傷寒

(一)發(fā)病原因
傷寒沙門菌(Salmonella typhi)是本病的病原體，1884年在德國由Gaffkey在病人的脾臟分離出來。屬于沙門菌屬的D群，呈短桿狀，革蘭染色陰性桿菌，周身鞭毛，有動力，無莢膜，不形成芽孢。長2～3μm，寬0.4～0.6μm。傷寒桿菌能在普通的培養(yǎng)基中生長，形成中等大小，無色半透明，表面光滑，邊緣整齊的菌落;能分解葡萄糖，不分解乳糖、蔗糖及鼠李糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。在含膽汁培養(yǎng)基中，傷寒桿菌更易生長。傷寒桿菌在自然環(huán)境中生命力較強(qiáng)，水中可存活2～3周，糞便中可達(dá)1～2個月。能耐低溫，冰凍環(huán)境中可維持?jǐn)?shù)月。對于陽光、干燥、熱力與消毒劑的抵抗力則較弱。日光直射數(shù)小時即被殺滅;加熱達(dá)60℃ 30min，或煮沸立即死亡;3%苯酚中，5min亦被殺滅;消毒余氯在0.2～0.4mg/L的水中可迅速致死。于食物(如牛奶)中可以生存，甚至能夠繁殖。傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動物。傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解時，釋放內(nèi)毒素，在本病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。傷寒桿菌具有菌體(“O”)抗原、鞭毛(“H”)抗原、和表面(“Vi”)抗原等，感染人類后，可誘生相應(yīng)的抗體。這幾種抗體都不是保護(hù)性抗體。“O”與“H”的抗原性較強(qiáng)，可以用傷寒血清凝集試驗(肥達(dá)反應(yīng))，檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，對本病的臨床診斷有一定的幫助。從傷寒患者新分離到的傷寒桿菌具有Vi抗原。Vi抗原能干擾血清中的殺菌效能與阻止吞噬，使細(xì)菌的侵襲力增強(qiáng)，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。由于Vi抗原的抗原性弱，它誘生Vi抗體的凝集效價低，持續(xù)時間亦較短，對患者的臨床診斷價值不大。病原體從人體中清除后，Vi抗體亦隨之消失;因而有助于傷寒桿菌帶菌者的檢測。含有Vi抗原的傷寒桿菌能被特異性的噬菌體裂解，借此可把傷寒桿菌分為100多個噬菌體型。噬菌體分型有助于流行病學(xué)調(diào)查與追蹤傳染源。
(二)發(fā)病機(jī)制
感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細(xì)菌量、菌株的毒力、機(jī)體的免疫狀態(tài)等有密切關(guān)系。一般感染活菌量越大，發(fā)病的機(jī)會越大;具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高;機(jī)體的免疫防御功能低下的情況，較容易感染發(fā)病。
傷寒桿菌從口進(jìn)入消化道，通常可被胃酸殺滅。但如入侵菌量較多，或者胃酸分泌、腸道正常菌群關(guān)系等防御屏障功能受到破壞，傷寒桿菌就能進(jìn)入小腸，入侵腸黏膜。
傷寒桿菌在小腸內(nèi)增殖，穿過腸黏膜上皮細(xì)胞到達(dá)腸壁固有層。部分病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并在其胞質(zhì)內(nèi)繁殖。部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起短暫的菌血癥，即原發(fā)性菌血癥期。在攝入病菌后1～3天，進(jìn)入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓與淋巴結(jié)中的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。原發(fā)性菌血癥期持續(xù)時間短，患者尚無癥狀，處于臨床上的潛伏期。
傷寒桿菌被單核-巨噬細(xì)胞吞噬后，仍在細(xì)胞內(nèi)繁殖，然后再次進(jìn)入血液循環(huán)，引起第二次嚴(yán)重的菌血癥，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，患者陸續(xù)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。傷寒桿菌向全身播散，侵入肝、膽、脾、腎、骨髓等器官組織，釋放內(nèi)毒素，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、明顯的毒血癥狀、肝脾腫大、皮膚玫瑰疹等表現(xiàn)。此時相當(dāng)于病程第1～2周。血液及骨髓培養(yǎng)常可獲陽性結(jié)果。傷寒桿菌在膽道中大量繁殖，隨膽汁排到腸道，部分隨糞便排出體外，向外界散播病原菌，部分經(jīng)腸黏膜再次入侵腸壁淋巴組織，使原先已經(jīng)致敏的腸壁淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，單核細(xì)胞浸潤。淋巴組織腫脹、壞死、脫落而形成潰瘍。如病變累及血管，則可引致腸出血，若侵及肌層與漿膜層，則可引起腸穿孔，均屬臨床嚴(yán)重并發(fā)癥。這一病變過程，一般相當(dāng)于病程的第2～3周。
傷寒桿菌釋出的內(nèi)毒素，對傷寒的病理過程起重要作用，但研究認(rèn)為傷寒患者的持續(xù)發(fā)熱、毒血癥狀等臨床現(xiàn)象，并不是由內(nèi)毒素血癥直接所致，實際原因遠(yuǎn)較單純的內(nèi)毒素血癥復(fù)雜得多。內(nèi)毒素增強(qiáng)局部病灶的炎癥反應(yīng)，激活單核-巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞，使之產(chǎn)生及釋放各種細(xì)胞因子，加上壞死組織產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，都可能與傷寒的臨床表現(xiàn)有密切關(guān)系。此外，傷寒桿菌內(nèi)毒素也可誘發(fā)DIC或溶血性尿毒癥綜合征，后者是局限于腎臟的微血管內(nèi)凝血所致的臨床綜合征。
病程進(jìn)入第4周以后，人體各種免疫能力逐漸加強(qiáng)，尤其是細(xì)胞免疫作用,傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍病變逐漸愈合，臨床表現(xiàn)逐漸恢復(fù)，疾病終于痊愈。少數(shù)患者可能因為免疫能力不足，潛伏病灶內(nèi)未被消滅的病原菌，又可再度繁殖，侵入血循環(huán)引起復(fù)發(fā)。傷寒的主要病理特征是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(包括肝、脾、骨髓、淋巴組織等)，單核-巨噬細(xì)胞的增生性反應(yīng)，形成“傷寒結(jié)節(jié)”。病變部位以腸道，尤其回腸末段最為顯著。病變過程包括增生、壞死、潰瘍形成、潰瘍愈合等四個階段。病程第1～2周，腸道淋巴組織增生腫脹，呈紐扣樣突起，以回腸末段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡最顯著，腸系膜淋巴結(jié)亦顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結(jié)、脾臟、骨髓、肝竇星形細(xì)胞亦有不同程度增生。腸道淋巴組織病變加劇，局部發(fā)生營養(yǎng)障礙而壞死，形成黃色結(jié)痂。病程第3周，結(jié)痂脫落形成潰瘍，潰瘍呈橢圓形或圓形，沿著腸道的長軸分布。壞死若波及血管可致出血，侵及肌層與漿膜層可致腸穿孔，因回腸末段病變最嚴(yán)重，穿孔亦以這部位為多見。病程第4～5周，潰瘍愈合，不留瘢痕，也不引起腸道狹窄。光鏡檢查下，上述病變的顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，大量見于潰瘍的底部及周圍，巨噬細(xì)胞的吞噬能力強(qiáng)，胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，故又稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病較為特征性的表現(xiàn)。此類細(xì)胞聚集成團(tuán)，構(gòu)成所謂傷寒肉芽腫或傷寒結(jié)節(jié)。腸道病變輕重不一定與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，尤其是嬰兒，伴有嚴(yán)重毒血癥者，腸道病變可能不明顯。反之，毒血癥狀輕微或缺如的患者，卻可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。
在腸道外的臟器中，脾臟與肝臟的病變最為顯著。脾腫大，脾竇擴(kuò)張充血，髓質(zhì)明顯增生，巨噬細(xì)胞浸潤，并可見傷寒結(jié)節(jié)。肝臟明顯腫脹，肝細(xì)胞濁腫，變性，灶性壞死，血竇擴(kuò)張，亦可見傷寒結(jié)節(jié)。膽囊呈輕度炎癥。嚴(yán)重毒血癥者，心肌與腎可呈混濁。玫瑰疹為皮膚表層毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張、單核細(xì)胞浸潤，可發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。呼吸系以支氣管炎較常見，亦可有繼發(fā)性支氣管肺炎或大葉性肺炎。偶爾可有腎、腦膜、骨髓、心包、肺、中耳等遷徙性化膿病變。