人格障礙

(一)發(fā)病原因
人格是指由遺傳決定，即個人先天素質(zhì)及后天發(fā)育、習得，有機結(jié)合形成的總體精神活動(思維、情感和行為)模式。人格特征可在社會活動、處理人際關系中表現(xiàn)出來，也可在社會生活實踐中塑造和發(fā)展。如脾氣的溫和或急躁、對事物反應敏捷或遲緩、對人誠實或虛假、熱情或冷漠、信任或多疑、順從或好斗、嚴厲或?qū)捜?、自尊或自卑、勤奮或懶惰、認真有責任感或馬虎放任、保守或激進、務實或空談、松弛或緊張、孤獨或合群等。
從生理-心理-社會醫(yī)學模式角度看，人格障礙往往由以下因素綜合形成，其中幼年期家庭心理因素起主要作用。
1.生物學因素 意大利犯罪心理學家Rombroso曾對眾多罪犯的家庭進行大樣本的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)許多罪犯的親族患有反社會人格障礙，犯罪的比率遠遠高于其他人群。亦有學者發(fā)現(xiàn)人格障礙的親族中，患人格障礙的比率顯著高于正常人群。因此，人格障礙的遺傳因素不能忽略。也有報告人格障礙者腦電圖異常者比率高于正常人群，從而提示生物學因素對人格障礙有一定的影響。
2.心理發(fā)育影響 幼兒心理發(fā)展過程受到精神創(chuàng)傷，對人格的發(fā)育有著重大的影響，是未來形成人格障礙的主要因素。常見如下：
(1)嬰幼兒母愛或父愛的被剝奪。被遺棄或受繼父、母的歧視;父母、親人過分溺愛，使其自我中心的思想惡性膨脹，異常地發(fā)展至蔑視學校的校規(guī)與社會紀律。這為發(fā)展成反社會性人格障礙提供了溫床。
(2)一個孩子若有迅速消除恐懼反應的自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，就要具備迅速、強大和良好的習得性抑制能力;反之，若自主神經(jīng)系統(tǒng)反應遲緩，則習得性抑制能力就緩慢和軟弱。人格障礙和犯罪者的自主神經(jīng)功能是異常的。有人提出自主神經(jīng)反應性低下，皮膚電恢復的緩慢，可作為罪犯和人格障礙的一種易病素質(zhì)特征。
(3)幼兒與青少年期受虐待導致產(chǎn)生仇恨與敵視社會或人類的心理。
(4)父母或其他撫養(yǎng)者、幼兒園或小學老師教育方法失當或期望過高，過分強迫、訓斥易造成精神壓力或逆反心理，形成不良人格。
(5)父母本人品行或行為不良，對兒童的人格發(fā)育影響極大。
3.不良社會環(huán)境影響 社會上的不良風氣、不合理現(xiàn)象、拜金主義等都會影響青少年的道德價值觀，產(chǎn)生對抗、憤怒、壓抑、自暴自棄等不良心理而發(fā)展至人格障礙。
目前一般認為人格障礙與精神疾病間的關系為：人格特征可成為精神疾病的易感因素或誘因;某些人格特征是精神疾病的潛隱或殘留表現(xiàn);人格障礙和臨床綜合征可有共同的素質(zhì)與環(huán)境背景，兩者可共存，但不一定有病因聯(lián)系。
歐洲，特別是德國和聯(lián)合王國精神病學家，認為人格障礙與神經(jīng)癥間有著密切的聯(lián)系，他們強調(diào)“診斷為神經(jīng)癥的人，我們完全可以找到病態(tài)人格的特征，而在病態(tài)人格的人，也可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥的特征。”“神經(jīng)癥的癥狀和病態(tài)人格的行為都可認為一種反應，一方面取決于素質(zhì)的傾向，另一方面取決于環(huán)境中壓力”“從理論上無法把所謂病態(tài)人格與所謂神經(jīng)癥人格區(qū)分開來”。Tolle(1996)指出“人格障礙可表現(xiàn)出大量的神經(jīng)癥性反應，許多神經(jīng)癥病人也具有人格障礙。在人格障礙與神經(jīng)癥之間沒有一個截然分明的界線”。所謂“神經(jīng)癥人格”是來自心理分析理論，霍妮認為神經(jīng)癥患者是指那些行為、情感、心態(tài)、思維方式都不正常的人，他們在劇烈的競爭中充滿焦慮，以及為對抗焦慮而建立起來的防御機制，這就是神經(jīng)癥人格。Jasper認為神經(jīng)癥癥狀是不正常人格的人，對應激所發(fā)生的反應，即在尋常情況僅表現(xiàn)為行為(人格)不正常，而在遭遇應激時發(fā)生神經(jīng)癥反應，表現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀。“性格神經(jīng)癥”是指那些與神經(jīng)癥病因相似的人格，其患者可以沒有神經(jīng)癥癥狀。Freud推測決定人格發(fā)展過程的因素，就是神經(jīng)癥發(fā)生的原因。Kolb(1973)指出每一種神經(jīng)癥都有其獨特的性格結(jié)構(gòu)，這種性格結(jié)構(gòu)通常稱之為性格神經(jīng)癥。ICD-9將人格障礙與性格神經(jīng)癥并列。ICD-10未如此。
目前認為，人格障礙與神經(jīng)癥間關系雖然密切，即人格障礙有助于神經(jīng)癥的發(fā)生，神經(jīng)癥也有助于人格障礙的形成，而且二者共患的機會較高，但在本質(zhì)上二者屬于不同的疾病范疇。
(二)發(fā)病機制
人格障礙顯然是異源性的集合體，各類型具有共同的病原因素，現(xiàn)僅對總的發(fā)病機制敘述如下：
1.遺傳因素 人格或個性心理特性的某些方面是受遺傳影響的。Shields(1962)的單卵雙生兒研究指出，出生后即分開養(yǎng)育的雙生兒人格測驗記分與在一起生長的相似?？蔀樽糇C。另外精神分裂癥譜系研究結(jié)果表明，此癥寄養(yǎng)子直系親屬中分裂型人格障礙患病率明顯高于對照組寄養(yǎng)子直系親屬(10.5%對1.5%)，偏執(zhí)型人格障礙患病率也明顯高于對照組(3.8%對0.7%)。
2.體型 Kretschmer(1936)創(chuàng)立體型與氣質(zhì)相關學說，但他的結(jié)論來自對人格的主觀判斷，沒有實際意義。Sheldon等(1940)應用較準確的測量方法和現(xiàn)代統(tǒng)計技術(shù)，他們的研究雖有改進，但并未得出體型與人格間的相關性。
3.精神生物學因素 人格的生物學研究建立在客觀診斷標準和定式檢查基礎上的研究，業(yè)已使得人格障礙的評定可信性明顯增加。
按照認知、情感、沖動控制和焦慮調(diào)節(jié)等四維度，人格障礙可分為4類(Siever等，1991)，分別與精神疾病相連，從而形成譜系概念：
①認知/知覺障礙與精神分裂癥和古怪類型人格障礙(分裂型)相連;
②沖動控制不良和表演類型(邊緣型、反社會型)人格障礙有關;
③情感不穩(wěn)定與重性情感性障礙和另一些表演類型(邊緣型、表演型)人格障礙呈譜性相關;
④焦慮/抑郁(指焦慮時伴發(fā)行為抑制)則與焦慮性障礙和焦慮類型(回避型)人格障礙聯(lián)結(jié)。
4.認知/知覺結(jié)構(gòu)障礙 該障礙在精神疾病表現(xiàn)為思維障礙、精神癥狀和社會隔絕。認知控制的輕微障礙往往以古怪、特殊言語，社會脫離等形式出現(xiàn)。認知/知覺結(jié)構(gòu)是反映一個人對進入的刺激領悟和注意，并根據(jù)自己過去經(jīng)驗予以信息加工，適當選擇反應的能力。分裂型人格障礙和精神分裂癥即屬于此維譜帶的兩極。注意/信息過程的測驗顯示二者有類似的障礙(Kendler等，1981)。眼球運動功能障礙不僅見于慢性精神分裂癥患者及其親屬(Holzman等，1984)，亦出現(xiàn)于分裂型人格障礙患者(Siever等，1984)，且多與分裂型人格的缺陷癥狀相關。分裂型人格，精神分裂癥患者和其親屬均可發(fā)現(xiàn)視或聽注意的損害，如倒行掩蓋試驗、持續(xù)操作試驗、感覺閘門試驗等，結(jié)果均與缺陷癥狀一致。在精神分裂癥和分裂型人格的血和腦脊液中，多巴胺的代謝產(chǎn)物HVA均增加。
5.沖動性/攻擊損害 沖動控制不良以延緩或抑制動作的能力減低為特征，反映在精神疾?。喝玳g歇性爆發(fā)障礙、病理性賭博或偷竊狂;如為持久和嚴重的易于沖動素質(zhì)，則表現(xiàn)為破壞性行為和反社會行為，如邊緣型和反社會型人格障礙。Claridge(1985)發(fā)現(xiàn)社會病態(tài)患者皮質(zhì)抑制功能和警覺能力減低，腦電圖有較多慢波，鎮(zhèn)靜閾降低。心理生理研究發(fā)現(xiàn)，沖動型和社會病態(tài)患者對運動反應的抑制能力減低，交感神經(jīng)反應減弱，皮膚電反應快速的習慣化形成(Hare，1978)。動物實驗研究表明，5-羥色胺能系統(tǒng)介導行為抑制，5-羥色胺能系統(tǒng)損毀，導致制止懲戒行為能力減低。類似的發(fā)現(xiàn)還見于自殺未遂者(Asberg等，1987)、暴力和攻擊行為(Brown等，1982)人格障礙患者。邊緣型人格障礙患者對5-羥色胺能釋放劑芬氟拉明(fenfluramine)的催乳素反應減低，提示這類人的5-羥色胺能功能減低(Coccaro等，1990)。加強5-羥色胺能功能的藥物，可改善或減輕犯罪的攻擊動作和自殺行為(Meyendorff等，1986;Sheard等，1976)。人格障礙患者去甲腎上腺素(NE)能功能亢進，除其代謝物水平升高外，對NE能激動劑：可樂定(氯壓定)的生長激素反應也增大(Coccaro，1991)。已知NE系統(tǒng)介導對環(huán)境的警覺和定向作用，加強NE能活動，可以增加外向攻擊性。當NE能活動增強與5-HT能活動減低伴發(fā)時，攻擊易發(fā)生(Hodge等，1975)。
6.情感不穩(wěn)定 這類情況以心緒調(diào)節(jié)和強度的改變?yōu)樘卣?。情感性障礙表現(xiàn)為持久和內(nèi)源性心緒障礙。非常短暫與環(huán)境有關的情感波動則見于邊緣型人格障礙。
情感不穩(wěn)定是邊緣型人格障礙的主要特征，許多這類患者后來發(fā)展成抑郁狀態(tài)(Silverman等，1991;Zanarini等，1988;Links等，1988)。在邊緣型人格障礙患者的親屬中，情感不穩(wěn)定型人格的發(fā)生率較高(Silverman等，1991)。生物學研究資料提示，情感性障礙與情緒不穩(wěn)定型或邊緣型人格有關，二者均示REM潛時縮短和潛時多變;對毒蕈堿激動劑檳榔堿(arecoline)的反應為進一步REM潛時縮短(Nurnberger等，1989;Bell等，1983);DST試驗示脫抑制;NE能系統(tǒng)反應過強(Suhulz等，1988)。
7.焦慮/抑制 在預期不愉快的后果時，出現(xiàn)恐懼和自主神經(jīng)警戒閾值減低，往往伴有行為抑制。焦慮障礙，強迫儀式或恐懼和回避組人格障礙具有上述特征。回避組人格障礙與精神疾病聯(lián)系在一起的研究較少。一些研究結(jié)果表明，焦慮/抑制人群顯示皮質(zhì)和交感神經(jīng)警覺水平較高，鎮(zhèn)靜閾值低和對新刺激的習慣化減低(Claridge，1985;Gray，1982;Kagon，1988)。
總之，精神生物學研究是沿著一些人格障礙與一些精神疾病相關的方法發(fā)展的。關于人格障礙與精神疾病間的關系目前尚在探討，存在如下意見：
①一定人格特征增加一些精神疾病的易感性并誘發(fā)之;
②一些人格特征是一些精神疾病的潛隱表現(xiàn)或為其殘留;
③人格特征和臨床綜合征來自尚未明了的，但卻是共同享有的素質(zhì)背景和環(huán)境影響;
④人格障礙和臨床綜合征的同時出現(xiàn)純屬于偶合，二者間并無病因連接。
8.心理社會因素 眾所周知，家庭養(yǎng)育可影響正常人格的發(fā)展，但這些影響在不正常人格的構(gòu)型上究竟起多大作用?以及不正常人格構(gòu)型的本質(zhì)是什么?目前仍了解不多。兒童時期的不合理教養(yǎng)可導致人格的病態(tài)發(fā)展。兒童大腦有較大的可塑性，一些性格傾向經(jīng)過正常的教育可以糾正，如聽之任之，發(fā)展下去可出現(xiàn)不正常人格。家庭環(huán)境亦至關重要，凡父母不睦，經(jīng)常爭吵，甚至分居或離異，會對孩子人格發(fā)展帶來不良影響。父母對孩子的教育方式也是影響人格正常發(fā)展的因素，粗暴兇狠，放縱溺愛和過分苛求都不利于人格的形成和發(fā)展。