嬰幼兒腹瀉

1、體質(zhì)因素 本病主要發(fā)生在嬰幼兒，其內(nèi)因特點(diǎn)：
①嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，酶的活性較低，但營養(yǎng)需要相對(duì)地多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。
②嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調(diào)節(jié)機(jī)能較差。
③嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低，以后漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病，患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低，同一集體流行時(shí)，小嬰兒罹病多。
④嬰兒體液分布和成人不同，細(xì)胞外液占比例較高，且水分代謝旺盛，調(diào)節(jié)功能又差，較易發(fā)生體液、電解質(zhì)紊亂。嬰兒易患佝僂病和營養(yǎng)不良，易致消化功能紊亂，此時(shí)腸道分泌型IgA不足，腹瀉后易於遷延。
2、感染因素 分為消化道內(nèi)與消化道外感染，以前者為主。
(1)消化道內(nèi)感染：致病微生物可隨污染的食物或水進(jìn)入小兒消化道，因而易發(fā)生在人工喂養(yǎng)兒。哺喂時(shí)所用器皿或食物本身如未經(jīng)消毒或消毒不夠，亦有感染可能。病毒也可通過呼吸道或水源感染。其次是由成人帶菌（毒）者的傳染，如病房內(nèi)暴發(fā)細(xì)菌性（或病毒性）腸炎后部分醫(yī)護(hù)人員受染，成為無癥狀腸道帶菌（毒）者，可導(dǎo)致病原傳播。
(2)消化道外感染：消化道外的器官、組織受到感染也可引起腹瀉，常見于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮膚感染等。腹瀉多不嚴(yán)重，年齡越小者越多見。引起腹瀉的原因一部分是因?yàn)槟c道外感染引起消化功能紊亂，另一部分可能是腸道內(nèi)外均為同一病原（主要是病毒）感染所引起。
(3)濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂：長期較大量地應(yīng)用廣譜抗生素如氯霉素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、各種頭孢霉素，特別是兩種或以上并用時(shí)，除可直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動(dòng)增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉外，更嚴(yán)重的是可引起腸道菌群紊亂。此時(shí)正常的腸道大腸桿菌消失或明顯減少，同時(shí)耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。
3、消化功能紊亂
(1)飲食因素；
(2)不耐受碳水化物；
(3)食物過敏；
(4)藥物影響；
(5)其他因素：如不清潔的環(huán)境、戶外活動(dòng)過少，生活規(guī)律的突然改變、外界氣候的突變（中醫(yī)稱為“風(fēng)、寒、暑、濕瀉”）等，也易引起嬰兒腹瀉。　
已知的發(fā)病機(jī)理與病原有關(guān)，細(xì)菌和病毒性腸炎明顯不同。
1.細(xì)菌性
(1)致病性大腸桿菌腸炎：發(fā)病之初EPEC特異性地粘附於小腸粘膜表皮細(xì)胞上，粘附作用是由於一種經(jīng)質(zhì)粒傳遞的特殊菌毛的作用。這種菌毛是絲狀膜蛋白，具有特的密碼質(zhì)粒，對(duì)有種屬特異性的細(xì)胞有粘附性。可借其動(dòng)力穿通腸上皮細(xì)胞表面的粘膠層（gel layer covering opithelial cells），使形成菌落，結(jié)果導(dǎo)致小腸上皮微絨毛的損傷。
(2)腸毒性大遙桿菌腸炎：ETEC與EPEC是不同的血清型，其致病作用有兩個(gè)步驟：①先在小腸粘膜細(xì)胞上粘附，并在其表面定居、繁殖，這階段主由細(xì)菌的特殊菌毛完成；②第2步產(chǎn)生腸毒素：一各為不耐熱毒素（LT），其結(jié)構(gòu)、致病機(jī)制和免疫學(xué)性質(zhì)與霍亂霉素相似。已知有A、B兩種亞單位，其中B能連接小腸上皮細(xì)胞GM、神經(jīng)節(jié)苷脂。亞單位B便于亞單位A進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮其生物學(xué)作用：活化細(xì)胞上的腺苷酸環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，使細(xì)胞內(nèi)cAMP明顯增高，導(dǎo)致腸道水分和氯化物分泌過多，并抑制鈉的再吸收，腸液分泌過多，腸蠕動(dòng)增劇，而瀉出大量水樣便。另一種為耐熱毒素，其活性部分分為STa和STb，后者為腸毒素主要成分，它刺激鳥苷環(huán)化酶，使GTB轉(zhuǎn)化為cGMP，細(xì)胞內(nèi)cGMP增高，氯化物吸收減少，引致腸液分泌增多。許多產(chǎn)生ST的菌株也產(chǎn)生LT，常引起較重腹瀉。攜帶腸毒素的質(zhì)粒也攜帶定居因子基因，已知有定居因子的大腸桿菌血清型有：O78：H11，O6：H16，O159：Hv，O139：H25等。
(3)侵襲性大腸桿菌腸炎：EIEC是志賀菌樣大腸桿菌。主要特點(diǎn)是能侵入大、小腸粘膜，穿入上皮細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞蛋白溶解并在其中生長繁殖，使粘膜刷狀緣受損，局部發(fā)生潰瘍甚至出血，所以臨床大便表現(xiàn)似痢疾。其侵入性受控于在質(zhì)粒，消除此質(zhì)粒細(xì)菌即喪失其侵襲力，質(zhì)?？赊D(zhuǎn)移給無毒力菌株。
(4)空腸彎曲菌腸炎：已發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌有LT，使腸cAMP增高。另有細(xì)菌毒素，具體發(fā)病機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。
2.病毒性 病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理與細(xì)菌性者不同，無cAMPT及cGMP增多現(xiàn)象。以輪狀病毒腸炎為例；輪狀病毒感染后，先侵犯小腸粘膜上皮細(xì)胞，由感染處向周圍廣泛擴(kuò)展，直到侵及全部小腸。實(shí)驗(yàn)免模型表明：感染早期小腸集合淋巴結(jié)區(qū)嚴(yán)重受累，提示此處為侵入門戶，以后小腸絨毛上皮廣泛受損，而陷窩上皮無病變，除小腸外，胃及大腸都不受染。小腸表面上皮受損后，陷窩上皮迅速增生，病毒脫落，而陷窩上皮增生迅速，自陷窩向外發(fā)展，覆蓋小腸腔表面，這些新增生的上皮細(xì)胞不能很快分化，因而無消化吸收功能，從而大量腸液積於腸腔，而排出水樣大便。Norwalk病毒在小腸也有類似上述的發(fā)病過程。
病理生理：
1、脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化物代謝障礙 因腸道消化功能減低和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，營養(yǎng)物的消化和吸收發(fā)生障礙。病程中蛋白質(zhì)的同化減低不多，有的患兒腹瀉很重，仍能消化吸收相當(dāng)量的蛋白質(zhì)。脂肪的同化和吸收受影響較大，一般患兒脂肪的呼吸為正常的50～70%；嚴(yán)重病例只吸收食入量的20%?；謴?fù)期腸蠕動(dòng)亢時(shí)已消失數(shù)日至數(shù)周后，作脂肪平衡實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)脂肪的同化作用用仍低。碳水化物的吸收也受影響?；純禾悄土吭囼?yàn)曲線低平，與碳水化物吸收障礙有一定關(guān)系。
2、水和電解質(zhì)紊亂 腹瀉導(dǎo)致大量的水和電解質(zhì)丟失，主要是大量腸液的丟失，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。
(1)脫水
脫水原因：
①吐瀉使液體丟失量增加。根據(jù)北京兒童醫(yī)院觀察：較重病例每天從大使丟失液體約30ml/kg，最多者達(dá)81mg/kg，比正常增加10倍以上；
②食物和液體入量減少，食欲減退，嚴(yán)重嘔吐，幾乎等于禁食；
③葉瀉丟失鈉、鉀等電解質(zhì)，使身體保留水分的能力減低；患兒多數(shù)發(fā)熱，呼吸增憶快，酸中毒時(shí)呼吸深快，使不感覺水分損失增多，可高達(dá)80mg/kg·d（正常為30mg/kg·d）。有人測量體溫每升高1℃，水分丟失增加10～12mg/kg·d。
脫水的性質(zhì)：因水和電解質(zhì)損失比例的不同，可分三種類型：
1)等滲性脫水：國內(nèi)材料等滲性脫水占嬰幼兒腹瀉脫水病人的40%～80%。血清鈉在正常范圍，130～150mmol/L。病程較短、大使中含鈉較少者、以及腎功能調(diào)解較好者，多呈等滲性脫水。病程較短、營養(yǎng)情況正常的大腸桿菌腸炎，也多呈等滲性脫水。這類脫水的主要特點(diǎn)是細(xì)胞外液丟失，細(xì)胞內(nèi)液丟失不明顯。
2)低滲性脫水：占脫水患兒的20～50%。血清鈉濃度減低（低鈉血癥）至130mmol/L以下。腹瀉便中含鈉較多，如病程稍長的大腸桿菌腸炎患兒大便含鈉多在20～75mmol/L，有的更高。在腹瀉較重、病程稍長、鈉丟失多，尤其是病程中飲水多而攝入含電解質(zhì)的食物少，易導(dǎo)致抵滲性脫水。在營養(yǎng)不良兒，平時(shí)血清鈉偏低或正常低限，腹瀉后也易發(fā)生低滲滲性脫水。此類脫水特點(diǎn)是細(xì)胞外液丟失多，一部分排出體外，一部分進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液增加。所以脫水癥狀出現(xiàn)早，循環(huán)量減少快，易致循環(huán)衰竭。
3)高滲性脫水：占脫水患兒的1～12%。血清鈉濃度增高（高鈉血癥），在150mmol/L以上。因丟失水分相對(duì)地較鈉為多，或攝入鹽類較多，而呈高滲。如患兒營養(yǎng)狀況好、發(fā)病急、發(fā)熱高、病程短、大使中含鈉不高，尤病后進(jìn)食減少不多者，易發(fā)生高滲性脫水。在氣候炎熱時(shí)，因口渴而大量吃奶，或脫水重而腎功能受影響時(shí)，有時(shí)因?yàn)E用含鈉液治療，都可發(fā)生高滲性脫水。此類脫水特點(diǎn)是：細(xì)胞外液滲透壓高，導(dǎo)致部分細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，致細(xì)胞內(nèi)脫水，而細(xì)胞外液減少不重，故臨床脫水癥狀出現(xiàn)較晚，而由於腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(2)酸中毒：脫水時(shí)常伴不同程度的酸中毒。原因：
①從大便丟失大量堿性溶質(zhì)；
②中度以上脫水時(shí)血容量減少、腎血流量不足，腎調(diào)節(jié)功能減低，遠(yuǎn)曲小管Na+與H+的交換減少，H+排出減少，體內(nèi)H+增加；
③血液濃縮致循環(huán)減慢，因而組織缺氧等，使人體分解過程增加，酸性代謝產(chǎn)物增多（有機(jī)酸和無機(jī)酸等）；
④饑餓致血糖降低，肝糖原不足以及肝功能減低，而致酮體堆積，腎臟不能及時(shí)排出。因此可見酸中毒是代謝性的。患兒血清二氧化碳結(jié)合力多在10～20mmol/L(22～45vol%)，重癥可達(dá)5～10mmol/L或更低。小嬰兒酸中毒常較重，但呼吸代償功能不好，多無呼吸深長的癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)。較重的低滲性脫水患兒，因細(xì)胞外液丟失多，腎調(diào)節(jié)功能差，酸中毒多較重。
(3)低鉀血癥：腹瀉水樣便中鉀濃度約20～50mmol/L，因進(jìn)食少，鉀入量少。腹瀉時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀丟失很重要，丟失原因：
①酸中毒時(shí)細(xì)胞外液氫離子和鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，換出鉀離子隨小便排出，即使在細(xì)胞內(nèi)缺鉀時(shí)仍然發(fā)生。因此酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)缺鉀，血清鉀并不低，甚至因血濃縮而升高；
②血清鉀降低時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子移至細(xì)胞外，鈉離子進(jìn)入細(xì)胞；
③當(dāng)脫水、缺氧等引起細(xì)胞障礙時(shí)，細(xì)胞膜鈉泵受影響，鉀向細(xì)胞內(nèi)和鈉向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移都減少。輸液前血濃縮、腎功能低下，小便排鉀減少，此時(shí)血清鉀濃度多不低，亦少低鉀癥狀。輸液后血濃縮被糾正，血清鉀稀釋；脫水好轉(zhuǎn)后尿量增多，遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換活躍，大量鉀始排出。輸液供葡萄糖，在合成糖原時(shí)一部分鉀被固定（每合成1g糖原需鉀0.36mmol）。此時(shí)輸液禁食，鉀入量少。
(4)血鈣和鎂的改變：腹瀉較久的患兒，或原有營養(yǎng)不良、佝僂病者，在酸中毒糾正后，常因血鈣離子降低而出現(xiàn)手足搐搦癥。缺鎂癥狀僅在久瀉、營養(yǎng)不良者偶見。兒科研究所曾測定41例患兒的血清鎂：入院時(shí)正常，輸液后不同程度地下降，平均降低0.53～ 0.55mmol/L，脫水重者下降幅度較大。治療期間未補(bǔ)鎂，恢復(fù)期五般病例血清鎂又回升至正常，但病久及脫水重者回升都少。低鎂癥狀多在低鈉、低鉀、低鈣都糾正后出現(xiàn)?！?br /> 與臨床癥狀不成比例，病理改變較輕。大體所見主要是腸管脹氣、小腸粘膜充血及卡他性炎癥。少數(shù)病例在回腸下段和盲遙出現(xiàn)腸壁囊樣積氣，主要在粘膜下層，個(gè)別病例在回腸下段可見1、2個(gè)帽針頭大小的淺潰瘍。有時(shí)腸腔內(nèi)有血樣大便，但多不能找到出血部位。鏡下除充血、白細(xì)胞浸潤和偶見小潰瘍外，無其他特殊所見。病久者可見營養(yǎng)不良的改變。肝臟脂肪浸潤較多見。偶有腦靜脈竇血栓形成。合并癥常見支氣管肺炎和中耳、腎盂等處的化膿灶。