污染外陰等，也易發(fā)病。
(2)降低局部防御機制的有關因素：
①抗生素：假絲酵母菌外陰陰道炎常在長期使用抗生素過程中或在治療后發(fā)病。無論口服或胃腸外或局部使用抗生素均有類似情況，雖然任何抗微生物藥物者會引起此病。但最常見的抗生素如四環(huán)素(國內已淘汰，國外仍用)、氨芐西林和頭孢類抗生素等均易加重癥狀或促使發(fā)病。因為使用抗生素主要在殺滅陰道內致病菌的同時，也導致了陰道內的菌群失調，使正常菌群減少，削弱了正常菌群對酵母菌的抑制能力。在陰道內的微生態(tài)環(huán)境中，當乳酸桿菌減少時，酵母菌就會大量繁殖和發(fā)芽，陰道內寄居率大約由10%上升到30%。同樣抗生素也能直接誘發(fā)刺激假絲酵母菌的生長繁殖。
抗生素不僅會使陰道內的菌群失調，也同時會減少腸道內的正常菌群，使腸道內的酵母菌大量生長繁殖。
②性生活：假絲酵母菌外陰陰道炎患者在未治愈前宜暫停性生活，如果期間性生活，男方也采用避孕套為宜。因為性生活是否相互傳播假絲酵母菌陰道炎有不同意見，但如下事宜應引起注意和重視：
A.男性龜頭、包皮和冠狀溝以及陰囊皺褶部位均有假絲酵母菌感染，可引起假絲酵母菌性龜頭炎(甚至龜頭破潰)、陰囊炎、包皮炎等。不采用保護性措施性生活易傳播給女方。因為15%～18%的男性生殖器假絲酵母菌培養(yǎng)為陽性。龜頭炎是配偶患假絲酵母菌陰道感染或無癥狀的真菌陰道傳播而來。
B.男性上述部位有假絲酵母菌感染，通過口交者，使女方口腔內假絲酵母菌感染也增加。
C.女方陰道內有假絲酵母菌感染時，不采用保護性措施性生活，使男性陰莖假絲酵母菌感染。常見陰莖短暫性皮疹、紅斑、瘙癢和燒灼感等癥狀，在無保護性性生活后數(shù)分鐘或數(shù)小時發(fā)生。若性生活后即行淋浴后癥狀可自行減輕或消退。
D.男性生殖器假絲酵母菌陽性的女性伴侶，其陰道假絲酵母菌陽性率較男性生殖器陰性者女性伴侶為高。同樣陰道假絲酵母菌陽性婦女的男性伴侶，其生殖器假絲酵母菌帶菌率高于陰性婦女的男性伴侶4倍。
E.男性身體的其他部位，如直腸、口腔、精液和尿液中也可能有假絲酵母菌的寄生，臨床上同時給男方抗假絲酵母菌藥物治療，也能減少女方假絲酵母菌陰道炎的反復發(fā)作。
F.精液可誘發(fā)假絲酵母菌形成毒力較強的菌絲，從而侵犯陰道黏膜，引起假絲酵母菌外陰陰道炎的發(fā)生和復發(fā)。
G.性亂者性伴侶多，性生活頻繁，性衛(wèi)生不注意等。這類婦女中假絲酵母菌外陰陰道炎發(fā)病率高，復發(fā)者也多。商業(yè)性性工作者(妓女)中檢出率高即是明顯的例證。
H.假絲酵母菌外陰陰道炎本身在性傳播疾病中也屬其中一類，性傳播疾病的定義也即說明本病可通過性傳播。
綜上所述，本病原已列入性傳播疾病，所以實際有人提出對本病“是否通過性傳播”的異議是易做出解釋的。
實際性交與假絲酵母菌感染已為人們熟知，如性交頻率高者，假絲酵母菌外陰陰道炎發(fā)病率也高，尤高于無性交者。國內報道236對假絲酵母菌性龜頭炎與假絲酵母菌外陰陰道炎的調查中，有婚外性生活者占30.5%，夫婦間性生活感染占38.6%。也有報道該類患者中約20%男性酵母菌呈陽性，并都有相同的DNA型，但大多報道在治療復發(fā)性外陰陰道炎中雖其性伴同時治療仍不奏效。
③艾滋?。喊滩∫彩切詡鞑ゼ膊?，該類患者免疫功能低下，易引起假絲酵母菌感染。不同國家不同地區(qū)假絲酵母菌耐藥性研究中發(fā)現(xiàn)分離自艾滋病患者的假絲酵母菌菌株中10%對氟康唑耐藥，艾滋病患者口咽感染時假絲酵母菌中33%以上是耐藥菌株。艾滋病婦女陰道局部防御機制降低。
除上述假絲酵母菌毒力增強因素，降低局部防御機制的有關因素外，還應有與免疫有關的因素：
患有子宮內膜異位癥者，陰道假絲酵母菌的發(fā)病率高于一般正常人群，除與子宮內膜異位癥者與體內雌激素水平相對高有關外，也與白假絲酵母菌感染與子宮內膜異位癥患者在免疫變化方面有相似之處。白假絲酵母菌感染可激活巨噬細胞，引起白細胞介素1(IL-1)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及前列腺素E2升高，補體C3介導的吞噬作用受抑制。這些現(xiàn)象提示，假絲酵母菌感染與子宮內膜異位癥發(fā)病之間存在一定聯(lián)系?？拱准俳z酵母菌抗體和某些輔助性T細胞及卵巢細胞之間存在交叉反應，抗卵巢抗體也在假絲酵母菌和女性自身免疫性疾病之間的關系中起作用。因此，有些學者假設，白假絲酵母菌感染可能是子宮內膜異位癥自身免疫性變化的觸發(fā)因素。
子宮內膜異位癥和白假絲酵母菌也與過敏體質有關，易對致敏原發(fā)生過敏反應，均存在IgE介導的遲發(fā)型變態(tài)反應。
(二)發(fā)病機制
正常情況下白假絲酵母菌與機體處于共生狀態(tài)，不引起疾病。當某些因素破壞這種平衡狀態(tài)，白假絲酵母菌由酵母相轉為菌絲相，在局部大量生長繁殖，引起皮膚、黏膜甚至全身性的假絲酵母菌病。
當機體的正常防御功能受損導致內源性感染，如創(chuàng)傷、抗生素應用及細胞毒藥物使用致菌群失調或黏膜屏障功能改變、皮質激素應用、營養(yǎng)失調、免疫功能缺陷等。
假絲酵母菌為雙相菌，正常情況下一般為酵母相，致病時轉化為菌絲相。因此在細胞涂片或組織切片中發(fā)現(xiàn)假菌絲是假絲酵母菌感染的重要證據(jù)。
假絲酵母菌外陰陰道炎致病機制的毒力因素包括：附著、發(fā)芽、蛋白酶、菌落轉換。
1.附著 假絲酵母菌為了寄居至陰道黏膜，首先要附著在陰道上皮細胞上，白假絲酵母菌比熱帶假絲酵母菌、克魯假絲酵母菌和假熱帶假絲酵母菌更易黏著在陰道上皮細胞。但是陰道細胞在接受假絲酵母菌的程度上卻存在著相當大的人與人之間的個體差異。
同樣頑固的假絲酵母菌外陰陰道炎婦女的陰道細胞也并沒有顯示出對假絲酵母菌的親和力有所增加。所有的白假絲酵母菌似乎都有寄居黏膜表面的能力，所以陰道黏膜當然就是假絲酵母菌易寄居的地方。酵母菌的附著性是由于酵母菌表面的甘霜糖蛋白所致，它是通過與宿主細胞的糖蛋白的受體結合來完成。此外，疏水力和靜電引力也促進附著。附著(或稱黏附)作用是假絲酵母菌黏膜定植和入侵機體的重要環(huán)節(jié)。沒有附著能力的假絲酵母菌不致病。
2.芽管和菌絲的形成 假絲酵母菌黏附陰道黏膜上皮細胞后，菌體出芽形成或假菌絲形成。菌絲的形成是假絲酵母菌有效獲取營養(yǎng)的方式。同樣芽管的形成增加了白假絲酵母菌附著于陰道或口腔上皮脫落細胞的能力，芽管及菌絲體的形成，助長了對陰道黏膜上皮的侵害。
假絲酵母菌附著后發(fā)芽的關鍵作用是許多研究和調查急性尤其是復發(fā)性假絲酵母菌陰道炎的發(fā)病基礎。若增加或助長發(fā)芽的內源性或外源性因素，可以趨向于引起有癥狀的陰道炎的發(fā)生。相反，若抑制假絲酵母菌附著后發(fā)芽，則可預防無癥狀的帶菌婦女發(fā)生急性假絲酵母菌陰道炎。菌絲能沿皮膚黏膜的溝隙生長，借助機械力穿過表皮或上皮細胞面再行繁殖。菌絲在皮膚黏膜感染中和在播散性感染中都是假絲酵母菌毒力的重要組成部分。
3.分泌蛋白酶 白假絲酵母菌能分泌多種蛋白水解酶，如堿性磷酸酶、磷脂酶和分泌性門冬酰蛋白酶等。上述各種水解酶有助長芽管穿透到完整的黏膜上皮細胞。急性假絲酵母菌陰道炎患者比無癥狀的帶菌者蛋白溶解作用為強。
4.菌落的轉換 同一株白假絲酵母菌可在某些條件下出現(xiàn)幾種菌落形態(tài)，為高頻率可遺傳的表型變異。白色菌落轉換為不透明菌落，不透明菌落中的細胞與原來的白色菌落中的細胞不但在表型上不同，而且對真菌藥物的抗藥性升高，具有新的毒力，這包括附著能力、發(fā)芽能力、產生蛋白酶和形成菌絲體的能力都增加。不透明細胞似乎是一種特別的、侵犯組織的暫時狀態(tài)。菌落轉換通過供給侵犯身體不同部位的能力和改變了抗原性，增加假絲酵母菌的致病力。
假絲酵母菌外陰陰道炎的發(fā)病機制除上述的附著、發(fā)芽、蛋白酶和菌落轉換外，還存在炎性反應。假絲酵母菌菌體成分可激活補體旁路途徑，產生補體趨化因子和過敏毒素，致局部血管擴張，通透性增高，局部水腫和炎性細胞浸潤。吞噬細胞在局部聚集，并吞噬細菌，同時釋放溶酶體酶類，致局部組織損傷。
假絲酵母菌可在健康無癥狀婦女的陰道內寄居，寄居率變化范圍較大，為10%～55%，在年輕、非妊娠、絕經(jīng)前婦女中寄居率為15%～25%。臨床已觀察到無癥狀的寄居和培養(yǎng)連續(xù)幾個月，可發(fā)現(xiàn)有陽性的婦女。未成年和絕經(jīng)后婦女對假絲酵母菌的寄居有一定的抵抗力，這提示陰道內環(huán)境有顯著的不同，也提示感染與激素的依賴性，尤其是與雌激素有關。假絲酵母菌初定居時，在數(shù)量上仍較少，主要呈酵母相，致病時轉化為菌絲相。從無癥狀的帶菌者和明顯陰道炎婦女所分離出的假絲酵母菌的區(qū)別。
助長假絲酵母菌在陰道內寄居的因素很多，對假絲酵母菌的陰道炎的發(fā)生有關或對其有促進作用。不同因素可通過改變陰道的微生態(tài)環(huán)境而促進酵母菌的芽生繁殖、發(fā)芽、菌落轉換而轉變?yōu)殛幍姥住?br /> 假絲酵母菌陰道炎發(fā)病機制的關鍵問題是無癥狀的陰道寄居是如何轉變?yōu)橛邪Y狀的假絲酵母菌外陰陰道炎。在無癥狀的帶菌狀態(tài)下，假絲酵母菌主要呈非菌絲狀態(tài)，細菌數(shù)量相對較少，在此情況下，假絲酵母菌與寄居處有保護作用的菌絲存在，以及其局部防御機制之間保持巧妙的平衡。當存在使假絲酵母菌毒性增強的因素或局部防御機制減弱時，就會出現(xiàn)有癥狀的陰道炎。其可用下圖簡單表示。