二尖瓣脫垂綜合征

(一)發(fā)病原因
臨床分為兩類：
1.原發(fā)性(特發(fā)性)二尖瓣脫垂 原發(fā)性二尖瓣脫垂綜合征是一種先天性結(jié)締組織疾病，其確切病因尚未明了?？砂l(fā)生于各年齡組，較多發(fā)生于女性，以14～30歲女性最多。三分之一患者無其它器質(zhì)性心臟病而僅以二尖瓣脫垂為臨床表現(xiàn)，亦可見于馬凡綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等患者，以后葉脫垂多見。其中大部分為散發(fā)性(非家族性)，少數(shù)呈家族性發(fā)病，似屬于常染色體顯性遺傳。
2.繼發(fā)性二尖瓣脫垂 可能與下述病因有關(guān)。
(1)遺傳性結(jié)締組織病：Marfan綜合征;成骨不全;黏多糖病(MPS)[Hunter綜合征(MPSⅡ),Hurler綜合征(MPSⅠ-H),Sanfmppo綜合征(MPSⅢ)]; Ehlers-Danlos綜合征(EDS);彈性假黃瘤等。
(2)風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE);結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎;復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。
(3)風(fēng)濕性心瓣膜炎。
(4)病毒性心肌炎。
(5)擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病。
(6)冠心病(乳頭肌綜合征、急性心肌梗死、乳頭肌或腱索斷裂、室壁瘤。
(7)先天性心臟病(房、室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，Ebstein畸形，矯正型大血管轉(zhuǎn)位。
(8)其他：預(yù)激綜合征、von Willebrand病、先天性Q-T延長綜合征、運(yùn)動(dòng)員心臟及直背綜合征等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理改變
(1)原發(fā)性二尖瓣脫垂病變：是由于瓣葉的瓣尖纖維層的基質(zhì)增加和(或)黏液樣變性，使正常纖維及彈性成分發(fā)生分離和破裂。肉眼示瓣葉過長、增大和增厚，且透亮度增高，呈蒼白色。病變常累及后葉，少數(shù)前后葉同時(shí)受累。由于瓣葉過長及增大可導(dǎo)致瓣葉的皺褶(scallops)和傘樣變形。上述變化亦可累及瓣下支持組織，瓣環(huán)可擴(kuò)大;腱索伸長、變細(xì)及脆弱，使腱索易于斷裂，從而加重二尖瓣閉鎖不全。
(2)繼發(fā)性二尖瓣脫垂病變可有下述變化：
①遺傳性結(jié)締組織病中的marfan綜合征可有二尖瓣黏液樣變性。
②風(fēng)濕性疾病43%抗核抗體呈陽性，提示本病可能與結(jié)締組織疾病相關(guān)。
③心肌病、冠心病常因腱索、乳頭肌的缺血、炎癥、損傷，引起腱索伸長、萎縮、壞死、斷裂和乳頭肌方向軸變位、與乳頭肌相關(guān)的左心室壁收縮失調(diào)，致使二尖瓣活動(dòng)失去約束。
④先天性房間隔缺損可能與右心室舒張期負(fù)荷過重，引起室間隔變形，從而使后乳頭肌發(fā)生移位。
多數(shù)二尖瓣脫垂無或僅有輕度二尖瓣反流。重度反流時(shí)左室舒張末壓增高，射血分?jǐn)?shù)下降，左心房及左心室增大。
2.病理生理 二尖瓣脫垂最常累及后瓣葉，偶爾同時(shí)影響前、后瓣葉。心室收縮時(shí)，正常二尖瓣呈關(guān)閉狀態(tài)，但過長的瓣葉使瓣膜進(jìn)一步向上并突入左心房。收縮中期由于過長的腱索在二尖瓣脫垂到極點(diǎn)時(shí)驟然拉緊，致使瓣膜活動(dòng)突然停止，而產(chǎn)生喀喇音。當(dāng)二尖瓣葉明顯位移超過瓣環(huán)平面，不能正常閉合時(shí)，可導(dǎo)致收縮中、晚期的反流性雜音，可產(chǎn)生類似二尖瓣關(guān)閉不全的血流動(dòng)力學(xué)變化。嚴(yán)重時(shí)二尖瓣葉大面積脫垂可不出現(xiàn)喀喇音和雜音。少數(shù)病人瓣膜進(jìn)行性退行性變化或腱索斷裂，或兩者同時(shí)存在均可造成嚴(yán)重的二尖瓣反流。
3.發(fā)病機(jī)制 有些二尖瓣脫垂患者常常表現(xiàn)為暈厥,若發(fā)作頻繁可為猝死的危險(xiǎn)因素之一。其發(fā)生機(jī)制與下列幾個(gè)方面有關(guān)：
(1)心律失常：二尖瓣脫垂的患者連續(xù)心電監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)，二尖瓣脫垂患者發(fā)生各種類型的室性心律失常其機(jī)制尚不清楚。Barlow等認(rèn)為，室性心律失?？赡苁侨轭^肌受牽拉造成的局部缺血所致。Wit根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將發(fā)生機(jī)制歸入機(jī)械刺激，是由于收縮期乳頭肌伸展和舒張期乳頭肌突然下落所致。
一些學(xué)者發(fā)現(xiàn),許多患者的暈厥系在Q-T間期延長基礎(chǔ)上發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。而且發(fā)現(xiàn)：
①二尖瓣脫垂患者的許多癥狀提示有自主神經(jīng)功能異?；蚰I上腺素能神經(jīng)張力增高;
②有癥狀的二尖瓣脫垂患者24h尿兒茶酚胺排泄量大于正常;
③給有癥狀的二尖瓣脫垂患者注入異丙腎上腺素后,心率增快及QT間期延長幅度較大,提示為腎上腺素依賴性的非典型長QT綜合征。
(2)流出道梗阻：二尖瓣脫垂的患者常合并有左室流出道梗死：
①在收縮期，二尖瓣前葉與室間隔的同向運(yùn)動(dòng)可引起血流動(dòng)力學(xué)梗阻;
②Barlow等報(bào)道二尖瓣脫垂常與肥厚型心肌病并存。Sophyst等對(duì)190例二尖瓣脫垂的研究表明，約8%的患者合并非對(duì)稱性室間隔肥厚。并且此類患者中50%可發(fā)生房顫。
(3)發(fā)作性腦缺血發(fā)作(TIA)：Barnett等發(fā)現(xiàn)45歲以下40%的短暫性腦缺血發(fā)作患者與二尖瓣脫垂相關(guān)。
(4)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(IE)：Macmahon等調(diào)查表明,二尖瓣脫垂并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的相對(duì)危險(xiǎn)性為2.9%～8.2%，比無二尖瓣脫垂的正常人群高52倍。若二尖瓣脫垂有明顯的收縮期雜音，則發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性更高。Macmahon等發(fā)現(xiàn)，伴收縮期雜音的二尖瓣脫垂發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎者比無收縮期雜音的二尖瓣脫垂高13倍。年齡在45歲以上的二尖瓣脫垂患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性比年齡在45歲以下的二尖瓣脫垂患者大，男性二尖瓣脫垂比女性感染性心內(nèi)膜炎患者高2倍，臨床上凡是二尖瓣脫垂者89%原已有收縮期雜音。
(5)瓣膜反流：許多研究者發(fā)現(xiàn)，在風(fēng)濕熱已經(jīng)絕跡的地方，二尖瓣脫垂是二尖瓣反流最常見的原因。國外一組97例嚴(yán)重二尖瓣反流而行二尖瓣置換術(shù)的患者中，二尖瓣脫垂2%，我國風(fēng)濕性心臟病仍為常見多發(fā)病，故需進(jìn)行鑒別。
二尖瓣脫垂伴二尖瓣反流的機(jī)制主要系心臟擴(kuò)大時(shí)二尖瓣腱索被拉長所致。