翼狀胬肉

(一)發(fā)病原因
目前其發(fā)病因素仍有許多爭議，一般認(rèn)為可能是內(nèi)因(遺傳因素)和外因(環(huán)境因素)等共同作用的結(jié)果。在外因中，日光中的紫外線是最主要的環(huán)境因素。此外風(fēng)沙、粉塵、干燥等也是影響發(fā)病的重要環(huán)境因素。
1.環(huán)境因素 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，生活在炎熱、日照量大及多塵地區(qū)的人群發(fā)病率明顯升高，從事戶外工作者也易患此病。有人通過大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大劑量紫外線照射可引起上皮增生、前彈力層變性及角膜基質(zhì)中血管形成，表明翼狀胬肉的形成與紫外線作用有明顯關(guān)系，可能是最主要的環(huán)境因素。
2.遺傳因素 遺傳對翼狀胬肉的發(fā)生有一定的影響，但不起決定性的作用。這種遺傳是一種低外顯率的顯性遺傳。但看來真正的病變是不遺傳的，遺傳的只是眼對環(huán)境刺激的影響有發(fā)生翼狀胬肉的傾向性。
3.免疫因素 因?yàn)樵谝頎铈廊鈨?nèi)發(fā)現(xiàn)有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白，而被認(rèn)為與免疫學(xué)有關(guān)。單克隆抗體研究表明，幾乎所有的淋巴細(xì)胞都是T細(xì)胞，這些細(xì)胞引起細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)。免疫熒光研究顯示免疫球蛋白是IgG和IgE，IgG主要在角膜基質(zhì)內(nèi)，這與漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤的區(qū)域相一致。IgE主要分布于上皮、基質(zhì)區(qū)域。IgE的出現(xiàn)表明Ⅰ型或速發(fā)型超敏反應(yīng)。正常結(jié)膜的免疫熒光研究未發(fā)現(xiàn)IgG和IgE。若IgE持續(xù)存在將導(dǎo)致慢性炎癥。這種抗原的刺激可來自像花粉、灰塵顆?；蛏踔敛《灸菢拥耐庠葱砸蛩?。值得注意的是，雖然有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)IgE，但這一免疫學(xué)理論仍具有一定的吸引力。在翼狀胬肉中發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞、IgG和IgE，可以表明體液和細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)與翼狀胬肉的發(fā)生有密切關(guān)系。
4.慢性炎癥及增生性疾病 來自于任何原因的慢性炎癥(如發(fā)生于角鞏膜緣部的局灶性結(jié)膜炎等)，都可導(dǎo)致炎癥性水腫、修復(fù)和新生血管生成，形成翼狀胬肉所特有的纖維血管反應(yīng)。
5.其他 Biedner等認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)生與基礎(chǔ)淚液分泌情況有關(guān)。Monselise等指出血管新生亦可促成胬肉的形成。有人認(rèn)為胬肉的形成與發(fā)展過程中多有結(jié)膜、角膜慢性潰瘍基礎(chǔ)，認(rèn)為主要是結(jié)膜潰瘍。近年來也有人認(rèn)為，翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞功能障礙有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
具體發(fā)病機(jī)制仍未完全解釋清楚。關(guān)于翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制目前存在多種學(xué)說。早期的研究中發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織中有大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和肥大細(xì)胞反應(yīng)，從而認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)病過程中存在著免疫學(xué)機(jī)制。研究還發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織中有IgG、IgE及少量IgA和IgM存在，且基底膜有顆粒狀免疫球蛋白和C3沉積，因此認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)病與Ⅰ型及Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。但肥大細(xì)胞僅在翼狀胬肉上皮下的基質(zhì)中，尤其是變性的彈力纖維附近出現(xiàn)，在上皮層及角膜緣未檢測到，因此目前不能判斷免疫反應(yīng)在翼狀胬肉的發(fā)病過程中是原發(fā)性還是繼發(fā)性改變。
近年來關(guān)于翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制的研究取得了很多十分有意義的結(jié)果，Coroneo綜合了近年的研究結(jié)果，提出了翼狀胬肉發(fā)病的兩階段(two-stage)發(fā)展的假說。這一假說將翼狀胬肉的發(fā)病過程人為地分為2個階段：在第1階段，角膜緣干細(xì)胞受到破壞，角結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙;第2階段，細(xì)胞增生活躍，并發(fā)生炎癥、血管化和結(jié)締組織重塑形，角膜“結(jié)膜化”，從而發(fā)生翼狀胬肉。這一假說與以前認(rèn)為翼狀胬肉是變性性疾病的概念相反。
根據(jù)“兩階段”學(xué)說，角膜緣干細(xì)胞功能障礙是翼狀胬肉發(fā)病的基礎(chǔ)。如前所述，來自顳側(cè)的光線投射至鼻側(cè)角膜緣的后面時(shí)，其光線的強(qiáng)度可被放大20倍，此處上皮基底細(xì)胞從后面受“打擊”，可造成干細(xì)胞的功能障礙及數(shù)目減少。而完整的角膜緣是阻止結(jié)膜向角膜生長的屏障，一旦此屏障被破壞則使增生活躍的結(jié)膜成纖維細(xì)胞(一說是轉(zhuǎn)化了的角膜緣干細(xì)胞)易于向角膜方向生長。
對于第2階段，越來越多的研究支持翼狀胬肉是一增生性疾病，而變性是繼發(fā)性改變或次要改變。其主要證據(jù)包括：
①翼狀胬肉組織中調(diào)節(jié)增殖的某些生長因子表達(dá)紊亂，如轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、堿性成纖維生長因子(bFGF)等;
②翼狀胬肉成纖維細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化：研究表明，培養(yǎng)的翼狀胬肉成纖維細(xì)胞增生活躍，并可被(TGF-β)促增殖;
③翼狀胬肉上皮細(xì)胞增生活躍：其上皮層細(xì)胞厚度不一，角化過度，提示增生活躍的表皮生長因子受體(EFGR)家族及角蛋白(如K3、K8、K16等)表達(dá)增加;
④翼狀胬肉上皮細(xì)胞p53蛋白表達(dá)增加，發(fā)生的雜合性丟失和微小衛(wèi)星不穩(wěn)定性改變，而這些改變一般多在腫瘤細(xì)胞和癌前期病變細(xì)胞中檢測到，因此有學(xué)者建議將翼狀胬肉稱為良性腫瘤性病變(benign neoplastic lesion);
⑤翼狀胬肉上皮及上皮下纖維細(xì)胞抑制凋亡的基因bcl-2表達(dá)增加，提示翼狀胬肉的發(fā)生可能與正常的細(xì)胞凋亡減少有關(guān);
⑥一些抗增殖的藥物及治療方法可在一定程度上降低翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率，如術(shù)中術(shù)后局部應(yīng)用抗代謝藥、β射線放射治療等。此外，近期的研究還發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉上皮中組織金屬蛋白酶及其抑制劑的活性紊亂，提示翼狀胬肉的發(fā)生與炎癥、組織重塑型及血管化相關(guān)。