動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈硬化是隨著人年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的血管疾病，其規(guī)律通常是在青少年時(shí)期發(fā)生，至中老年時(shí)期加重、發(fā)病。男性較女性多，近年來(lái)本病在我國(guó)逐漸增多，成為老年人死亡主要原因之一。動(dòng)脈硬化的原因中最重要的是高血壓、高血脂癥、抽煙三大危險(xiǎn)因子。其他肥胖、糖尿病、運(yùn)動(dòng)不足、緊張狀態(tài)、高齡、家族病史、脾氣暴躁等都有關(guān)系。
(1)高血壓：高壓血流長(zhǎng)期沖擊動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈內(nèi)膜機(jī)械性損傷，造成血脂易在動(dòng)脈壁沉積，形成脂肪斑塊并造成動(dòng)脈硬化狹窄。血壓不控制，心肌梗塞發(fā)生率約提高2～3倍，腦中風(fēng)則約4倍。
(2)高脂血癥：血中脂肪量過(guò)高較易沉積在血管內(nèi)壁形成斑塊，造成動(dòng)脈硬化狹窄。
(3)糖尿?。禾悄虿∪说闹敬x會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，血液中運(yùn)送脂肪的蛋白質(zhì)(稱做脂蛋白)會(huì)產(chǎn)生變性，在運(yùn)送過(guò)程中脂肪容易沉積在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊。
(4)抽煙：香煙中的尼古丁、一氧化碳等會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)壁，受傷的動(dòng)脈內(nèi)壁會(huì)卡住膽固醇，引起血小板堆積形成脂肪斑塊。同時(shí)，抽煙也會(huì)引起冠狀動(dòng)脈收縮痙攣，減少血流量。
(5)缺少運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以增加高密度脂蛋白，減少低密度脂蛋白，幫忙身體把多余膽固醇從膽道與腸道排出體外，避免過(guò)剩膽固醇沉積在血管內(nèi)壁。此外，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加血管彈性，降低血壓，消耗過(guò)剩熱量，使身體脂肪比重減少，肌肉比重增加，而減輕體重。因此缺乏運(yùn)動(dòng)的人很容易得到粥狀動(dòng)脈硬化。
(6)肥胖：肥胖或體重過(guò)重的人，心臟負(fù)荷加重，血脂肪不正常的機(jī)率也較高，因而增加粥狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)。肥胖，易促發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂癥、胰島素阻抵抗癥候群。
(7)過(guò)大壓力：人會(huì)因?yàn)閴毫Χ黾幽I上腺素的分泌，于是引起血壓升高、心跳加快，傷害動(dòng)脈血管內(nèi)壁。
(8)家族史：指的是基因上的因素，使某些人早期就發(fā)生動(dòng)脈硬化疾病遺傳，其原因仍未明，有的是嚴(yán)重高膽固醇血癥，迭積在血液中，進(jìn)而促發(fā)動(dòng)脈硬化發(fā)生。有的是早發(fā)性高血壓，或是容易發(fā)生血栓等。
【發(fā)病機(jī)理】
本病發(fā)病機(jī)理未完全闡明，近年研究雖有進(jìn)展，但目前仍然是以多種學(xué)說(shuō)或假說(shuō)從不同角度來(lái)闡述。
（一）脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)　認(rèn)為本病的九一與脂質(zhì)代謝失常密切相關(guān)，其本質(zhì)是動(dòng)脈壁對(duì)從血漿侵入的脂質(zhì)的反應(yīng)。本病的主要病理變化是動(dòng)脈壁出現(xiàn)樓板樣斑塊，而膽固醇和膽固醇酯則是構(gòu)成粥樣斑塊的主要成分。雖然動(dòng)脈壁也能合成膽固醇和其他脂質(zhì)，但近年來(lái)對(duì)動(dòng)脈壁和內(nèi)皮細(xì)胞的生理和病理研究以及對(duì)粥樣硬化病變的組織化學(xué)和免疫化學(xué)檢查的結(jié)果，證實(shí)粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來(lái)自血漿。血漿中的膽固醇、甘油三酯和磷脂等是與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白而溶解、運(yùn)轉(zhuǎn)的。LDL含膽固醇和膽固醇酯最多，VLDL含甘油三酯最多，HDL含蛋白最多，血漿中增高的脂質(zhì)即以LDL和VLDL或經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成殘片的形式從下述途徑侵入動(dòng)脈壁：
①內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲；
②透過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間隙；
③經(jīng)由內(nèi)皮細(xì)胞的LDL受體；
④通過(guò)受損后通透性增加的內(nèi)皮細(xì)胞；
⑤通過(guò)因內(nèi)皮細(xì)胞缺失而直接暴露在血流的內(nèi)膜下組織。脂蛋白進(jìn)到中膜后，堆積在平滑肌細(xì)胞間、膠原和彈力纖維上，引起平滑肌細(xì)胞增生，平滑肌細(xì)胞和來(lái)自血液的單核細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞；脂蛋白又降解而釋出膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯和其他脂質(zhì)，LDL還與動(dòng)脈壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，都能刺激纖維組織增生。所有這些合在一起就形成粥樣斑塊。
脂蛋白中的HDL可將膽固醇送到肝臟分解、抑制細(xì)胞攝入LDL和抑制平滑肌細(xì)胞的增生，因而被認(rèn)為有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。脂質(zhì)經(jīng)過(guò)氧化作用而產(chǎn)生的脂質(zhì)過(guò)氧化物，有細(xì)胞毒性，損傷細(xì)胞膜，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。
（二）血栓形成和血小板聚集學(xué)說(shuō)　前者認(rèn)為本病開(kāi)始于局部凝血機(jī)制亢進(jìn)，動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋而并入動(dòng)脈壁，血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解而釋出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊。后者認(rèn)為本病開(kāi)始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓。血小板聚集后釋出一些活性物質(zhì)。其中血栓烷A2（thromboxane A2，TXA2）能對(duì)抗血管壁合成的前列環(huán)素（prostacycline，PGI2）所具有的使血小板解聚和血管擴(kuò)張的作用，而促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集和血管收縮；血小板源生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor）可刺激平滑肌的細(xì)胞增生、收縮并向內(nèi)膜游移；5-羥色胺和纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor）可刺激纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，腎上腺素和二磷酸腺苷可促使血小板進(jìn)一步聚集：第Ⅷ因子使血小板進(jìn)一步粘附；血小板第4因子（platelet factor4）可使血管收縮；纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）使血栓的溶解受到抑制。這些物質(zhì)使內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，從而導(dǎo)致LDL、纖維蛋白原進(jìn)入內(nèi)膜和內(nèi)膜下；使單核細(xì)胞聚集于內(nèi)膜，發(fā)展成為泡沫細(xì)胞；使平滑肌細(xì)胞增生，移入內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì)；并使內(nèi)皮細(xì)胞增殖。都有利于粥樣硬化的形成。
（三）損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)　認(rèn)為粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷的反應(yīng)。動(dòng)脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功能紊亂如內(nèi)膜滲透過(guò)增加，表面容易形成血栓。也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破壞。長(zhǎng)期高脂血癥，由于血壓增高、動(dòng)脈分支的特定角度和走向、血管局部狹窄等引起的血流動(dòng)力學(xué)改變所產(chǎn)生的湍流、剪切應(yīng)力，以及由于糖尿病、吸煙、細(xì)菌、病毒、毒素、免疫性因子和血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、激肽、內(nèi)皮素、血管緊張素等的長(zhǎng)期反復(fù)作用；都足以損傷內(nèi)膜或引起功能變化，有利于脂質(zhì)的沉積和血小板的粘附和聚集，而形成粥樣硬化。
（四）單克隆學(xué)說(shuō)　亦即單元性繁殖學(xué)說(shuō)。認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一個(gè)病灶都來(lái)源于一個(gè)單一平滑肌細(xì)胞的增殖，這個(gè)細(xì)胞是以后增生成許多細(xì)胞的始祖。在一些因子如血小板源生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮細(xì)胞源生長(zhǎng)因子、單核細(xì)胞源生長(zhǎng)因子、LDL，可能還有病毒的作用下不斷增殖并吞噬脂質(zhì)，因而類似于良性腫瘤，并形成動(dòng)脈粥樣硬化。雖然通過(guò)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）同工酶的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病變動(dòng)脈壁纖維斑塊中只含有一種G6PD同工酶，顯示纖維斑塊的單克隆特性。但也有認(rèn)為病變的單酶表現(xiàn)型并不一定意味著此病變的起源是克隆性的，也有可能來(lái)源于含有同一同工酶的多個(gè)細(xì)胞，然而由于不斷重復(fù)的細(xì)胞死亡和生長(zhǎng)，使測(cè)定結(jié)果顯示單酶表現(xiàn)型。事實(shí)上將粥樣斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，還未顯示出這些細(xì)胞會(huì)像腫瘤一樣無(wú)限增殖。
（五）其他　與發(fā)病有關(guān)的其他機(jī)理尚有神經(jīng)、內(nèi)分泌的變化，動(dòng)脈壁基質(zhì)內(nèi)酸性蛋白多糖質(zhì)和量的改變（硫酸皮膚素增多，而硫酸軟骨素A和C減少），動(dòng)脈壁酶活性的降低等。這些情況可通過(guò)影響血管運(yùn)動(dòng)、脂質(zhì)代謝、血管壁的合成代謝等而有利于粥樣硬化病變的形成。