糖尿病

(一)發(fā)病原因
1型糖尿病確切的病因及發(fā)病機制尚不十分清楚，其病因乃遺傳和環(huán)境因素的共同參與。主要由于免疫介導的胰島B細胞的選擇性破壞所致。
1.遺傳因素
(1)家族史：1型糖尿病有一定的家族聚集性。有研究報告雙親有糖尿病史，其子女1型糖尿病發(fā)病率為4%～11%;兄弟姐妹間1型糖尿病的家族聚集的發(fā)病率為6%～11%;同卵雙生子1型糖尿病發(fā)生的一致性不到50%。
(2)HLA與1型糖尿?。喝祟惏准毎乖?HLA)基因位于第6對染色體短臂上，為一組密切連鎖的基因群，HLA由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3類基因編碼。Ⅰ類基因區(qū)域包括HLA-A、HLA-B、HLA-C和其他一些功能未明的基因及假基因，其編碼的抗原分子存在于全部有核細胞的表面，負責遞呈外來抗原給CD8 的T淋巴細胞;Ⅱ類基因區(qū)域主要包括HLA-DR、HLA-DQ和HLA-DP3個亞區(qū)，分別編碼DR、DQ和DP抗原，存在于成熟B淋巴細胞及抗原遞呈細胞表面，負責遞呈抗原給CD4 細胞;Ⅲ類基因區(qū)域編碼包括某些補體成分在內(nèi)的一些可溶性蛋白，如C2C4A、C4B、腫瘤壞死因子(TNF)和熱休克蛋白(HSP)等。HLA通過主要組織相溶性復合體(MHC)限制，參與T淋巴細胞識別抗原和其他免疫細胞的相互作用，以及自身耐受的形成和維持，在識別自身和異己、誘導和調(diào)節(jié)免疫反應等多個方面均具有重要作用?？梢?，HLA在許多自身免疫性疾病包括1型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展中占有非常重要的地位。
現(xiàn)已證實某些HIA與1型糖尿病的發(fā)生有強烈的相關(guān)性。在一個有1型糖尿病的家族中，相同HLA抗原的兄弟姐妹發(fā)生糖尿病的機會為5%～10%，而非HLA相同的兄弟姐妹發(fā)生糖尿病的機會不到1%。在高加索人口中，95%1型糖尿病患者擁有HLA-DR3或HLA-DR4，而非糖尿病者為45%～50%;HLA-DR2對避免1型糖尿病的發(fā)生有保護作用。HLA-DQ基因是1型糖尿病易感性更具特異性的標志，決定B細胞對自身免疫破壞的易感性和抵抗性。有報告在伴有1型糖尿病HLA-DR3的病人中，幾乎70%發(fā)現(xiàn)有HLA-DQw3.2，而保護基因HLA-DQw3.1則出現(xiàn)在DR4對照者。研究發(fā)現(xiàn)如果兩個等位DQβ鏈的第57位被天門冬氨酸占位，一般將不易發(fā)生自身免疫性糖尿病，若兩個等位點均為非天門冬氨酸則對1型糖尿病強烈易感，HLA-DQA1鏈第52位精氨酸也是1型糖尿病的易感基因。HLA-DQβ1鏈57位為非天門冬氨酸純合子和HLA-DQA1鏈52位精氨酸純合子的個體患1型糖尿病的相對危險性最高。DQβ鏈的45位氨基酸對抗原決定簇的免疫識別為DQw3.2而不是DQw3.1。上述發(fā)現(xiàn)可能解釋HIA-DQ和HLA-DR位點的聯(lián)合出現(xiàn)較單獨出現(xiàn)表現(xiàn)對1型糖尿病有更高的危險性。
HLA與1型糖尿病亞型：按照HLA表現(xiàn)型對1型糖尿病亞型化，對臨床和病因的區(qū)別是有意義的。一般認為若HLA表現(xiàn)為HLA-DR3/DR3將導致原發(fā)性自身免疫疾病，而HLA-DR4/DR4代表原發(fā)性環(huán)境因素為主要誘因，結(jié)果為繼發(fā)性自身免疫反應。伴有HLA-DR3的1型糖尿病常合并存在其他自身免疫性疾病(如腎上腺皮質(zhì)功能不足、橋本甲狀腺炎等)，并以女性多見，起病年齡較大。而伴有HLA-DR4的1型糖尿病患者與其他免疫內(nèi)分泌疾病幾乎無關(guān)，以男性多見，起病年齡較輕。有報告745例1～19歲起病的1型糖尿病患者，根據(jù)HLA分型顯示：HLA-DR3患者較HLA-DR4患者起病時病情較輕，酮尿輕，隨后部分緩解的傾向大。
2.環(huán)境因素 1型糖尿病發(fā)生常與某些感染有關(guān)或感染后隨之發(fā)生。常見的感染原有腮腺炎病毒、風疹病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒、流感病毒、腦炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒及Epstein-Barr病毒等，但病毒感染后，糖尿病發(fā)生的易感性或抵抗性可能由先天決定。若兩個人(如同胞兄弟或姐妹)暴露于同樣的病毒感染，可能表現(xiàn)為病毒抗體的相同升高，然而糖尿病可能僅在一個人身上發(fā)生，這可能是由于內(nèi)在的遺傳易感因素的差異。易感性可能意味B細胞對某一病毒特定劑量的敏感性;或?qū)δ骋槐磉_在B細胞病毒抗原或輕微B細胞損害過程中釋放的自身抗原發(fā)生自身免疫反應的傾向性。
最近有一些研究報告出生后3個月內(nèi)用牛奶或牛奶制品配方喂養(yǎng)的兒童發(fā)生1型糖尿病的危險性較高，引起不少關(guān)注。研究認為牛奶中某些蛋白質(zhì)成分可能是導致糖尿病的因素之一，如牛血清白蛋白，已在大多數(shù)1型糖尿病患者體內(nèi)檢測到針對牛血清蛋白的抗體，該抗體能與胰島B細胞溶解物中的分子量69000蛋白質(zhì)發(fā)生沉淀?？贵w的產(chǎn)生被認為是由于嬰幼兒腸道通透性允許蛋白質(zhì)進入循環(huán)，循環(huán)中的牛血清白蛋白引起淋巴細胞致敏，發(fā)生與胰島B細胞69000蛋白質(zhì)交叉的體液和細胞免疫反應，最終導致B細胞破壞。另2種蛋白為β乳球蛋白和酪蛋白，亦被認為是1型糖尿病的獨立危險因素。也有推測應用較高熱量配方的牛奶喂養(yǎng)嬰兒可在幼年期引起胰島素分泌升高和胰島B細胞抗原遞呈作用增強。但也有認為牛奶與1型糖尿病的關(guān)系不明確，有關(guān)牛奶蛋白作為1型糖尿病的始發(fā)因素仍有較大的爭論，有待更進一步研究。
3.遺傳-環(huán)境因素相互作用 遺傳和環(huán)境因素對某個體1型糖尿病發(fā)病的影響程度不一。有關(guān)環(huán)境因素如何啟動胰島B細胞的自身免疫反應過程仍不完全清楚，一般情況下，人類l型糖尿病需要易感性的遺傳背景，即一些環(huán)境物質(zhì)誘發(fā)具有遺傳易感性個體B細胞發(fā)生自身免疫。假說：一旦環(huán)境因素對B細胞的損害超過個體遺傳決定的B細胞損害的耐受程度，此時便發(fā)生1型糖尿病。
環(huán)境因素通過釋放細胞因子如白介素-1(IL-1)或腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等特異或非特異性損害B細胞。遺傳因素起到允許作用和決定B細胞最初損害自身免疫啟動的易感性。罕見的情況是：特異性B細胞毒物質(zhì)跨過自身免疫導致B細胞大量受損。比較常見的情況是：反復的B細胞損傷在遺傳易感的個體中誘發(fā)繼發(fā)性抗B細胞自身免疫;如此自身免疫亦可能在無環(huán)境因素的參與下而自發(fā)發(fā)生。B細胞死亡的最終共同途徑可能來自產(chǎn)生的過多氧自由基或NO對B細胞的破壞。
2型糖尿病的病因不是十分明確，現(xiàn)一般認為是具有強烈的遺傳或為多基因遺傳異質(zhì)性疾病，環(huán)境因素有肥胖、活動量不足和老齡化等。其發(fā)病主要是由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，胰島素抵抗一般先于胰島素分泌障礙;或胰島素分泌不足為主伴或不伴有胰島素抵抗。雖2型糖尿病具有遺傳異質(zhì)性，但大多數(shù)伴2型糖尿病和空腹高血糖的患者特征性表現(xiàn)為胰島素抵抗、胰島素分泌障礙和肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加。
(二)發(fā)病機制
現(xiàn)一般認為1型糖尿病的發(fā)病主要是由細胞免疫介導。有作者提出其發(fā)病模式：任何來自外部或內(nèi)部環(huán)境因素(營養(yǎng)、病毒、化學物質(zhì)、IL-1等)將導致B細胞抗原的釋放或病毒抗原表達于B細胞或與B細胞抗原具有相似性，上述抗原可能被位于胰島內(nèi)的抗原提呈細胞(巨噬細胞)攝取，加工為致敏抗原肽，進一步活化抗原提呈細胞，結(jié)果產(chǎn)生和分泌大量細胞因子(IL-1和TNF等)，此外，擁有受體的特異性識別致敏抗原肽的T輔助細胞(CD8 淋巴細胞)出現(xiàn)在胰島，并誘導一系列淋巴因子基因的表達，其中之一如TNF，將反饋刺激抗原提呈細胞增加主要組織相容性復合物(MHC)亞類分子、IL-l和TNF的表達。另外，巨噬細胞譜系(在胰島內(nèi))外的其他細胞亦導致細胞因子釋放。由TNF和干擾素(IFN)強化的IL-1通過誘導胰島內(nèi)自由基的產(chǎn)生而對B細胞呈現(xiàn)細胞毒作用。隨著B細胞的損害(變性)加重，更多的致敏性抗原被提呈到免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)惡性循環(huán)，呈現(xiàn)自我誘導和自限性的形式。胰島產(chǎn)生的IL-1可誘導自由基的產(chǎn)生明顯增加(超氧陰離子，過氧化氫，羥自由基等)，另外，IL-1、干擾素-γ(INF-γ)及TNF-α等還誘導B細胞誘生型一氧化氮(NO)合成酶合成，致NO大量產(chǎn)生(NO衍生的過氧亞硝酸對B細胞亦具有明顯毒性作用)，加之人體胰島B細胞有最低的氧自由基的清除能力，因而B細胞選擇性地對氧自由基的破壞作用特別敏感。氧自由基損傷B細胞DNA，活化多聚核糖體合成酶，以修復損傷的DNA，此過程加速NAD的耗盡，最后B細胞死亡。另外，自由基對細胞膜脂質(zhì)、細胞內(nèi)碳水化合物及蛋白質(zhì)亦具有很大的損傷作用。此外，在上述過程中，淋巴因子和自由基亦招致CIM4 T淋巴細胞趨向損害部位并活化之，同時巨噬細胞亦提呈病毒抗原或受損B細胞的自身抗原予CD4 淋巴細胞，活化的CD4 細胞進一步活化B淋巴細胞產(chǎn)生抗病毒抗體和抗B細胞的自身抗體，亦促進B細胞的破壞。
現(xiàn)已基本明確l型糖尿病是由免疫介導的胰島B細胞選擇性破壞所致。已證實在1型糖尿病發(fā)病前及其病程中，體內(nèi)可檢測多種針對B細胞的自身抗體，如胰島細胞抗體(ICA)、胰島素抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD抗體)和胰島素瘤相關(guān)蛋白抗體等。
1.胰島細胞抗體 Bottazzo等于1974年首先描寫了1型糖尿病患者中存在抗胰島細胞抗原的抗體，并可用免疫熒光進行檢測，此法除微小的修改外，一直沿用至今，近來亦可通過放射免疫和酶聯(lián)免疫對此類抗體進行檢查。臨床研究報告：一般普通非糖尿病人群ICA陽性率小于3%，而新診斷的1型糖尿病患者ICA陽性率為60%～90%。ICA分為胰島細胞質(zhì)抗體和胰島細胞表面抗體。但胰島細胞表面抗體的檢查很少應用在臨床，因臨床很難獲得新鮮的胰島或胰島素瘤細胞標本，而胰島細胞質(zhì)抗體檢查比較簡單并已標準化，因而在臨床廣泛使用。胰島細胞抗體的陽性率隨糖尿病病程的延長而降低，80%～90%的1型糖尿病患者體內(nèi)胰島細胞質(zhì)抗體在起病2年后消失;10%～15%的患者持續(xù)存在超過3年。在相似病程情況下，抗體陽性者常伴：①甲狀腺和胃的自身抗體;②其他自身免疫內(nèi)分泌病;③有強烈的其他自身免疫病的家族史;④女性多見;⑤與HLA-DR3/B8強烈相關(guān)。但也有報告1型糖尿病起病后3年62%患者體內(nèi)ICA陽性者，未發(fā)現(xiàn)上述的差異。
ICA在臨床1型糖尿病一級親屬中的檢出率明顯高于一般人群，且ICA的檢出與隨后臨床1型糖尿病的發(fā)生危險性增加相關(guān)，高滴度(如>80JDF單位)的預報價值明顯高于低滴度(如<20JDF單位)，ICA持續(xù)陽性者發(fā)生1型糖尿病的危險性明顯高于一過性陽性者。前瞻性研究報告：ICAs滴度在4～9JDF單位和大于20JDF單位的1型糖尿病一級親屬中5年內(nèi)分別約5%和35%需使用胰島素治療，而10年內(nèi)依賴胰島素者達60%～79%，ICA持續(xù)高滴度陽性在1型糖尿病一級親屬中有較好的預報價值。但臨床研究亦發(fā)現(xiàn)少數(shù)高滴度ICAs者，胰島B細胞功能可持續(xù)數(shù)年保持穩(wěn)定，確切的機制尚不清楚?，F(xiàn)已有小范圍臨床報告應用免疫抑制劑和煙酰胺可明顯預防或延緩高滴度ICA陽性的非糖尿病一級親屬進展為臨床顯性1型糖尿病，大范圍臨床研究正在進行中。另外，臨床亦可見在相當比例(10%～20%)的非胰島素依賴型糖尿病患者檢出ICA，此類患者最終有80%～85%在若干年后需要胰島素治療，而ICA陰性的患者僅有15%?，F(xiàn)認為伴ICA陽性的臨床非胰島素依賴型糖尿病實際上可能為“成人隱匿自身免疫糖尿病”(LADA，屬于1型糖尿病的范疇)，先前曾被描述為“1.5型糖尿病”或“緩慢進展胰島素依賴型糖尿病”(SPIDDM)。另外，此類患者抗GAD亦常呈陽性。其特點：①起病年齡常>15歲;②以非肥胖非胰島素依賴型糖尿病起病;③病初可用飲食或口服降糖藥物控制治療;④常在1～4年內(nèi)發(fā)生口服降糖藥物失效或?qū)μ悄虿⊥Y易感而需依賴胰島素;⑤ICA陽性、抗GAD-Ab陽性、C肽水平低及HLA-DR3/4等。對于“LADA”患者目前比較一致的意見是早期使用胰島素治療以延緩其體內(nèi)殘存胰島B細胞的破壞。
2.抗-GAD抗體 谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的生物合成酶，存在于人類和動物的腦與胰島組織內(nèi)。近年來發(fā)現(xiàn)其有兩種異構(gòu)體形式，相對分子量分別為65000(GAD65)和67000(GAD67)，并顯示GAD與1型糖尿病患者胰島64000蛋白抗原有許多共同的理化特征。一些研究聯(lián)合鑒定表明，1型糖尿病患者體內(nèi)與疾病有關(guān)的自身抗原之一64000蛋白就是GAD，GAD被認為是1型糖尿病自身免疫反應的主要自身抗原。GAD抗體(GAAs)的測定方法遠比抗-64000蛋白測定簡單實用，因而漸被臨床廣泛應用。其臨床價值與ICA相似，但其陽性率和特異性均較ICA高。在1型糖尿病一級親屬1型糖尿病臨床前期的個體中，GAAs陽性，而ICA和IAA有時陰性;在新診斷的1型糖尿病患者中GAAs陽性率為75%～90%，在病程長(3～10年)的1型糖尿病患者中陽性率仍可達60%～80%。GAA的檢測對1型糖尿病的診斷，尤其是對LADA早期識別有重要價值，并可在1型糖尿病的親屬中預測發(fā)生糖尿病的危險性。目前臨床用于GAA檢測的方法有免疫沉淀法、放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附法和免疫熒光法等多種方法。
3.胰島素自身抗體(IAAs) IAA，即可與胰島素相結(jié)合的自身抗體，可出現(xiàn)于未用外源性胰島素的1型糖尿病患者以及臨床前期患者中，新診斷的1型糖尿病患者IAA陽性率為40%～50%。現(xiàn)有的方法尚不能將IAA從胰島素治療所致的胰島素抗體中區(qū)別出來。同時，1型糖尿病診斷后，IAAs的自然史尚未被調(diào)查。IAA的產(chǎn)生可能是原發(fā)性的，來自于B淋巴細胞的異?？寺?，或者為胰島B細胞破壞后所致。胰島B細胞的損傷可能導致結(jié)構(gòu)改變了的胰島素釋放，并被體內(nèi)免疫系統(tǒng)當做異物;或者胰島素原或更早生物合成的前體在B細胞破壞時被釋放出來而作為抗原;有報道胰島素免疫反應活性(可能為胰島素原前體)存在于B細胞質(zhì)膜上，另外，與胰島素無關(guān)的外來抗原分子的相似性亦可導致體內(nèi)產(chǎn)生IAAs。像ICAs和GAAs一樣，IAAs在預報1型糖尿病中也是重要的。IAA滴度為預報1型糖尿病發(fā)病時間公式中的一部分，該公式考慮到高危人群的第一時相胰島素分泌，將發(fā)生1型糖尿病的時間(年)=1.5 0.03×靜脈葡萄糖耐量(1min時胰島素和3min時胰島素之和)-0.008×(IAA滴度)，但尚需進行大系列前瞻性研究對此公式予以評價。年齡與IAAs呈負相關(guān)，IAAs常見于兒童中，且常呈高滴度。有認為IAAs出現(xiàn)在比較年輕非糖尿病個體中比出現(xiàn)在成人中更能反映胰島B細胞破壞較快和較快地進展至1型糖尿病。與1型糖尿病有關(guān)的IAA主要是IgG，偶見為IgM。IAAs一般可應用放射免疫和酶聯(lián)免疫吸附法測定。一些研究報告由放射免疫測定的IAAs可提高ICAs在1型糖尿病一級親屬及普通人群中預報隨后發(fā)生1型糖尿病的價值，而用酶聯(lián)免疫測定的IAAs似乎對1型糖尿病無預報價值。故國際糖尿病研討會認為只有液相放射免疫法評價與糖尿病相關(guān)的自身抗體較為實用。
4.IA-2和IA-2β及其抗體 IA-2(insulinoma associated protein 2)及其類似物IA-2β是繼GAD之后被確認的另兩個胰島細胞的自身抗原，兩者均具有蛋白酪氨酸磷酸酶催化功能域高度同源的保守區(qū)域，是受體型蛋白酪氨酸磷酸酶超家族中的新成員，但其去磷酸的催化活性至今未被證實，生理功能也不明確。IA-2和IA-2β均為Ⅰ型跨膜糖蛋白，各含979和986個氨基酸殘基，分子量分別為106000和108000，編碼基因分別位于人第2號(2q35)和第7號(7q35)染色體上。兩者都由一胞外結(jié)構(gòu)域、單一跨膜結(jié)構(gòu)域和一胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域組成，全長有42%的一致性，在胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域有74%的同源性。IA-2和IA-2β主要存在于胰島α、β、δ細胞，胰腺α、β細胞瘤，垂體，腦組織和腎上腺髓質(zhì)等神經(jīng)內(nèi)分泌組織中。目前認為IA-2、IA-2β、GAD和胰島素均是1型糖尿病的自身抗原，IA-2和IA-2β抗原均位于胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的羧基端，其抗體主要識別構(gòu)象性抗原表位，IA-2和IA-2β有共同的抗原表位和各自特異的抗原決定簇。文獻報告IA-2Ah存在于60%～80%的新診斷的1型糖尿病患者中，在糖尿病前期的陽性率為40%～60%，而在健康人群中的陽性率約為1%。IA-2βAb在新診斷的1型糖尿病患者的陽性率為45%～60%，稍低于IA-2Ab的陽性率，兩者的陽性率均隨著病程的延長和1型糖尿病起病年齡的增大而逐漸下降。IA-2Ab和IA-2βAb的特異性較GAD-Ab高，在不伴1型糖尿病的自身免疫疾病的患者中較少發(fā)現(xiàn)，對一級親屬陽性預測價值達75%。新近研究發(fā)現(xiàn)，98%新診斷的1型糖尿病患者至少存在一種胰島自身抗體陽性，80%存在兩種以上，而健康人無一人同時存在兩種以上抗體。3種抗體(IA-2Ab、GAD-Ab和IAA)均陰性的一級親屬5年內(nèi)發(fā)生糖尿病的危險度小于0.5%，僅一種抗體陽性的發(fā)病危險度為15%，兩種抗體陽性為44%，三種抗體均陽性的危險度為100%?，F(xiàn)認為聯(lián)合檢測IA-2Ab、GAD-Ab和IAA是預測1型糖尿病的最可靠的免疫學標志，由于IA-2Ab與IA-2βAb顯著相關(guān)，所以在聯(lián)合IA-2βAb并不進一步增加檢測的敏感性和陽性預測值。IA-2Ab和IA-2βAb的檢測主要采用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)和放射配體分析法(RLA)，其中RLA所需標本少，可進行半自動化操作，省時省力，適于在高危人群和少年兒童中進行普查。
1型糖尿病的自然發(fā)病過程如下：
第一期(遺傳易感性：與HLA某些位點有關(guān))
環(huán)境因素如病毒感染→↓
第二期(啟動自身免疫反應，胰島B細胞損傷)
第三期(免疫學異常：循環(huán)中可出現(xiàn)多種針對B細胞的自身抗體，胰島素分泌功能尚維持正常)↓
第四期(胰島B細胞數(shù)量進行性減少，功能漸降低，血糖升高，以致出現(xiàn)糖尿病)↓
第五期(臨床糖尿?。阂葝uB細胞殘存量小于10%，顯著高血糖伴臨床癥狀) ↓
第六期(臨床糖尿病歷經(jīng)數(shù)年或多年后，B細胞完全破壞，胰島素水平極低，失去對刺激的反應，許多患者出現(xiàn)各種不同程度的慢性并發(fā)癥)
5.1型糖尿病胰島病理
(1)早期病理改變：早在1910年即記載了1型糖尿病患者有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤的急性胰島炎，隨后報告1型糖尿病患者發(fā)病6個月后死亡的個體尸檢顯示胰島的2/3有上述損害，存活的B細胞不到總量的10%。但病程長的患者無淋巴細胞浸潤。1型糖尿病病程較短的患者可見胰島B細胞的局部再生，但隨著疾病的進展，B細胞的局部再生越加少見，且再生的B細胞隨之亦被破壞。
(2)晚期病理：1型糖尿病患者診斷1.5～34年后的尸檢顯示：由于占正常胰腺98%的外分泌組織的萎縮，胰腺重量下降。外分泌腺的萎縮可能由于缺乏高濃度的胰島素通過血管床對本身胰腺的灌注，胰腺內(nèi)高胰島素濃度對其自身有營養(yǎng)作用，而該作用是皮下給予外源性胰島素治療所達不到的。1型糖尿病患者的胰島少且小，重量不到正常人或2型糖尿病患者的1/3，B細胞幾乎完全缺乏。胰島幾乎僅包含α細胞和σ細胞及位于胰腺頭部遠端的PP細胞。每個胰島內(nèi)α細胞和σ細胞的數(shù)量正?；蛟黾?，胰腺內(nèi)總的α和σ細胞的量在正常范圍。