膽囊良性腫瘤

(一)發(fā)病原因
概括地說，膽囊良性腫瘤病因尚不清楚，膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤，又可分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種類型。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常，導致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮細胞的基底層，組織細胞過度膨脹造成;亦有學者認為是由于黏膜上的巨噬細胞吞食膽固醇結(jié)晶后聚積而成;后者則由于炎癥刺激造成組織間質(zhì)的腺性上皮增生，并由大量的淋巴細胞和單核細胞為主的炎性細胞浸潤形成。
膽囊腺肌瘤屬于膽囊增生性病變之一，是由于膽囊黏膜增生肥厚。羅-阿竇數(shù)目增多并擴大成囊狀，穿至肌層深部，竇與膽囊腔之間有管道相通，形成假性憩室。
(二)發(fā)病機制
不同病變的病理學特點簡要歸納如下。
1.膽囊良性腫瘤
(1)腺瘤：腺瘤是來自于膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約占膽囊良性病變的23%(表3)，約占同期膽囊切除病例的1%，女性比較多見。小兒偶見報道。部分病例同時伴有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā);可發(fā)生在膽囊的任何部位;褐色至紅色;平均直徑(5.5±3.1)mm(1～25 mm)，大多數(shù)腺瘤小于10mm。
膽囊腺瘤又被進一步分為乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。兩者發(fā)病率相近。
①乳頭狀腺瘤：又可再分為有蒂和無蒂兩種。前者多見，鏡下顯示呈分支狀或樹枝結(jié)構，帶有較細的血管結(jié)締組織蒂與膽囊壁相連，有單層立方上皮或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常的膽囊黏膜上皮移行較好。
②非乳頭狀腺瘤：又稱為腺管腺瘤。大部分有蒂，鏡下可見多數(shù)增生的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞。偶爾腺體顯示囊樣擴張。覆蓋的單層柱狀上皮與膽囊黏膜上皮相連續(xù)。該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱為腺管腺瘤。有時可見杯狀細胞或基底顆粒細胞的腸上皮化生改變。
少數(shù)腺瘤可介于乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤之間，也可合并膽囊結(jié)石。腺瘤內(nèi)癌或腺瘤癌變也時有報道。
關于腺瘤的癌變傾向，仍然存在爭論，部分學者持否定意見，認為缺乏腺瘤癌變的直接證據(jù)。Vadheim(1944)首先報道了膽囊腺瘤癌變4例。近30年來不斷有腺瘤惡變的報道：A.統(tǒng)計1989年國內(nèi)報道，腺瘤的癌變率約為11.3%，1989年Ishikawa報道無蒂腺瘤癌變(33%)明顯高于有蒂腺瘤(13%)。1982年，Kozulka報道了7例腺瘤惡變，有6例為乳頭型腺瘤，其中半數(shù)含有管狀腺瘤成分;B.腺瘤的大小與惡變的關系：Kozuka報道良性腺瘤的大小平均直徑為(5.5±3.1)mm，而惡變的腺瘤平均直徑為(17.6±4.4)mm，因此將判斷腺瘤的良惡界限定為直徑12mm，超過12mm者惡變的可能性很大。白井良夫(1986)認為，最大直徑超過15mm的膽囊隆起性病變有相當高的惡性的可能性。我國學者則認為，超過10mm者應警惕有惡變，并將該項指標定為重要的手術指征之一。1988年，Koga報道94%的良性病變直徑小于10mm，88%的惡性病變大于10mm，因此，當腫瘤超過10mm時應該考慮為惡性。事實上仍有少部分腺瘤在直徑小于10mm時，就已經(jīng)發(fā)生了癌變，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕;C.1982年，小塚貞雄觀察，隨著腺瘤體積的增大，間質(zhì)變少，腺管互相接近，上皮細胞核逐漸增大，部分出現(xiàn)假復層上皮細胞，癌的先行性病灶改變逐漸明顯。在大的腺瘤中，常常出現(xiàn)上皮細胞排列紊亂，部分細胞核更大，上皮細胞的假復層排列更為明顯，提示了腺瘤在組織學上有惡變的移行跡象;D.Kozuka觀察了79例膽囊浸潤癌中15例(19%)有腺瘤組織殘余，提示部分膽囊癌變來源于早已存在的腺瘤組織。
上述提示：①腺瘤有較高的癌變率;②隨著腺瘤的增大惡變率增高;③腺瘤組織內(nèi)在組織學上有惡變移行跡象;④相當比例的膽囊浸潤癌中有腺瘤組織殘余，以上4點足以說明膽囊腺瘤是膽囊癌的癌前病變。
有人還注意到膽囊腺瘤癌變病例的年齡偏高，女性偏多。部分膽囊癌或腺瘤癌變的同時伴有膽囊結(jié)石，因此認為腺瘤癌變與膽石的存在及其對膽囊黏膜的慢性機械刺激有密切關系。不伴有膽結(jié)石的腺瘤很少惡變。
(2)來源于支持組織的膽囊良性腫瘤：此類良性腫瘤更為罕見，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和顆粒細胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的鏡下結(jié)構與發(fā)生在其他部位的同類腫瘤是完全相同的。
膽囊顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)非常罕見。世界上僅有20余例報道。既往該病被稱為顆粒細胞成肌細胞瘤。該病多見于膽囊管，占肝外膽道系統(tǒng)GCT的37%。肉眼所見顯示，膽囊管的局限性息肉樣、褐黃色、較硬的小病變，造成膽囊管的狹窄和梗阻，導致膽囊的黏液囊腫。組織學顯示神經(jīng)源性，細胞內(nèi)的嗜酸性顆粒，呈PAS強陽性反應。臨床上，膽囊造影顯示膽囊不顯影或無功能。到目前為止，尚未見到膽囊顆粒細胞瘤惡變傾向的報道。
2.膽囊的假瘤 膽囊的假瘤又常被稱為非腫瘤性病變。主要包括息肉、增生性病變和組織異位癥等。其中，膽囊息肉最為多見，由于超聲顯像技術的廣泛應用，膽囊息肉的檢出率明顯增高。
1)膽囊息肉：統(tǒng)計國內(nèi)1989年的報道，膽囊息肉占膽囊良性腫瘤的67%。膽囊息肉分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種。其中膽固醇息肉占大多數(shù)(67%)。
①膽固醇息肉：是膽固醇代謝紊亂的局部表現(xiàn)。發(fā)病在性別中無明顯差異?？砂l(fā)生在膽囊的任何部位。少數(shù)病例同時伴有膽囊結(jié)石。大部分為多發(fā)，小部分為單發(fā)。外觀呈黃色分葉狀或呈桑椹樣，柔軟易脫落。與膽囊黏膜有蒂相連，有的蒂細長，息肉可在膽囊內(nèi)擺動;有的蒂粗短，息肉呈小結(jié)節(jié)狀。息肉大小不等，一般為3～5mm，絕大多數(shù)小于10mm，偶見直徑達到10mm的息肉。組織學顯示息肉由集聚的泡沫組織細胞構成，其表面由單層柱狀上皮覆蓋。偶見膽囊被膽固醇沉積呈草莓樣改變。膽固醇息肉無腫瘤傾向，也未見惡變的報告。
②炎性息肉：呈單發(fā)或多發(fā)，約3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近的黏膜相似或者稍紅?？砂橛心懯３０橛袊乐氐哪懩衣匝装Y。組織學顯示灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎性細胞浸潤，上皮與鄰近的膽囊黏膜上皮相似。尚未見到膽囊炎性息肉惡變傾向的報道。
(2)膽囊增生性病變：包括腺肌瘤樣增生和腺瘤樣增生。
①腺肌瘤樣增生：是一種由于膽囊的增殖表現(xiàn)為膽囊壁肥厚性病變，有膽囊上皮和平滑肌增生。分為局限型、節(jié)段型和彌漫型3種。局限型的腺肌瘤樣增生，絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊的底部，又常被稱為腺肌瘤。
腺肌瘤樣增生有許多命名，但是，以本病名最為合適。Christensen認為該病不是腫瘤，沒有任何惡變傾向;然而，1987年Paraf報道了2例發(fā)生于腺肌瘤樣增生的癌癥，1例為腺癌伴有膽固醇沉積癥，另1例為鱗狀細胞癌。文獻中還有4例相似的報道。因此認為本病是一種良性病變，但是可發(fā)生癌變。
肉眼所見局限型病變呈半月形隆起的結(jié)節(jié)，直徑5～25mm大小，伴有中心部臍樣凹陷。節(jié)段型和彌漫型病變主要是受累的范圍不同。病變的斷面呈灰白色，有多數(shù)小囊樣腔隙。
組織學特點主要是膽囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病變的中心最明顯。周圍的腺體常呈囊狀擴張并充滿黏液。擴張的腺體內(nèi)可有鈣質(zhì)沉著。在大多數(shù)病例中，間質(zhì)中有輕度的慢性炎性細胞浸潤。
武藤良彌(1986)強調(diào)并將本病的診斷標準定為：“在組織標本上，每1cm內(nèi)有5個以上的RAS增殖，其結(jié)果導致膽囊壁肥厚達3mm以上的病變”。
②腺瘤樣增生：呈局灶性或彌漫性的黏膜增厚。分為絨毛型和海綿型兩種。絨毛型以高的乳頭狀的黏膜隆起為特征;海綿型以分支狀的腺體為特征，有時伴有囊性擴張。尚未見與本病有關的惡變病例報告。
③組織異位癥：此病罕見。已報道的異位組織有胃黏膜、小腸黏膜、胰腺組織、肝和甲狀腺等。全部異位組織結(jié)節(jié)均位于膽囊壁內(nèi)，發(fā)生在膽囊頸或膽囊管附近較多見。肉眼呈現(xiàn)突入膽囊腔的結(jié)節(jié)，10～25mm大小,斷面呈灰白色。根據(jù)不同的組織特點可被認定，例如，胃黏膜異位癥鏡下可見壁細胞和主細胞;小腸黏膜異位癥，可見Paneth細胞等等。
④其他良性假瘤：更罕見，包括寄生蟲感染形成的肉芽腫、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和縫線肉芽腫和纖維肉芽腫性炎癥等。