風濕熱

(一)發(fā)病原因
1.鏈球菌感染和免疫反應學說 風濕熱的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。
2.病毒感染學說 近年來有關學者對病毒感染學說較為關注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關。
3.遺傳因素 最近發(fā)現(xiàn)風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883 B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。
4.免疫功能 免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風濕熱的發(fā)生。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)鏈球菌感染和免疫反應學說：雖然風濕熱的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。業(yè)已證實，人體組織和鏈球菌的某些結構有交叉抗原性，因此機體可錯將鏈球菌誤認為是“自體”，而不產(chǎn)生正常免疫反應將其清除;一旦機體免疫功能發(fā)生改變，鏈球菌作為抗原進入人體可產(chǎn)生相應抗體。目前已能檢出多種自身抗體，如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經(jīng)元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關抗原發(fā)生反應，同時也可作用于自身心肌、心瓣膜、神經(jīng)組織及結締組織的有關抗原，造成自身免疫反應，導致相應組織損傷，引起風濕熱的發(fā)生。在風濕熱的發(fā)生發(fā)展過程中，細胞免疫機制也起重要作用。通過免疫組織化學技術，證實風濕熱病灶以T淋巴細胞浸潤為主。風濕熱患者血循環(huán)中有淋巴細胞反應增強以及一系列細胞免疫反應標記物激活，如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高，白細胞移動抑制作用增強，自然殺傷細胞(NK)和單核細胞毒性增高，T淋巴細胞對鏈球菌抗原反應加強，吞噬細胞產(chǎn)生自由基，外周血和心臟組織細胞中促凝血活性增高等，均表明細胞免疫在風濕熱發(fā)病過程中起重要作用。
(2)病毒感染學說：近年來有關學者對病毒感染學說較為關注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關，其根據(jù)是：
①在部分風心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;
②風心病患者左房及心瓣膜上曾發(fā)現(xiàn)嗜心病毒;
③當爪哇猴感染柯薩奇B4病毒后，可產(chǎn)生類似風心病的病理改變。但此學說尚未被普遍接受，且難以解釋青霉素確實對預防風濕熱復發(fā)有顯著療效。不少學者認為，病毒感染可能為鏈球菌感染創(chuàng)造條件，在風濕熱發(fā)生過程中起誘因作用。
(3)遺傳因素：最近發(fā)現(xiàn)風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883 B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。針對B細胞同種抗原也已產(chǎn)生出單克隆抗體D8/17，急性風濕熱患者80%～100%呈陽性，而對照組僅15%陽性，因此有可能采用單克隆抗體來篩選急性風濕熱易感人群。通過免疫遺傳學的研究，發(fā)現(xiàn)風濕熱患者及其親屬中，其免疫系統(tǒng)的細胞上有特殊的抗原表達，多數(shù)報告伴同HLA-DR4頻率增高，此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點出現(xiàn)頻率增高。該研究的進展有可能在廣大人群中發(fā)現(xiàn)風濕熱和易患者，以進行針對性防治。多數(shù)學者認為，遺傳因素可作為易患因素之一，但同一家庭中多個成員的發(fā)病，最可能原因還是與生活環(huán)境相同和易于互相感染有關。
(4)免疫功能：免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風濕熱的發(fā)生。在風濕熱和風濕活動時常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中雖有白細胞增多，但其吞噬能力降低，淋巴細胞轉化試驗結果顯示淋巴細胞向原淋巴細胞轉化率降低，表明有細胞免疫功能缺陷。此外細胞介導的免疫反應在本病病程中也很重要。
至于營養(yǎng)不良學說、微量元素與風濕熱的關系(目前發(fā)現(xiàn)缺鋅與風濕熱及風心病的免疫病理學機制有密切關系)、內(nèi)分泌障礙等，還在繼續(xù)探索中。總之，風濕熱的發(fā)病機制錯綜復雜，它是鏈球菌咽部感染后和機體免疫狀態(tài)等多種因素共同作用的結果。
2.病理 風濕熱是全身性結締組織炎癥，根據(jù)病變發(fā)生的過程可以分為3期。
(1)變性滲出期：結締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎癥反應的細胞浸潤。本期可持續(xù)1～2個月，恢復或進入第2、3期。
(2)增殖期：在上述病變的基礎上出現(xiàn)風濕性肉芽腫或風濕小體(Aschoff body)，這是風濕熱的特征性病變，是病理學確診風濕熱的依據(jù)和風濕活動的指標。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤，并有風濕細胞。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜堿性，胞核空，具有明顯的核仁，有時出現(xiàn)雙核或多核形成巨細胞，而進入硬化期。此期可持續(xù)3～4個月。
(3)硬化期：風濕小體中央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收，滲出的炎癥細胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。
由于本病常反復發(fā)作，上述3期的發(fā)展過程可交錯存在，歷時需4～6個月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎癥細胞浸潤，這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種癥狀的產(chǎn)生。在關節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限于心內(nèi)膜和心肌，特別是瓣膜。
風濕熱的炎癥病變累及全身結締組織的膠原纖維，早期以關節(jié)和心臟受累為多，而后以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側重，如在關節(jié)和心包以滲出為主，形成關節(jié)炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收，少數(shù)心包滲出物吸收不完全，極化形成部分粘連，在心肌和心內(nèi)膜主要是增殖性病變，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導致慢性風濕性心瓣膜病。