視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞

(一)發(fā)病原因
本病多發(fā)生在有高血壓(64%)、糖尿病(24%)、心臟病(28%)、頸動(dòng)脈粥樣硬化(32%)的老年人。青年患者比較少見(jiàn)，發(fā)病者常伴有偏頭痛(1/3)、血黏度異常、血液病、口服避孕藥和外傷等誘因，或因風(fēng)濕性心臟病有心內(nèi)膜贅生物者。
(二)發(fā)病機(jī)制
導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管發(fā)生阻塞的直接原因主要為血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變和血栓形成，以及從外部壓迫血管等?？蔀閱我蛩刂虏。部梢允巧鲜鲋T因素綜合致病。
1.血管栓塞 主要為各種類(lèi)型的栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈導(dǎo)致血管阻塞。栓子常位于篩板處，因視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈經(jīng)過(guò)篩板時(shí)管徑變窄，特別是老年人該處組織硬化，栓子更易在此處存留;其次栓子常位于后極部動(dòng)脈分叉處。常見(jiàn)的栓子有以下幾類(lèi)：
(1)膽固醇栓子：為栓子中最常見(jiàn)者，約占87%。栓子來(lái)源有67.5%發(fā)生于頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈或大血管有進(jìn)行性粥樣硬化的患者。由于粥樣斑壞死，潰瘍暴露在血流中，含有膽固醇的物質(zhì)脫落，成為栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈。這種栓子比較小，呈黃色反光，通常位于顳側(cè)支動(dòng)脈分叉處，尤以顳上支最易受累?？蔀閱蝹€(gè)栓子阻塞，也可為多數(shù)性，栓子位于黃斑周?chē)嘀?dòng)脈處，引起血流受阻。阻塞程度因栓子大小而異。幾天后栓子移行至血管遠(yuǎn)端，約3個(gè)月后可完全消失。
(2)血小板纖維蛋白栓子：常見(jiàn)于缺血性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病和頸動(dòng)脈栓塞的患者。由于血管硬化，內(nèi)皮細(xì)胞受損，致內(nèi)壁失去光滑性，且內(nèi)皮下增殖，管腔變窄，血小板和纖維蛋白聚集在血管內(nèi)皮粗糙面形成血栓性斑塊，斑塊脫落后可進(jìn)入視網(wǎng)膜血流。這種栓子比較大，呈灰白色小體，可完全阻塞視網(wǎng)膜血流，患者突然完全失明。較小的栓子可在纖溶作用下數(shù)天后完全消失，血循環(huán)恢復(fù)。大的栓子則可在血管內(nèi)機(jī)化，導(dǎo)致該處血管壁白鞘形成。
(3)鈣化栓子：比較少見(jiàn)，占視網(wǎng)膜栓子的4%。來(lái)源于鈣化的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣，或升主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑，患者常有風(fēng)濕性心臟病或其他心瓣膜病。栓子多為單個(gè)，色白無(wú)光澤，呈卵圓形，比較堅(jiān)固。栓子位于篩板附近或進(jìn)入第1級(jí)分支，不易吸收，長(zhǎng)期位于視網(wǎng)膜動(dòng)脈內(nèi)。
(4)其他少見(jiàn)栓子：包括腫瘤栓子，如心房黏液瘤;脂肪栓子見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折患者;膿毒栓子見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;硅栓子見(jiàn)于作各種成型或美容手術(shù)注入硅制劑者;藥物栓子偶可發(fā)生于在眼周?chē)⑸淇傻乃烧?其他尚有氣體栓子、滑石粉栓子等。
2.血管痙攣 發(fā)生于血管無(wú)器質(zhì)性病變但血管舒縮不穩(wěn)定的青年人，有早期高血壓的病人，也可發(fā)生于有動(dòng)脈硬化的老年人。輕度的視網(wǎng)膜血管痙攣，患者感到短暫的視力模糊。強(qiáng)烈的陣發(fā)性血管痙攣可使血流完全阻斷，產(chǎn)生一過(guò)性黑矇。如果痙攣迅速緩解，視力可恢復(fù)正常。痙攣發(fā)作頻率和時(shí)間長(zhǎng)短隨病情程度而異，可多天1次至1天數(shù)次，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，反復(fù)多次痙攣也可使視功能受損。血管痙攣常可因其他原因而誘發(fā)，如沖洗陰道、沖洗鼻旁竇或姿勢(shì)改變。也可在各種感染性疾患，如流感或瘧疾等，或外源性毒素，如煙、酒、奎寧等中毒時(shí)發(fā)生。血管痙攣還常合并有偏頭痛或聽(tīng)力減退。
3.血管壁的改變和血栓形成 由于動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮下增殖變性，使血管內(nèi)皮粗糙、管腔變窄，易于形成血栓。各種炎癥也可直接侵犯動(dòng)脈壁產(chǎn)生動(dòng)脈炎，如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、全身性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、硬皮病以及皮肌炎等。炎癥使血管壁細(xì)胞浸潤(rùn)、腫脹、阻塞管腔。炎癥、感染或毒素也可刺激血管，發(fā)生痙攣、收縮和阻塞。
4.血管外部壓迫 如青光眼、視盤(pán)埋藏性玻璃疣、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)如鞏膜環(huán)扎術(shù)、眼內(nèi)注入膨脹氣體、眼眶手術(shù)創(chuàng)傷、過(guò)度電凝止血、球后腫瘤或外傷致球后出血等，以上各種原因?qū)е卵蹓汉涂魤旱脑龈撸烧T發(fā)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。
視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞常為多因素致病，既有血管病變的基礎(chǔ)，也合并有栓塞或其他誘因而綜合致病。
5.其他。如外傷、手術(shù)、寄生蟲(chóng)和腫瘤等以及眼球后麻醉時(shí)球后出血，可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。