膿毒癥

 　(一)發(fā)病原因

　　常繼發(fā)于大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染、癰、彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染、急性梗阻性化膿性膽管炎等。因感染病灶局限化不完全，使大量毒力強(qiáng)的病原菌不斷或經(jīng)常侵入血循環(huán)，或是局部感染產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)大量入血，激發(fā)全身性炎癥反應(yīng)而引起膿毒癥。

　　1.常見誘發(fā)因素

　　(1)人體抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼兒、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。

　　(2)長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥等導(dǎo)致正常免疫功能改變，或使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染。

　　(3)局部病灶處理不當(dāng)：膿腫未能及時引流，清創(chuàng)不徹底，傷口存有異物、死腔、引流不暢等。

　　(4)長期留置靜脈導(dǎo)管等，有助于病原菌繁殖與直接侵入血液，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。

　　2.常見致病菌 導(dǎo)致膿毒癥的致病菌種類繁多，常見的致病菌有：

　　(1)革蘭陰性桿菌：當(dāng)代外科感染中革蘭陰性桿菌感染已超過革蘭陽性球菌，常見為大腸桿菌、擬桿菌、綠膿假單胞菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。這一方面由于抗生素篩選的結(jié)果，另外由于創(chuàng)傷所致的壞死組織利于此類細(xì)菌繁殖生長。革蘭陰性桿菌的主要毒素為內(nèi)毒素，是一種脂多糖(LPS)，在細(xì)菌死亡后自胞壁釋出，作用于吞噬細(xì)胞引起細(xì)胞因子釋放，由此激發(fā)一系列連鎖反應(yīng)。腹腔感染、泌尿生殖系統(tǒng)與會陰等鄰近部位感染常難避免受其污染。

　　革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥一般比較嚴(yán)重，可出現(xiàn)三低現(xiàn)象(低體溫、低白細(xì)胞、低血壓)，發(fā)生感染性休克者也較多。

　　(2)革蘭染色陽性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如腸毒素、中毒性休克綜合征毒素-1(TSST-1)等。較常見的致病菌種有：

　?、俳瘘S葡萄球菌：因近年出現(xiàn)多重耐藥性的菌株，包括對β內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類均耐藥，這類菌株還傾向于血液播散，可在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫。有些菌株局部感染也可引起高熱、皮疹，甚而休克。

　?、诒砥て咸亚蚓憾嗄瓯粍潥w“非致病菌”。由于易黏附在醫(yī)用塑料制品如靜脈導(dǎo)管等，細(xì)菌包埋于黏質(zhì)中，可逃避機(jī)體的防御與抗生素的作用。近年的感染率明顯增加。

　?、勰c球菌：是人體腸道中的常駐菌，可參與各部位的多菌感染，有的腸球菌膿毒癥，不易找到原發(fā)灶。

　　(3)無芽胞厭氧菌：無芽胞厭氧菌用普通細(xì)菌培養(yǎng)無法檢出，易被忽略。腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎癥、會陰部感染等多含有厭氧菌。在厭氧菌感染中約有2/3合并需氧菌感染。兩類細(xì)菌有協(xié)同作用，能使壞死組織增多，易于形成膿腫，膿液可有糞臭。常見的無芽胞厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。

　　(4)真菌：條件致病菌，常發(fā)生在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素，細(xì)菌被廣泛抑制，使真菌得以過度生長，成為一般細(xì)菌感染后的二重感染;基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素等，使免疫功能進(jìn)一步削弱;長期留置靜脈導(dǎo)管。

　　外科真菌感染(fungal infection)中常見致病真菌為白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隱球菌等。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　膿毒癥時的機(jī)體改變，較局部感染只是炎癥反應(yīng)的激活更為普遍，而且缺乏局部反應(yīng)中明確的定向病灶。病菌及其產(chǎn)物逃脫局部防御進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。導(dǎo)致血管內(nèi)補(bǔ)體及凝血因子的激活。肥大細(xì)胞被全身激活所釋放的組胺與5-羥色胺(5-HT)導(dǎo)致血管擴(kuò)張及通透性增高。局部炎癥嚴(yán)重時，可以釋放出大量TNF等促炎信號，使得循環(huán)中的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞被激活，而且遠(yuǎn)隔部位的巨噬細(xì)胞，如肺泡巨噬細(xì)胞、肝內(nèi)Kupffre細(xì)胞亦被激活，引起播散性炎癥細(xì)胞活化。全身水平上的炎癥啟動，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、血流增加(高血流動力學(xué)狀態(tài))以及全身水腫。炎癥反應(yīng)生成的趨化因子促使白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞相互反應(yīng)及移行。全身促炎細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，刺激中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶、白介素-1、白介素-6、白介素-8，并通過呼吸爆發(fā)生成氧自由基，以殺死吞噬的細(xì)菌及分解壞死組織，具有防御細(xì)菌的作用。但也可引起血管內(nèi)皮及血管周圍部位的損傷。微循環(huán)的炎癥性損傷引起血小板聚集及血管收縮，最終導(dǎo)致微循環(huán)阻斷及組織破壞。壞死組織的形成又可引發(fā)局灶性炎癥反應(yīng)，并擴(kuò)展到全身，如此形成惡性循環(huán)。全身炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的組織特異性破壞是多器官功能障礙發(fā)生發(fā)展的直接機(jī)制。