神經(jīng)梅毒

(一)發(fā)病原因
先天性梅毒系母體內(nèi)的梅毒病原經(jīng)胎盤傳給胎兒所致，后天梅毒患者主要通過(guò)性行為感染給對(duì)方。
(二)發(fā)病機(jī)制
梅毒螺旋體進(jìn)入血液后，歷時(shí)1～3個(gè)月即可進(jìn)入腦脊液并侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
1.無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒(asymptomatic neurosyphilis) 腦部病理改變不詳，由于本病患者不易獲得尸解，但推測(cè)多數(shù)主要累及腦膜，另有少數(shù)可同時(shí)累及腦主質(zhì)和血管。
2.腦膜神經(jīng)梅毒(meningeal neurosyphilis) 病理改變：本病雖屬腦膜炎癥，但常同時(shí)存在輕度皮質(zhì)的損害。肉眼可見(jiàn)軟腦膜彌散性炎性反應(yīng)，增厚或變混濁。在增厚的腦膜內(nèi)或嚴(yán)重感染的腦膜上有時(shí)可見(jiàn)粟粒性樹(shù)膠樣腫(gum-ma)，酷似粟粒性結(jié)核，但兩者可借鏡檢相區(qū)別。
鏡檢腦膜的纖維組織，主要系淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，也可查見(jiàn)少量漿細(xì)胞，另在腦膜血管周圍可有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。限局在腦凸面的炎癥改變，可在Virchow-Robin間隙周圍有淋巴及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
限局在腦底部的腦膜炎癥常使腦神經(jīng)受損，可見(jiàn)動(dòng)眼、滑車及面神經(jīng)等呈現(xiàn)間質(zhì)性炎性損害。腦底的滲出物堆積可堵塞腦脊液的循環(huán)，甚至堵塞第四腦室的正中孔或旁孔而導(dǎo)致腦積水的病理改變。腦室壁的室管膜層呈沙粒狀或顆粒狀，這是由于室管膜下星形細(xì)胞增生所致。在增厚的腦膜內(nèi)如查見(jiàn)樹(shù)膠樣腫，鏡下可見(jiàn)其中含有成纖維細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，漿細(xì)胞，其中心可有壞死組織，還可查見(jiàn)由網(wǎng)狀組織而來(lái)的網(wǎng)蛋白(reticulin)，借此可和結(jié)核結(jié)節(jié)相鑒別，因在結(jié)核結(jié)節(jié)的干酪樣壞死組織中不含網(wǎng)蛋白。如果樹(shù)膠樣腫的直徑大至數(shù)厘米時(shí)，可壓迫鄰近的神經(jīng)組織。并根據(jù)其部位及大小，引起臨床上出現(xiàn)不同的局灶性癥候。在破壞的軟腦膜處，有時(shí)可見(jiàn)腦皮質(zhì)中纖維性星形細(xì)胞增生而伸入蛛網(wǎng)膜下隙。腦膜和腦的血管中，常見(jiàn)血管內(nèi)膜炎及血管外層炎，有時(shí)導(dǎo)致腦軟化。
梅毒性腦膜損害，如只局限在脊髓則稱梅毒性脊蛛網(wǎng)膜炎，累及硬脊膜則稱脊硬膜炎。
3.血管神經(jīng)梅毒(vascular neurosyphilis) 病理改變：血管神經(jīng)梅毒主要累及腦部及脊髓的中、小動(dòng)脈，出現(xiàn)梅毒性動(dòng)脈內(nèi)膜炎及相應(yīng)區(qū)域腦及脊髓組織軟化。
常見(jiàn)受損的動(dòng)脈有大腦前動(dòng)脈的分支回返動(dòng)脈，該支主要供血尾狀核頭的前下部，鄰近的殼核及內(nèi)囊前肢。大腦中動(dòng)脈及其分支也可受累，后者供血?dú)ず?、尾狀核，?nèi)囊前肢的下余部分，內(nèi)囊后支的背側(cè)部及蒼白球等處。椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及脊髓前動(dòng)脈均可累及。
病變可局限于一個(gè)動(dòng)脈或某個(gè)動(dòng)脈的一段。受損動(dòng)脈的外膜增厚，有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，中層變薄，其內(nèi)肌層及彈力纖維破壞，但有時(shí)彈力纖維仍可保持完好。內(nèi)膜下纖維增生變厚使血管腔變窄，受累的動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成，并呈機(jī)化及再通。有的動(dòng)脈形成閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。較小的動(dòng)脈可僅有內(nèi)膜增生，僅使管腔狹窄而無(wú)炎性反應(yīng)稱Nissl-Alzheimer動(dòng)脈炎。沿大血管壁的滋養(yǎng)血管周圍可有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。由于梅毒性動(dòng)脈炎發(fā)生的血管不同，故引起受損的神經(jīng)組織位置不同，軟化灶大小不一，并有時(shí)在腦內(nèi)呈多數(shù)小梗死。
上述血管病變也可見(jiàn)于其他類型的神經(jīng)梅毒，如腦膜血管梅毒和麻痹性癡呆等。如果梅毒性動(dòng)脈炎侵犯脊髓前動(dòng)脈或脊髓后動(dòng)脈，可引起一個(gè)或幾個(gè)脊髓節(jié)段有不同程度的軟化，并和脊髓的側(cè)支循環(huán)良好與否有關(guān)。軟化區(qū)域均呈典型的梗死性病理改變。在極少數(shù)的病例中發(fā)生動(dòng)脈瘤。
4.脊髓癆 本病病理變化為選擇性的神經(jīng)纖維束退行性變，且以腰、骶段及下胸段脊髓后根及后索為主。大體可見(jiàn)脊軟膜尤其背側(cè)者變厚，混濁，脊髓下段的神經(jīng)后根變薄且扁平。背側(cè)脊髓受累顯著，后索變窄小且皺縮，捫之較正常者為硬。視神經(jīng)若受累，可見(jiàn)其顱內(nèi)段及視交叉變薄，并與其周圍的軟腦膜粘連。
顯微鏡檢查在疾病初期，脊軟膜首先有炎性改變并且增厚，主要為淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并多局限在后根的軟膜及后根袖內(nèi)。在后根內(nèi)有間質(zhì)性神經(jīng)炎性改變，根內(nèi)的神經(jīng)纖維變性，纖維間可有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，脊髓后索脫髓鞘，以薄束尤為顯著，可見(jiàn)髓鞘崩解，神經(jīng)纖維萎縮;晚期神經(jīng)纖維消失，而有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，其中也含部分結(jié)締組織增殖，但無(wú)壞死及炎性反應(yīng)。這些改變特別易于累及下胸段及腰骶段，有時(shí)也可侵及交感神經(jīng)傳入纖維及前角細(xì)胞發(fā)生變性。脊髓內(nèi)其他傳導(dǎo)束均不受累。
腦神經(jīng)癱瘓者，其腦神經(jīng)改變和脊髓后根者相同。一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ腦神經(jīng)較易累及。有視神經(jīng)炎者，在視神經(jīng)和視交叉的神經(jīng)纖維髓鞘脫失，炎性浸潤(rùn)主要在其外周部位，蛛網(wǎng)膜和視神經(jīng)緊密粘連呈視神經(jīng)視交叉蛛網(wǎng)膜炎的改變。
極少數(shù)病例以累及頸段脊髓及其后根為主，稱頸脊髓癆(tabes dorsalis)。本病選擇性累及脊髓后根及后索變性的發(fā)病機(jī)制也未闡明，一般認(rèn)為是一種中毒變性病變，同時(shí)伴以反應(yīng)性炎性改變。至于本病和免疫學(xué)的關(guān)系，尚在研究中。
5.麻痹性癡呆 病理改變以大腦皮質(zhì)為主。大體觀察可見(jiàn)腦膜變混濁、增厚，可與其下的腦皮質(zhì)及其外的顱骨相粘連。腦體積縮小、腦回變窄，腦溝加寬，腦溝中有較多的液體，這在前額葉最為顯著。其次易受損者為顳葉。大腦切面可能兩側(cè)腦室擴(kuò)大，腦室系統(tǒng)室管膜壁上常呈顆粒狀反應(yīng)，系由顆粒性室管膜炎所致。
顯微鏡檢查：尤其在額葉前部及顳葉，沿Virchow-Robin間隙的血管周圍及腦膜血管周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。炎性變化程度多依疾病的時(shí)期和感染程度而異。在皮質(zhì)中的血管，其外膜有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)膜有成纖維細(xì)胞增生，其內(nèi)有時(shí)可找到梅毒螺旋體。腦皮質(zhì)中的神經(jīng)細(xì)胞彌散性變性及脫失，并有反應(yīng)性星形細(xì)胞，尤其是小膠質(zhì)細(xì)胞增生。在星形膠質(zhì)細(xì)胞增生處可形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)。在腦質(zhì)內(nèi)小血管周圍常見(jiàn)鐵質(zhì)沉著。
在經(jīng)過(guò)治療的病例，對(duì)鏡下所見(jiàn)有些影響，其炎性反應(yīng)減少，甚至找不到炎性改變，腦膜也無(wú)增生，只能見(jiàn)到腦皮質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞脫失和反應(yīng)性膠質(zhì)增生。
6.先天性神經(jīng)梅毒 多死產(chǎn)，妊娠早期感染者可導(dǎo)致腦積水及腦發(fā)育畸形而難以生存。出生后早期可有腦膜血管感染。青少年慢性發(fā)展者可呈麻痹性癡呆及脊髓癆型病變，其病理改變和成人者基本一致。