流行性乙型腦炎

(一)發(fā)病原因
乙腦病毒屬于黃病毒科(Flaviviridae)病毒直徑40nm，核心30nm，成20面體結(jié)構(gòu)，呈球形，電鏡下見此病毒含有正鏈單股RNA大約由10.9kb組成， RNA包裝于單股多肽的核殼C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特異性的中和及血凝抑制抗原決定簇，M和C蛋白雖然也有抗原性，但在致病機(jī)制方面不起重要作用。病毒分子量為4.2×106。用聚丙酰胺電泳分析乙腦病毒顆粒，發(fā)現(xiàn)至少有三種結(jié)構(gòu)蛋白——V1、V2和V3，其分子量分別為9.6×10^3、10.6×10^3和58×10^3。V3為主要結(jié)構(gòu)蛋白，至少含有六個(gè)抗原決定簇。乙腦病毒為嗜神經(jīng)病毒，在胞質(zhì)內(nèi)繁殖，對(duì)溫度、乙醚、氯仿、蛋白酶、膽汁及酸類均敏感，高溫100℃ 2 min或56℃ 30min即可滅活，對(duì)低溫和干燥的抵抗力大，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年，病毒可在小白鼠腦內(nèi)傳代，在雞胚、猴腎及Hela細(xì)胞中生長(zhǎng)及繁殖，在蚊體內(nèi)繁殖的適宜溫度是25～30℃，已知自然界中存在著不同毒力的乙腦病毒，而且毒力受到外界多種因素的影響可發(fā)生變化。
乙腦病毒的抗原性比較穩(wěn)定，除株特異性抗原外，還具有一個(gè)以上的交叉抗原，在補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)中與其他B組蟲媒病毒出現(xiàn)交叉反應(yīng)。中和試驗(yàn)具有較高的特異性，常用于組內(nèi)各病毒以及乙腦病毒各株的鑒別。
另外，根據(jù)本病的發(fā)病季節(jié)和臨床特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要原因是外感暑熱疫癘之邪侵襲人體所致，由于受邪的淺深和個(gè)體抗病能力的差異，因而臨床反映的病情有輕、重及險(xiǎn)惡的區(qū)別。暑邪雖屬溫病范圍，但與一般溫病的傳變規(guī)律有所不同。乙腦的發(fā)病，尤其是重型病例，來勢(shì)急劇，有“小兒暑溫一經(jīng)發(fā)熱，即見猝然驚厥”的特點(diǎn)，因而衛(wèi)、氣、營(yíng)、血各階段之間的傳變界限有時(shí)很難分辨。暑為陽邪，易化火動(dòng)風(fēng)(高熱抽風(fēng))，風(fēng)動(dòng)生痰(抽風(fēng)昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生驚(痰堵氣道，促使抽風(fēng))，故“熱”、“痰”、“風(fēng)”三者是互相聯(lián)系，互為因果的病理轉(zhuǎn)歸，臨床即出現(xiàn)高熱、抽風(fēng)、昏迷等一系列癥狀，甚則可致正氣內(nèi)損，正不勝邪，而發(fā)生“內(nèi)閉外脫”的危象。暑多夾濕，故早期階段的某些病例中，由于暑濕郁阻，而見頭痛如裹，身熱不揚(yáng)，胸悶嘔惡，神萎嗜睡等濕伏熱郁的證候。在疾病后期，由于暑邪傷氣、傷阻，筋脈失養(yǎng)，或因余熱未清，風(fēng)、痰留阻絡(luò)道而產(chǎn)生不規(guī)則發(fā)熱、震顫、失語、癡呆、吞咽困難、四肢痙攣性癱瘓等癥狀。少數(shù)重癥病例，因在病程中氣、陰耗損，臟腑、經(jīng)絡(luò)功能未能及時(shí)恢復(fù)，可留下后遺癥。
(二)發(fā)病機(jī)制
當(dāng)人體被帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬后，病毒經(jīng)皮膚毛細(xì)血管或淋巴管至單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行繁殖，達(dá)到一定程度后即侵入血循環(huán)，造成病毒血癥，并侵入血管內(nèi)膜及各靶器官，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、心、肺、腎等，引起全身性病變。發(fā)病與否主要取決于人體的免疫力及其他防御功能，如血腦屏障是否健全等。若腦部患有囊蟲病時(shí)可以促進(jìn)腦炎的發(fā)生，病毒的數(shù)量及毒力對(duì)發(fā)病也能起一定作用，且對(duì)易感者臨床癥狀的輕重有密切關(guān)系。機(jī)體免疫力強(qiáng)時(shí)，只形成短暫的病毒血癥，病毒很快被中和及消滅，不進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為隱性感染或輕型病例，但可獲得終身免疫力;如受感染者免疫力低，感染的病毒量大及毒力強(qiáng)，則病毒可經(jīng)血循環(huán)通過血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，利用神經(jīng)細(xì)胞中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和酶在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起腦實(shí)質(zhì)變化。若中樞神經(jīng)受損不重，則表現(xiàn)為一過性發(fā)熱;若受損嚴(yán)重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，病情亦重。
免疫反應(yīng)參與發(fā)病機(jī)制的問題，有人認(rèn)為在臨床上盡管腦炎患者有神經(jīng)細(xì)胞破壞，但大多數(shù)患者能很快地幾乎完全恢復(fù)，以及在病理上表現(xiàn)具有特征性的血管套(vascular cuff)等，提示免疫病理是本病主要發(fā)病機(jī)制之一，有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上已證明這種血管周圍細(xì)胞浸潤(rùn)是一種遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。亦有人報(bào)道，乙腦急性期循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)陽性率為64.64%，IgG含量升高，恢復(fù)期CIC為42.62%，IgG下降。CIC陽性患者并伴有C3消耗，說明乙腦的發(fā)病機(jī)制有免疫復(fù)合物參與。有尸解報(bào)道可在腦組織內(nèi)檢出IgM、C3、C4，同時(shí)在血管套及腦實(shí)質(zhì)炎性病灶中可見CD3、CD4、CD9標(biāo)記細(xì)胞，提出可能有細(xì)胞介導(dǎo)免疫和部分體液免疫參與發(fā)病機(jī)制。
晚近報(bào)道，黃病毒包含有 RNA 正鏈基因組，乙腦病毒在受感染的胞質(zhì)內(nèi)復(fù)制，并能迅速激活核因子口腔上皮癌細(xì)胞NF- KB(口腔上皮癌細(xì)胞)，而水楊酸鹽能抑制NF- KB 的活化，并發(fā)現(xiàn)水楊酸鹽能抑制黃病毒復(fù)制及抑制病毒誘導(dǎo)的凋亡，而且這種抑制效應(yīng)是劑量依賴性的。但是應(yīng)用特異性NF-KB抑制劑 SN50，病毒的復(fù)制和細(xì)胞凋亡均不受影響，說明NF-KB 并不是病毒的復(fù)制與凋亡所必須的。水楊酸鹽抑制黃病毒的效應(yīng)可被特異性 P38 絲裂原活化蛋白激酶抑制物 SB203580 所部分對(duì)抗，這說明，水楊酸鹽抑制黃病毒的效應(yīng)可能與絲裂原活化蛋白激酶活性有關(guān)，而與NF-KB 途徑無關(guān)。
病理解剖：本病為全身性感染，但主要病變?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，腦組織的病理改變是由于免疫損傷所致，臨床表現(xiàn)類型與病理改變程度密切相關(guān)。
本病病變范圍較廣，從大腦到脊髓均可出現(xiàn)病理改變，其中以大腦、中腦、丘腦的病變最重，小腦、延腦、腦橋次之，大腦頂葉、額葉、海馬回受侵顯著，脊髓的病變最輕。
1.肉眼觀察 肉眼可見軟腦膜充血水腫、腦溝變淺、腦回變粗，可見粟粒大小半透明的軟化灶，或單個(gè)散在，或聚集成群，甚至可融合成較大的軟化灶，以頂葉和丘腦最為顯著。
2.顯微鏡觀察
(1)細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生：腦實(shí)質(zhì)中有淋巴細(xì)胞及大單核細(xì)胞浸潤(rùn)，這些細(xì)胞常聚集在血管周圍，形成血管套，膠質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性增生，在炎癥的腦實(shí)質(zhì)中游走，起到吞噬及修復(fù)作用，有時(shí)聚集在壞死的神經(jīng)細(xì)胞周圍形成結(jié)節(jié)。
(2)血管病變：腦實(shí)質(zhì)及腦膜血管擴(kuò)張、充血，有大量漿液性滲出至血管周圍的腦組織中，形成腦水腫，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，可形成栓塞，血循環(huán)受阻，局部有淤血和出血，微動(dòng)脈痙攣，使腦組織微動(dòng)脈供血障礙，引起神經(jīng)細(xì)胞死亡。
(3)神經(jīng)細(xì)胞病變：神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹及壞死，尼氏小體消失，核可溶解，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，嚴(yán)重者在腦實(shí)質(zhì)形成大小不等的壞死軟化灶，逐漸形成空腔或有鈣質(zhì)沉著，壞死軟化灶可散在腦實(shí)質(zhì)各部位，少數(shù)融合成塊狀，神經(jīng)細(xì)胞病變嚴(yán)重者常不能修復(fù)而引起后遺癥。
本病嚴(yán)重病例常累及其他組織及器官，如肝、腎、肺間質(zhì)及心肌，病變的輕重程度不一。