胃損傷

(一)發(fā)病原因
胃損傷有下列諸多原因所致：
1.外傷性暴力 外傷性暴力可作用于胸腹部或腰背而引起胃損傷。根據(jù)外傷的性質(zhì)可分為：
(1)鈍性損傷：這種暴力作用于體表并未引起體腔和外界相通。常見的方式為從拳打、腳踢，直到車禍。根據(jù)Barry的引述在工業(yè)發(fā)達國家中，70%左右的鈍性腹部損傷系車禍所致。
(2)貫通性損傷：刀、槍傷等所致的貫通體表與體腔的創(chuàng)傷。
2.化學性損傷 因吞入酸、堿等腐蝕性毒物所致。
3.醫(yī)源性損傷 包括胃鏡檢查所造成的創(chuàng)傷及手術(shù)過程中的誤傷等。由于目前應用的胃鏡多屬可彎曲的纖維光學胃鏡，故因胃鏡檢查而致的胃壁破損已大為減少。但是，有的病例胃內(nèi)原有炎癥、潰瘍或腫瘤等病灶存在，該項操作有時可引起胃出血、穿孔等并發(fā)癥。
手術(shù)中醫(yī)源性損傷可由解剖困難和操作失誤所造成。例如作脾切除結(jié)扎胃短血管時，因放置血管鉗離胃太近而損及胃壁;作高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)時撕破賁門或解剖胃小彎時造成局部缺血壞死;進行膽道或右半結(jié)腸切除術(shù)時分離胃竇和十二指腸周圍黏膜而損傷胃竇部;胃小彎可能在經(jīng)胸修補食道裂孔疝時被縫針撕破等。這些意外一般能在手術(shù)當時發(fā)現(xiàn)并予立即修補而不致帶來不良后果，少數(shù)病例則因操作不當造成局部缺血而致術(shù)后腹膜炎或胃瘺等并發(fā)癥。
除了上述一些原因外，亦有因心肺復蘇時，體外心臟擠壓用力過度而發(fā)生胃穿孔的個案報道。
4.胃內(nèi)異物 偶爾疏忽、蓄意自殺者或精神病病人均可能吞食異物入胃內(nèi)，多數(shù)異物能自行排出，當物體過大，兩端尖銳或呈鋸齒狀物體則難以排出，可導致梗阻、出血，甚或穿孔。
5.自發(fā)性破裂 成人自發(fā)性胃破裂極為罕見。這一名稱實際上并不意味著沒有任何背景因素而發(fā)生的胃突然破裂。一般認為，導致此癥的重要先決因素是胃出口(賁門或幽門)的痙攣梗阻。在胃原已膨脹的情況下發(fā)生劇烈嘔吐，用力過猛，或負重等均可能使胃壁因過度緊張而造成破裂。文獻上亦曾報道服用大量小蘇打或麻醉時吞入大量麻醉性氣體而使胃過度擴張而引起胃破裂的病例。
(二)發(fā)病機制
下面詳細地敘述因外來暴力而引起胃的損傷及其病理變化。
1.非穿透性損傷 上腹部遭受鈍性損傷時，胃的損傷并不太常見，因為它不像肝、脾組織易于碎裂，不像十二指腸及十二指腸空腸曲較固定，而且它又受著肋骨的保護。只有當胃內(nèi)充滿食物或氣液體時;胃的前壁及大彎與腹壁腹膜有較多的接觸時，充盈的胃不能自由移動時，胃破裂的可能性大為增加。
在鈍力作用(毒打、腳踢、撞擊等)之下，腹壁可以完全沒有形態(tài)上的損害，而胃壁則顯示不同程度的損傷。胃的漿肌層(大都在小彎)有裂傷者，可以完全沒有明顯的臨床癥狀。胃壁被挫傷而在胃壁內(nèi)形成血腫者，當時也可以沒有癥狀，但這種血腫一旦遭受感染形成膿腫，胃壁即發(fā)生壞死穿破，引起繼發(fā)的腹膜炎。嚴重的損傷造成胃壁的全層破裂者，危險性最大。此時，肝、脾、結(jié)腸、肋骨等大都也可能同時破裂。破裂時形成的氣浪或水波，其壓力之大往往也可引起胃壁的部分或全層破裂。患者偶在劇烈嘔吐或干嘔之后，可因食管賁門黏膜裂傷而繼之以嘔血，是稱為Mollary-Weiss綜合征，為一種罕見的上消化道出血。甘建輝等遇到1例高壓電擊傷后的男性患者，因急性腹膜炎而手術(shù)探查，發(fā)生胃與空腸破裂穿孔。
2.穿透性損傷 胃的穿透性損傷常與其鄰近器官的損傷同時存在，而胃本身的損傷也常不止一處，往往是穿透傷。Ogilvie(1944)報道的628例腹部戰(zhàn)傷，其中有胃損傷22例，病死率為50%。Wolff(1955)分析過416例胃穿透傷，其發(fā)生率占全部腹部損傷的13.2%;其中90%的病例伴有其他的腹內(nèi)傷，尤其以橫膈損傷為多見(47.10%)，病死率為40.6%，高于結(jié)腸、小腸和肝、脾損傷的病死率。胃的穿透性損傷病死率甚高，是因為胃損傷時常并有其他臟器的損傷之故。單純的胃損傷情況較好，因胃壁對損傷的耐受性較強，胃內(nèi)容物也不像結(jié)腸和小腸的內(nèi)容物含有多量細菌。
3.手術(shù)性損傷 手術(shù)時胃壁受意外的損傷，最多見于脾切除術(shù)。在切斷胃脾韌帶時，胃大彎部的胃壁可能被鉗住而遭到切破。在膽道重復進行手術(shù)時，由于本身的病變及前次的手術(shù)，往往使胃與十二指腸等連同橫結(jié)腸與大網(wǎng)膜粘連在一起，甚至與腹壁也難于分離，因此手術(shù)時誤傷胃和十二指腸等的可能性也很大，這些意外事故如能當時即被發(fā)覺，則胃壁的損傷一般不難縫補，通常也不會引起嚴重后果;但若不能及時被覺察、認真縫補者，將形成腹膜炎或瘺管。