阿米巴痢疾

(一)發(fā)病原因
溶組織內(nèi)阿米巴有滋養(yǎng)體及包囊兩期。滋養(yǎng)體以往將其分為小滋養(yǎng)體與大滋養(yǎng)體，前者寄生于腸腔中，稱為腸腔共棲型滋養(yǎng)體，在某種因素影響下，可使其侵入腸壁，吞噬紅細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楹笳?，稱為組織型滋養(yǎng)體。近年來，分子分類學(xué)研究證實(shí)，兩類蟲株的基因型和表現(xiàn)型各具有明顯的特異性。1993年世界衛(wèi)生組織根據(jù)其同工酶譜、膜抗原與毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異，正式將非致病性蟲株命名為迪斯帕內(nèi)阿米巴(Entamoeba dispar)，而將致病性蟲株仍稱為溶組織內(nèi)阿米巴(Entamoeba histolytica)。因此，認(rèn)為存在腸腔的大部分滋養(yǎng)體為迪斯帕內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，為腸腔共棲生物，并不侵入腸壁。而溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體不論其大小，均具有侵襲性，隨時(shí)可吞噬紅細(xì)胞，故將這種吞噬紅細(xì)胞或不吞噬紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體均稱為滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中，均活動(dòng)活潑，5μm/s，以二分裂法增生，形態(tài)變化較大。當(dāng)其在有癥狀病人組織中，常含有攝入的紅細(xì)胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養(yǎng)基中，則大小為10～30μm，不含紅細(xì)胞。滋養(yǎng)體內(nèi)、外質(zhì)分界極為明顯，借助單一定向的偽足運(yùn)動(dòng)。內(nèi)質(zhì)內(nèi)有一個(gè)泡狀核，呈球形，直徑4～7μm，核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒(chromatin granule)。核仁小(僅0.5μm)，常居中，周圍為纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)。包囊是滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)形成，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體逐漸縮小，停止活動(dòng)，變成近似球形的包囊前期，以后變成一核包囊，并進(jìn)行二分裂增生，發(fā)育成為四個(gè)核的成熟包囊，直徑為10～16μm，壁厚125～150nm。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的形態(tài)，通過掃描電鏡或透視電鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞膜厚約10nm，外皮為一層絨毛狀的糖萼(glycocalyx)，胞質(zhì)內(nèi)含有無數(shù)糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體，無典型的線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體。滋養(yǎng)體表膜上分布有許多絲狀突起，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔，與微胞飲作用(micropinocytosis)有關(guān)，在偽足和微飲管口則無這類小孔，此為溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的特征之一。溶組織內(nèi)阿米巴的體外培養(yǎng)已從單種培養(yǎng)(xenic cultivation)進(jìn)入單棲培養(yǎng)(monoxenic cultivation)，現(xiàn)已發(fā)展到純性培養(yǎng)(axenic cultivation)及近在軟瓊脂培養(yǎng)基中的克隆化培養(yǎng)。無生物培養(yǎng)的成功，提供了對(duì)阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的制備問題。
(二)發(fā)病機(jī)制
包囊被吞食后，包囊內(nèi)的核分裂繼續(xù)進(jìn)行，在進(jìn)入小腸下段，滋養(yǎng)體脫囊逸出，隨糞便下降，寄生于盲腸、結(jié)腸、直腸等部位的腸腔。以腸腔內(nèi)細(xì)菌及淺表上皮細(xì)胞為食。在多種因素的作用下，滋養(yǎng)體侵襲腸黏膜，造成潰瘍，到一定范圍和程度時(shí)，釀成痢疾。一般認(rèn)為溶組織內(nèi)阿米巴的致病性因素中，有三種致病因子已在分子水平廣泛研究和闡明：①分子量為260×103半乳糖乙酰氨基半乳糖(Gal/GalNAC)凝集素(由分子量為170×103和35×103的亞單位通過二硫鍵連接組成的異二聚體)介導(dǎo)吸附于宿主細(xì)胞(結(jié)腸上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞)表面，吸附后還具有溶細(xì)胞作用;②阿米巴穿孔素(amoeba perforin)是滋養(yǎng)體胞質(zhì)顆粒中的小分子蛋白家族，當(dāng)滋養(yǎng)體與靶細(xì)胞接觸時(shí)或侵入組織時(shí)就會(huì)注入穿孔素，造成宿主細(xì)胞形成離子通道的孔狀破壞;③半胱氨酸蛋白酶是蟲體最豐富的蛋白酶，其分子量為30×103，可使靶細(xì)胞溶解，并有降解補(bǔ)體C3為C3a，而阻止補(bǔ)體介導(dǎo)的抗炎反應(yīng)。阿米巴滋養(yǎng)體不僅能吞食紅細(xì)胞，并且有迅速觸殺白細(xì)胞的能力，這種觸殺力的強(qiáng)弱，可以作為判斷蟲株毒力的指標(biāo)。宿主的健康狀況及滋養(yǎng)體的毒力程度可能與造成病變有關(guān)，滋養(yǎng)體的毒力并非固定不變的，可以通過動(dòng)物傳代而增強(qiáng)，也可在多次人工培養(yǎng)后而減弱。某些革蘭陰性菌可以增強(qiáng)滋養(yǎng)體的毒力，如產(chǎn)氣莢膜桿菌等可以明顯增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染率和病變程度。
阿米巴痢疾的病變部位多發(fā)生于盲腸或闌尾，也易累及升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，偶及回腸下段。病變以局限性黏膜下小膿腫開始，其孤立散在分布。組織破壞逐步向縱深發(fā)展，自黏膜下層直至肌層，形成口小底大的典型燒瓶樣潰瘍。早期病變僅可見黏膜小潰瘍，表面周圍略上翻，但邊緣不整齊，潰瘍表面可見深黃色或灰黑色壞死組織，在其深部可找到滋養(yǎng)體。潰瘍與潰瘍之間的黏膜一般正常，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，則無炎癥反應(yīng)。但由于黏膜下組織較為疏松，故滋養(yǎng)體可順長(zhǎng)軸向兩側(cè)擴(kuò)展，使大量組織溶解而形成多竇道相通的蜂窩狀區(qū)域。潰瘍底部的血管有血栓形成，但有時(shí)病變可破壞小動(dòng)脈釀成嚴(yán)重甚至危及生命的出血。潰瘍亦可穿破肌層直至腸壁，使后者變得極薄，腸內(nèi)容可以滲漏至腹腔，或穿破腸壁，造成局限性腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎。滋養(yǎng)體也可進(jìn)入門靜脈血流，在肝內(nèi)形成膿腫，且可以栓子形式流入肺、腦、脾等組織與器官，形成膿腫。在慢性病變中，息肉樣殘片可伸向腸腔。潰瘍愈合后仍可見到瘢痕痕跡。由于滋養(yǎng)體反復(fù)侵入黏膜，加以細(xì)菌繼發(fā)感染，致使腸黏膜組織對(duì)阿米巴刺激的增生反應(yīng)，伴慢性炎癥和纖維化，可出現(xiàn)大塊狀肉芽腫，成為阿米巴瘤(amoeboma)，多見于盲腸、橫結(jié)腸、肛門直腸交接處，質(zhì)硬，難以與大腸癌相鑒別。病變?cè)陲@微鏡下所見，組織壞死伴少量的炎癥細(xì)胞，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，由于滋養(yǎng)體可溶解中性粒細(xì)胞，一般中性粒細(xì)胞極少見，但有細(xì)菌繼發(fā)感染時(shí)，仍可見到較多中性粒細(xì)胞。阿米巴滋養(yǎng)體滿布于整個(gè)病損中，尤其多見于病損擴(kuò)展的邊緣，甚至在鄰近的正常組織中也有存在。