子宮破裂

(一)發(fā)病原因
子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。
1.原因
(1)梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄，頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形，盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強收縮，子宮下段被迫拉長變薄，最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。
(2)子宮瘢痕破裂：造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等;造成破裂的原因是妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加，子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因為目前采用子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過了漫長的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。
(3)濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)，包括最常用的縮宮素(催產(chǎn)素)和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報道的米索前列醇導致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快，子宮頸不成熟，胎位不正，梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對產(chǎn)程觀察不仔細等。
(4)陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷：宮口未開全，強行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)，導致子宮頸嚴重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)，部分人工剝離胎盤術(shù)等由于操作不當，均可以造成子宮破裂。
(5)子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見的是雙角子宮或單角子宮。
(6)子宮本身病變：多產(chǎn)婦、多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導致子宮破裂。
2.分類 子宮破裂的分類主要根據(jù)破裂原因、破裂時間、破裂部位和破裂程度等因素進行如下分類。
(1)按破裂原因分類：
①自發(fā)性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)前，常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良如雙角子宮等。
②創(chuàng)傷性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)時。
(2)按破裂發(fā)生時間分類：
①妊娠期子宮破裂常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良。
②分娩期子宮破裂多見于經(jīng)產(chǎn)婦，原因多為梗阻性難產(chǎn)或手術(shù)創(chuàng)傷或縮宮素(催產(chǎn)素)使用不當，多數(shù)子宮破裂發(fā)生于該時期。
(3)按子宮破裂的部位分類：
①子宮體部破裂多見于宮體部瘢痕，胎盤植入和子宮發(fā)育不良。
②子宮下段破裂多見于梗阻性難產(chǎn)，不恰當?shù)年幍乐a(chǎn)導致子宮頸裂傷并上延。
(4)按子宮破裂程度分類：
①完全性子宮破裂：子宮壁全層裂開，子宮腔與腹腔相通，胎兒和胎盤可嵌頓于子宮破裂口處，也可以進入腹腔，如果胎齡較小，胎盤、羊膜囊包裹胎兒完全進入腹腔。
②不完全子宮破裂：子宮肌壁部分或全層破裂，漿膜層完整。常見子宮下段破裂，形成闊韌帶內(nèi)血腫，又稱闊韌帶內(nèi)子宮破裂。
(二)發(fā)病機制
子宮破裂的影響包括：
1.出血 子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。
子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤剝離面出血;子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管通常不表現(xiàn)為大出血或活動性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強度有關(guān)，如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血;反之如果胎盤完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離面少量活動性出血。
上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。
出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過多，休克時間過長，出現(xiàn)DIC。
2.感染 子宮破裂后，容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細菌進入;子宮破裂后大出血，嚴重貧血或DIC，抵抗力下降，容易感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補，均于有菌條件下進行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時間較久的子宮破裂更容易導致多部位的各種感染。
另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時間過長正常呼吸道的排痰和防御機制受損與之有關(guān)，同時不能除外誤吸等因素。
3.導致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷 子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預前和手術(shù)干預后的損傷。手術(shù)干預前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術(shù)治療過程中的損傷很多，有時甚至超過原發(fā)損傷。診斷過程中過多的不必要的陰道操作或檢查，導致產(chǎn)道損傷加重;開腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當，導致腸道或大網(wǎng)膜損傷;清理闊韌帶血腫，引起盆底血管、輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時間過長，對腹腔器官的損傷更重。
4.對胎兒的影響 子宮破裂后對胎兒的影響主要是不同時間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠期并發(fā)癥也明顯增高。