肛裂

急性肛裂發(fā)病時期較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”。前哨痔是因淋巴瘀積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。
(一)發(fā)病原因
肛裂的確切病因尚不明了，下列因素與肛裂的發(fā)生有關：
1.解剖因素 肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差;肛提肌大部分附著于肛管兩側(cè)，因此肛管前部和后部不如兩側(cè)堅強，容易損傷;肛管和直腸形成肛管直腸角，使肛管后部承受糞便壓力大等都是造成肛裂的因素。
2.外傷 慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。有人報道，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，是由于病人懼怕排便所致。此外，產(chǎn)傷也可致肛裂，約占3%～9%。腹瀉時頻繁排便，肛管敏感緊縮也易損傷，反復損傷形成慢性感染性潰瘍。
3.感染 齒狀線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫，破潰而成為慢性潰瘍;肛管損傷后亦難愈合的原因至今不明，有人認為主要是損傷合并感染所致，感染時炎性細胞可以釋放溶膠原酶，阻止上皮組織再生與延伸。
4.缺血 近期有人提出肛管后正中線缺血是肛裂好發(fā)于該處的原因，因為肛管遠端是由直腸下動脈供應，該血管穿越坐骨直腸窩，分出小支經(jīng)肛管括約肌至黏膜，但多數(shù)后聯(lián)合處缺乏直腸下動脈分支(占85%)。從毛細血管形態(tài)學研究也提示后正中線處內(nèi)括約肌內(nèi)部的毛細血管較稀疏。有人應用激光多普勒血流儀測得肛管后聯(lián)合處的血流較其他象限處為少。以上都說明缺血確是慢性肛裂發(fā)病的主要因素。
5.肛管狹窄 先天畸形、外傷或手術所致的肛管狹窄，在干結糞便通過時更易受損而發(fā)生肛裂。
6.內(nèi)括約肌緊張 肛裂患者有不正常的內(nèi)括約肌過度收縮現(xiàn)象。反射性內(nèi)括約肌痙攣目前認為是肛裂不易愈合的重要原因。肛裂患者肛管內(nèi)壓力明顯高于正常人，達127.5±42.2kPa(956±316mmHg)，而正常人僅為86.3±33.3kPa(647±250mmHg)。這種高壓在經(jīng)擴肛治療后可恢復到接近正常。
(二)發(fā)病機制
1.好發(fā)部位 肛裂常是一個裂口，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后中線上。國外報道355例肛裂中，89%位于后正中處，7%位于前正中處，位于兩側(cè)及前后處者各占2%。前正中處以女性多見。
2.病理 急性肛裂發(fā)病時間較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”(圖1)。前哨痔是因淋巴淤積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。
3.分類 本病的分類國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，臨床常用的有2期分類法和3期分類法。
(1)2期分類法：①早期肛裂 (急性期)：裂口新鮮，未形成慢性潰瘍，疼痛較輕;②陳舊性肛裂(慢性期)：裂口已形成慢性潰瘍，同時有肛乳頭肥大、皮垂等，疼痛嚴重。
(2)3期分類：①Ⅰ期肛裂：病程短，潰瘍底部清潔，質(zhì)軟，無并發(fā)癥(圖2);②Ⅱ期肛裂：潰瘍底部呈灰白色，邊緣增厚不整齊，質(zhì)硬或潛行性，肛管彈性減弱，有并發(fā)癥(圖3);③Ⅲ期肛裂：潰瘍?nèi)?期肛裂。肛管纖維化、狹窄，有并發(fā)癥直接影響潰瘍嚴重程度(圖4)。