溶血性貧血

(一)發(fā)病原因
對溶血性疾病可按不同方式分類：按病因分為紅細胞內(nèi)在缺陷與紅細胞外因素;或分為先天性和后天獲得性;也可按紅細胞破壞場所分血管內(nèi)溶血與血管外溶血等。
除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)以外，所有紅細胞內(nèi)在缺陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅細胞外溶血因素所致都是后天獲得性的。有些情況是在紅細胞內(nèi)在缺陷的基礎(chǔ)上又有外界因素誘發(fā)溶血。
(二)發(fā)病機制
溶血的分子病理學機制是紅細胞膜的改變。紅細胞膜的病變導致紅細胞破壞的機制可涉及多個方面：
1.膜的完整性遭到破壞 例如紅細胞表面的抗原與相應的抗體發(fā)生反應，若能激活補體則補體的終末復合物可穿通紅細胞膜。又如梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的磷脂酶C能分解紅細胞膜的磷脂。此外，有微血管病變時，紅細胞在循環(huán)過程中遭受機械損傷，也可直接損傷膜的完整性而發(fā)生溶血。
2.膜改變而被吞噬細胞辨認和清除 吞噬細胞有識別異常細胞能力。吞噬細胞有IgG/Fc段受體及C3b受體，若膜表面附有IgG或C3b則可被吞噬細胞辨認，整個細胞或一部分膜被吞掉。此外，如G-6-PD缺乏時有Heinz小體附著在膜上、珠蛋白生成障礙性貧血有氧化的珠蛋白結(jié)合在膜上，膜結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)異常均可被吞噬細胞認出而清除。
3.紅細胞膜的穩(wěn)定性和細胞變形性減低 紅細胞在微循環(huán)及通過脾竇小孔(直徑比紅細胞還小)時，需有較大的變形能力。紅細胞在一定外力作用下改變形狀的能力稱為可變形性。若可變形性減低，則紅細胞在穿過微血管和細小孔隙時易被擠傷和扣留。另外，紅細胞在長時間長距離的不斷運行過程中需要一個有韌性的膜，能耐受一定的機械損傷，保持膜的完整和穩(wěn)定，否則紅細胞在運行過程中就會破裂。紅細胞變形性取決于膜的性能，如膜的微黏度和彈性、紅細胞內(nèi)容物如血紅蛋白的性質(zhì)和濃度、膜面積和細胞體積之比等。正常紅細胞呈雙凹盤形，其表面積比包裹細胞內(nèi)容物的最小面積大60%～70%，因而有利于細胞變形。任何原因引起的球形或口形細胞，其表面積與細胞體積的比值減低，都會使變形性減低。鐮狀紅細胞的血紅蛋白不正常，且有水分不足，加上膜的繼發(fā)性改變，變形性差。膜脂質(zhì)的某些變化使膜的微黏度增加，流動性減低也可能影響膜的可變形性。另外，膜的彈性可使紅細胞改變形狀后又恢復原形，彈性減低也會影響膜的變形能力。變形能力差的紅細胞可引起一些血液流變學的變化，同時變形性差的紅細胞在循環(huán)中也容易遭受過多的機械損傷，若膜的穩(wěn)定性差，則易破壞。變形性差的紅細胞也容易在微循環(huán)特別是脾臟中滯留，進一步發(fā)生變化，并被吞噬細胞清除。膜的穩(wěn)定性主要取決于紅細胞膜的骨架蛋白特別是膜收縮蛋白的結(jié)構(gòu)和功能，例如遺傳性橢圓形紅細胞增多癥患者的紅細胞膜中的收縮蛋白二聚體不能形成正常的四聚體，則耐受機械創(chuàng)傷的能力差。α地中海貧血的紅細胞膜變形性差，但穩(wěn)定性并不差;而β地中海貧血的紅細胞膜變形性及穩(wěn)定性都差。遭受不同原因的氧化損傷后，紅細胞膜的不飽和脂肪酸易遭氧化，膜蛋白及血紅蛋白也易受氧化損傷，影響紅細胞膜蛋白特別是骨架蛋白，而且氧化的血紅蛋白或珠蛋白又可與膜蛋白交聯(lián)，影響紅細胞變形性,同時也易被吞噬細胞清除。過去認為G-6-PD缺乏者發(fā)生氧化溶血時，紅細胞破壞主要在血管內(nèi)，近知有很大部分是被吞噬細胞破壞。
總之，不論什么原因引起的紅細胞膜變化，嚴重者則紅細胞在血循環(huán)中即行破壞;膜變化較輕者或可繼續(xù)運行，或被吞噬細胞清除;介乎二者之間的則依紅細胞膜病變的發(fā)展和在循環(huán)過程中遇到的各種外界不利因素的影響，最終在血管中破壞，或被吞噬細胞清除。