腦出血

(一)發(fā)病原因
引起腦出血的病因很多，最常見(jiàn)的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。根據(jù)病因分類(lèi)如下。
1.根據(jù)血管病理 常見(jiàn)有微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤、腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦膜動(dòng)靜脈畸形、特異性動(dòng)脈炎、真菌性動(dòng)脈炎、煙霧病和動(dòng)脈解剖變異等。
2.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué) 有高血壓和偏頭痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治療、嗜血桿菌感染、白血病、血栓性血小板減少癥等。
3.其他 顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。
4.原因不明 如特發(fā)性腦出血。
此外，有些因素與腦血管病的發(fā)生有一定的關(guān)系，可能是導(dǎo)致腦血管病的誘因：
①血壓波動(dòng)：如高血壓患者近期沒(méi)有服用降壓藥物，或生氣著急等，引起血壓增高，以收縮壓升高尤為重要。
②脾氣急躁或情緒緊張：常見(jiàn)于生氣、與人爭(zhēng)吵后。
③不良嗜好：如吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體重過(guò)重。
④過(guò)分疲勞：如體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度、排便用力、運(yùn)動(dòng)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.腦出血的發(fā)生機(jī)制
在發(fā)生機(jī)制上，實(shí)際上每一例腦出血并不是單一因素引起，而可能是幾種綜合因素所致。高血壓形成腦出血的機(jī)制有許多說(shuō)法，比較公認(rèn)的是微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)。一般認(rèn)為單純的血壓升高不足以引起腦出血，腦出血常在合并腦血管病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。
(1)微動(dòng)脈瘤破裂：因腦內(nèi)小動(dòng)脈壁長(zhǎng)期受高血壓引起的張力影響，使血管壁薄弱部位形成動(dòng)脈瘤，其直徑一般500μm。高血壓患者的腦內(nèi)穿通動(dòng)脈上形成許多微動(dòng)脈瘤，多分布在基底核的紋狀動(dòng)脈、腦橋、大腦白質(zhì)和小腦中直徑在100～300μm的動(dòng)脈上。這種動(dòng)脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，這種囊性血管容易破裂造成腦出血。
(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長(zhǎng)期高血壓對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑100～300μm小穿通動(dòng)脈管壁內(nèi)膜起到損害作用，血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下，使管壁增厚和血漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁壞死。當(dāng)血壓或血流急劇變化時(shí)容易破裂出血。
(3)腦動(dòng)脈粥樣硬化：多數(shù)高血壓患者的動(dòng)脈內(nèi)膜同時(shí)存在多樣病變，包括局部脂肪和復(fù)合糖類(lèi)積聚，出血或血栓形成，纖維組織增長(zhǎng)和鈣沉著。腦動(dòng)脈粥樣硬化患者易發(fā)生腦梗死，在大塊腦缺血軟化區(qū)內(nèi)的動(dòng)脈易破裂出血，形成出血性壞死病灶。
(4)腦動(dòng)脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱：大腦中動(dòng)脈與其所發(fā)生的深穿支-豆紋動(dòng)脈呈直角，這種解剖結(jié)構(gòu)在用力、激動(dòng)等因素使血壓驟然升高的情況下，該血管容易破裂出血。
2.腦出血的病理生理機(jī)制
(1)主要病理生理變化：血管破裂形成血腫，其周?chē)M織在血腫形成30min后出現(xiàn)海綿樣變性;6h后鄰近的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，隨時(shí)間變化由近及遠(yuǎn)有壞死層、出血層、海綿樣變性及水腫等。
血腫周?chē)X組織的這些變化除了機(jī)械壓迫外，主要是血漿、血球成分，如血紅蛋白及其他血管活性物質(zhì)等起著重要作用。
出血后顱內(nèi)容積增大，破壞了顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。所致的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，同時(shí)也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統(tǒng)功能。
腦出血除血腫本身的占位性損害外，還有周?chē)X組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂(如酸中毒)、血管運(yùn)動(dòng)麻痹、血-腦脊液屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害。
①大分子物質(zhì)：血漿中的白蛋白、細(xì)胞膜性成分裂解及細(xì)胞內(nèi)釋放的大分子物質(zhì)可參與腦水腫形成。
②血腫中的血管活性物質(zhì)：血腫中的血管活性物質(zhì)可向腦組織彌散，引起血管痙攣、血管擴(kuò)張或血管通透性改變。
③血腫外的一些血管活性物質(zhì)：如組胺、5-羥色胺、激肽、緩激肽、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物增多，可加重腦組織損害。
④自由基：紅細(xì)胞外滲破壞，血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素，可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的自由基，加重腦損害。
⑤活性酶類(lèi)釋放：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含大量溶酶體，各種水解酶釋放至胞漿中，使神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷或壞死。
⑥內(nèi)皮素釋放：由血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷產(chǎn)生的內(nèi)皮素可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，致使血管收縮，加重腦缺血。
⑦興奮性神經(jīng)毒性氨基酸：損傷區(qū)興奮性氨基酸增加可促使神經(jīng)細(xì)胞壞死。
⑧各種免疫反應(yīng)的參與：各種趨化因子促使中性白細(xì)胞向病灶轉(zhuǎn)移，并產(chǎn)生活性物質(zhì)、酶類(lèi)及自由基等，對(duì)局部腦組織造成直接而嚴(yán)重的損傷。
(2)腦水腫形成：水腫在出血灶周?chē)顕?yán)重，同側(cè)大腦皮質(zhì)、對(duì)側(cè)皮質(zhì)和基底核區(qū)也有水腫。血腫周?chē)X水腫既有血管源性，也有細(xì)胞毒性，遠(yuǎn)離病灶的腦水腫是血管源性腦水腫擴(kuò)散的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)顯示：自體血注入小鼠尾狀核研究發(fā)現(xiàn)同側(cè)基底核區(qū)水腫在24h內(nèi)進(jìn)行性加重達(dá)高峰，以后保持恒定，直到第5天開(kāi)始消退。
(3)腦出血對(duì)凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)的影響： 一般認(rèn)為，急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶，使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纖溶活性代償性升高。對(duì)凝血過(guò)程的研究發(fā)現(xiàn)，出血后頭24h內(nèi)，凝血塊形成過(guò)程中凝血酶的釋放，會(huì)引起鄰近腦水腫、血-腦脊液屏障破壞和細(xì)胞毒作用。
另外，紅細(xì)胞溶解，在最初出血后3天左右達(dá)高峰，是腦水腫形成的另一個(gè)機(jī)制，這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關(guān)。最近研究表明，自由基、興奮性氨基酸和膜對(duì)鈣的通透性，是缺血性腦損傷的重要因素。氧自由基可能來(lái)源于花生四烯酸釋放，兒茶酚胺代謝，白細(xì)胞活化，一氧化氮合成和其他病理生理過(guò)程。三價(jià)鐵釋放，促使過(guò)氧化物和過(guò)氧化氫轉(zhuǎn)化成毒性更大的羥自由基，這是缺血性腦水腫的一種更重要的遞質(zhì)。血液和腦實(shí)質(zhì)能產(chǎn)生超氧負(fù)離子，這大概與血液分解產(chǎn)物包括三價(jià)鐵有關(guān)。
綜上所述，盡管腦出血的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，了解并掌握腦出血時(shí)腦損害的病理過(guò)程，將有助于藥物治療及促進(jìn)血腫的吸收和神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，對(duì)腦出血的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步深入。
3.腦出血的主要病理改變
(1)出血部位：約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底核區(qū);腦葉、腦干及小腦齒狀核各占約10%。
腦深穿支動(dòng)脈?？梢?jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤，高血壓性腦出血好發(fā)部位包括大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈(42%)、基底動(dòng)脈腦橋支(16%)、大腦后動(dòng)脈丘腦支(15%)、供應(yīng)小腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動(dòng)脈支(12%)、頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支(10%)等。殼核出血常侵犯內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下隙;丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外損傷內(nèi)囊;腦橋或小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下隙或第四腦室。非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下，常見(jiàn)于腦淀粉樣血管病、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病等所致。
(2)病理檢查所見(jiàn)：出血側(cè)半球腫脹、充血，血液流入蛛網(wǎng)膜下隙或破入腦室;出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周?chē)菈乃滥X組織、淤點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。血腫周?chē)X組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。幕上半球出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，常出現(xiàn)小腦幕疝;丘腦下部和幕上腦干等中線結(jié)構(gòu)下移形成中心疝;如顱內(nèi)壓極高或幕下腦干和小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝;腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接致死原因。
急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成卒中囊。