外傷性膽管損傷

(一)發(fā)病原因
外傷所致的膽道損傷比較少見，致傷原因多為上腹部的輾軋傷、踢傷、打傷等鈍性創(chuàng)傷，或為戳傷、子彈傷等利器穿透傷。膽道損傷時往往伴有其他內(nèi)臟損傷特別是肝臟的破裂或肝門區(qū)其他結(jié)構(gòu)的損傷，也可能伴有胃和十二指腸、胰腺、右腎等損傷。特別是胰頭后方的膽管胰管與十二指腸交界部位的復合性損傷，傷情極為隱蔽，術(shù)中務必仔細探查。偶爾，膽道損傷有因折斷的肋骨引起，也可能不伴有其他內(nèi)臟損傷。
(二)發(fā)病機制
創(chuàng)傷性膽管損傷中膽囊比膽管更易受累，而且大多數(shù)損傷為銳性穿通傷，鈍性損傷少見。肝外膽管損傷一般分為膽囊損傷和膽管損傷。
1.膽囊損傷
(1)膽囊破裂：這是最常見的損傷，常由直接創(chuàng)傷所致。如槍彈傷、刀刺傷、交通事故或直接打擊，表現(xiàn)為膽囊壁的穿孔和裂傷。充滿膽汁的膽囊更易于破裂。
(2)膽囊撕裂：快速減速傷可以產(chǎn)生強大的剪力，以至于將充滿膽汁的膽囊從肝臟膽囊床上撕下。如果完全撕脫，膽囊將由膽囊管及膽囊動脈懸吊在膽囊床上。
(3)膽囊挫傷：直接鈍性擠壓傷可引起膽囊壁挫傷，表現(xiàn)為瘀斑，或者產(chǎn)生的血液充滿整個囊腔。輕微挫裂傷可自愈，但是嚴重的膽囊壁創(chuàng)傷性血腫可以影響局部血供，從而產(chǎn)生延遲性膽囊破裂。
(4)膽囊炎：膽囊內(nèi)出血積聚在膽囊內(nèi)，阻塞膽囊管，從而引起急性膽囊炎。
2.膽管損傷資料表明肝外膽管損傷發(fā)生率依次為膽總管、右側(cè)肝管、左側(cè)肝管。由于肝門部膽總管是彎曲富有彈性的，一旦發(fā)生減速傷或右上腹壓迫傷，引起肝臟在腹內(nèi)突然活動，在位置相對固定的胰腺上方產(chǎn)生一個剪力，因此在鈍性損傷中膽總管胰十二指腸結(jié)合部破裂最多見。
根據(jù)受傷程度分為以下類型：
(1)膽管挫傷：為非全層損傷，無膽汁滲漏。
(2)簡單膽管損傷：傷口長度小于管壁周徑50%的切線傷。
(3)復雜膽管損傷：包括傷口長度大于管壁周徑50%的切線傷，膽管壁的節(jié)段性缺損，膽管的完全貫通傷。

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