小兒哮喘

(一)發(fā)病原因
世界各地哮喘的發(fā)病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環(huán)境、種族、工業(yè)化、城市化、室內裝修、生活水平、飲食習慣等有關。
誘因 誘發(fā)支氣管哮喘的因素是多方面的，常見因素包括如下：
1、過敏原：過敏物質大致分為三類：①引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關，嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性IgE介導Ⅰ型變態(tài)反應而發(fā)生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。②吸入物：通常自呼吸道吸入，國內應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等，亦有報告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應原，在呼吸道變態(tài)反應性疾病中占有一定重要地位，兒童期對螨的過敏比成人為多，春秋季是螨生存地最短短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見。此外，吸入變應原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。③食物：主要為異性蛋白質，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。
2、非特異性刺激物質：如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業(yè)刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味)等。這些物質均為非抗原性物質，可刺激支氣管粘膜感覺神經末梢及迷走神經，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續(xù)可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。
3、氣候：兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，?？杉ぐl(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。
4、精神因素：兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學者證明在情緒激動或其它心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。
5、遺傳因素：哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。
6、運動：國外報道約90%哮喘患兒，運動常可激發(fā)哮喘，又稱運動性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA)，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)(5-10分鐘以上)的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機理是百免疫性的。
7、藥物：藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿斯匹林三聯(lián)癥。其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能為阿斯匹林抑制前列腺素合成，導致cAMP含量減少，釋放化學介質引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期后發(fā)病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其它如碘油造影，磺胺藥過敏也常可誘發(fā)哮喘發(fā)作。
(二)發(fā)病機制
支氣管哮喘是一多種因素引起的復雜疾病。發(fā)病機理至今不明，目前公認的機理有以下三方面。
1、Ⅰ型變態(tài)反應和IgE合成調控紊亂 抗原(變應原)初次進入人體后，作用于B淋巴細胞，使之成為漿細胞而產生IgE，IgE吸附于肥大細胞或嗜堿粒細胞上，其Fc段與細胞膜表面的特異性受體結合，使IgE牢固吸附于細胞膜上，致使機體處于致敏狀態(tài)。在相應抗原再次進入致敏機體時，即吸附在肥大細胞及嗜堿細胞膜上與IgE結合，導致細胞膜脫顆粒，釋放一系列化學介質包括組胺、慢反應物質、緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等，這些生物活性物質可導致毛細血管擴張、通透性增強、平滑肌痙攣和腺體分泌亢進等生物效應作用，引起支氣管哮喘。
近年來許多研究表明，IgE的增高還與細胞免疫功能紊亂有關，大量研究證明T細胞不但有量的改變，還可能存在功能缺陷。此外高IgE還可能與抑制性T細胞成熟延遲有關。
2、氣道炎癥改變 通過纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術(BAL)對哮喘動物模型及哮喘病人進行活檢，證明氣道組織顯示不同程度的炎癥變化。
3、氣道高反應性 氣道高反應即氣道對各種特異或非特異刺激的反應性異常增高。哮喘患兒即存在氣道高反應性。氣道高反應即刻反應(Ⅰ型變態(tài)反應)，及持續(xù)反應。目前認為，持續(xù)氣道高反應主要與氣道炎癥有關。而炎癥時氣道高反應的機制主要與炎癥介質有關。研究發(fā)現氣道對組胺、乙酰膽堿的反應性與哮順患兒的病情嚴重程度是平行的。這些又與神經調節(jié)紊亂，特別是植物神經功能紊亂有關。
已知支氣管平滑肌受交感神經和副交感神經雙重支配，并在大腦-下視丘-垂體的調節(jié)下保持著動態(tài)平衡。正常人支氣管平滑肌張力取決于膽堿能受體的興奮狀態(tài)，而哮喘病兒則沒，其副交感神經張力增高，α腎上腺素能神經活動增強，β腎上腺素能神經功能低下或被部分阻滯，由于這些異常，哮喘患兒氣道反應性的亢進，是哮喘發(fā)作的病理生理基礎之一。
哮喘的主要病理變化為支氣管平滑肌痙攣、炎性細胞浸潤、上層基底膜增厚及氣道粘膜水腫、上皮脫落混合細胞碎屑、粘液分泌增加，粘膜纖毛功能障礙、進而引起支氣管粘膜肥厚與支氣管內粘液栓塞。以上病理變化的結果造成氣道腔狹窄，致使氣道阻力增加，出現哮喘。