滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 的檢查：

聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù) 雙合診

1.絨毛膜促性腺激素測(cè)定 滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞所產(chÇŽn)生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤理想的腫瘤標(biāo)記物。對(duì)該類(lèi)腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義。近年來(lái)由于生物化學(xué)、分子生物學(xué)、放射免疫測(cè)定、放射受體測(cè)定、單克隆抗體制備、激素免疫熒光測(cè)定以及電子顯微鏡技術(shù)等科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，對(duì)HCG的分泌部位、分子結(jié)構(gòu)、氨基酸排列和生物學(xué)及免疫學(xué)功能有了進(jìn)一步的認(rèn)è­˜(shí)。現(xiàn)知HCG是一種精蛋白，極易溶解，受熱不凝固。HCGçš„α-亞單位與促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)及促甲狀腺激素(TSH)çš„α-亞單位相同，因此可以產(chÇŽn)生交叉免疫反應(yÄ«ng)，而β-亞單位結(jié)構(gòu)為HCG所持有。血、尿和腦脊液中HCG的含量與體內(nèi)滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞數(shù)量及其活性有關(guān)。因此測(cè)定HCG含量有助于正常和異常妊娠的診斷和治療，特別在滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤的診治中應(yÄ«ng)用價(jià)值更大，可視為滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤的特異性腫瘤標(biāo)志物。
HCG測(cè)定的方法很多，最早為生物法測(cè)定，以后逐漸發(fā)展為免疫測(cè)定、放射免疫測(cè)定，1972年以后又發(fā)展了HCG β-亞單位部分的放射免疫測(cè)定等，近年更有放射受體、單克隆抗體檢測(cè)ç­‰，不僅使測(cè)定方法的敏感度提高，而且更具特異性。
近年來(lái)HCG的測(cè)定方法主要如下：
(1)放射免疫測(cè)定：此為一種放射性核素技術(shù)與免疫化學(xué)相結(jié)合的體外測(cè)定超微量物質(zhì)的技術(shù)。HCG放射免疫測(cè)定法(HCG-RIA)中常用雙抗體法和因相法分離特異與非特異結(jié)合，由于與LH有交叉反應(yÄ«ng)，使HCG-RIA的特異性及靈敏度受限?，F(xiàn)用β-HCG-RIA可避免LH的干擾，選擇性地測(cè)定β-HCG。目前應(yÄ«ng)用的β-HCG-RIA快速測(cè)定法，靈敏度為100～200pg/ml(0.68mUml)。
(2)單克隆抗體技術(shù)：抗HCG抗體的制備應(yÄ«ng)用單克隆技術(shù)，用只與β-HCG相結(jié)合而不與整分子HCG結(jié)合，也不與TSH、FSH、LH等的β亞單位有交叉反應(yÄ«ng)的高度特異的單克隆抗體測(cè)定HCG與放射、熒光等方法相結(jié)合，此為測(cè)定血清HCG水平的又一高親和力、高靈敏度、高特異性的免疫測(cè)定方法。
(3)免疫放射分析法(IRMA)：此為用放射性核素標(biāo)記抗體而非標(biāo)記抗原進(jìn)行的放射免疫測(cè)定法。HCG-IR-MA與HCG-RIA一樣具高度特異性，而HCG-IRMA的靈敏度更高，在HCG水平低時(shí)IRMA更為敏感。
(4)放射受體測(cè)定：其原理是根據(jù)卵巢卵泡膜細(xì)胞或睪丸間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞膜上有HCG/LH受體，用牛的黃體的細(xì)胞膜作為HCG受體。此法可作定量測(cè)定，靈敏度為3U/L。全部試驗(yàn)在1h內(nèi)完成。但本法不能區(qū)別HCG與LH特別是測(cè)定低水平的HCG時(shí)，可受LH干擾。此法在國(guó)外已廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)尚少。
(5)免疫吸附分析：英文縮寫(xiě)ELISA法，不僅可定性，還可定量。其靈敏度、特異性與RIA相似，而ELISA法與RIA法相比不需特殊設(shè)備，對(duì)人無(wú)害，操作簡(jiǎn)單，尤其適用于大面積應(yīng)用，靈敏度高。
(6)熒光免疫法：即DELFIA技術(shù)，已有商品化的標(biāo)準(zhǔn)試劑供應(yīng)，靈敏度為0.5U/L。
(7)HCG抗體放射標(biāo)記影像檢查：采用131I或111In標(biāo)記HCG抗體，作靜脈注射，體外閃爍攝像發(fā)現(xiàn)腫瘤部位，再與CT、超聲及手術(shù)結(jié)果比較，結(jié)果陽(yáng)性顯像率78%，陰性32%，陽(yáng)性均出現(xiàn)于血HCG值較高者。本法可作為其他影像學(xué)檢查的一種補(bǔ)充，對(duì)耐藥滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者手術(shù)選擇有參考價(jià)值。
目前應(yÄ«ng)用最多的是HCG-RIA，β-HCG-RIAå’ŒHCG ELISA法。
葡萄胎病人外周血HCG水平比相同孕期的正常妊娠要高，所以疑患葡萄胎者應(yīng)定量檢測(cè)HCG。HCG是最重要、最有價(jià)值、最廣泛應(yīng)用于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷的標(biāo)志物。
一般血清和尿中HCG值十分相關(guān)，在血清中濃度是尿中的2倍。游離HCG在血清和尿中同樣相關(guān)，但游離β-HCG與總HCG相比是絕對(duì)的低。游離β-HCG/總HCG比值是比血清和尿中HCG和游離β-HCG明顯為高。β核心片段僅能在病人尿中發(fā)現(xiàn)。葡萄胎病人β核心片段在總尿產(chÇŽn)HCG免疫活性計(jì)數(shù)中約占40%，在絨癌中約占70%。對(duì)滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤患者來(lái)說(shuō)，應(yÄ«ng)測(cè)定血清中總HCG值，這比測(cè)定尿HCG更有腫瘤標(biāo)記價(jià)值?？侶CG值，游離β-HCGå’Œβ核心片段的測(cè)定對(duì)滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤患者來(lái)說(shuō)均有意義。美國(guó)Cole等報(bào)å‘Š，滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤患者和妊娠婦女血中至少有7種不同的HCG分子——規(guÄ«)則HCG、缺刻HCG、酸性HCG、規(guÄ«)則游離β-HCG、缺刻游離β-HCG、β核心片段和β核心片段蛋白化合物，指出檢測(cè)總β-HCG對(duì)監(jiān)測(cè)滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤最為理想。
以往認(rèn)為葡萄胎和正常妊娠HCG水平并無(wú)明顯界限，所以難以單純從HCG水平來(lái)診斷葡萄胎，同樣HCG水平的高低也并不能準(zhÇ”n)確地鑒別葡萄胎。侵蝕性葡萄胎和絨癌，因三者血清HCG值無(wú)明顯差異。但現(xiàn)在卻不然，美國(guó)Kardanaå’ŒColeå ±(bào)告正常妊娠，葡萄胎和惡性滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤患者血清中都存在游離β-HCG，但后者的游離β-HCG/總β-HCG比值明顯高于前兩者，認(rèn)為游離β-HCG是區(qÅ«)別良惡性的標(biāo)記，將比值大于6%作為診斷惡性變的指標(biāo)，可測(cè)出65%的惡性患者。最近他們又研究病人血清和尿中HCG的碳水化合物和微肽結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)絨癌時(shí)80%HCG為缺刻HCG，因而建議在區(qÅ«)別良惡性時(shí)直接測(cè)缺刻HCG和酸性HCG代替測(cè)定游離β-HCG，也有以游離β-HCG/總共β-HCG作為區(qÅ«)別惡性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其他也有一些基本類(lèi)似的報(bào)å‘Š。
有關(guān)HCG測(cè)定對(duì)診斷腦轉(zhuǎn)移的意義，至今仍有爭(zhēng)議，腦脊液HCG一部分是血中HCG通過(guò)血-腦脊髓屏障而來(lái)，另一部分是腦轉(zhuǎn)移灶直接釋放入腦脊液。日本鳥(niǎo)取孝成等報(bào)道正常妊娠時(shí)血清和腦脊液HCG比例為400∶1～300∶1，多數(shù)絨癌無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，其比在20∶1，而絨癌腦轉(zhuǎn)移時(shí)比例在20∶1以下。石一復(fù)等的報(bào)告基本與上述符合，建議作血清與腦脊液HCG比例有助于腦轉(zhuǎn)移的早期診斷，特別是CT價(jià)格昂貴，設(shè)備尚未普及的情況下更值得推薦使用。
β亞單位包括非缺刻β亞單位(游離β)及缺刻β-HCG(HCGβn)。正常妊娠時(shí)血中游離β的水平很低，占HCG濃度的0.5%～0.9%，GTD時(shí)由于非缺刻HCG的降解增強(qiáng)å°Ž(dÇŽo)致游離β-HCG的比例異常高，其水平可增加4～100倍，因此當(dāng)血中可測(cè)到高濃度的游離β時(shí)則高度提示滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病，游離β亞單位還可用來(lái)區(qÅ«)分部分性葡萄胎(PHM)和完全性葡萄胎(CHM)，以及葡萄胎和侵蝕性葡萄胎研究表明，游離β-HCG/總HCG的比值與滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病的類(lèi)型有強(qiáng)相關(guān)性，主要與滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞分化有關(guān)，比值在葡萄胎最低，在絨癌最高。王小平等應(yÄ«ng)用化學(xué)發(fā)光法對(duì)GTT患者及正常妊娠血清中的整分子HCG、總βHCG及游離β亞單位(F-βHCG)進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果表明，即HCG在葡萄胎及惡性GTT組明顯高于正常妊娠組，F(xiàn)-βHCG與HCG的比值在正常妊娠，葡萄胎及惡性GTT之間呈上升趨勢(shì)，且絨癌患者又高于侵蝕性葡萄胎患者，因此認(rèn)為F-βHCG可以作為妊娠后判斷是正常妊娠，還是葡萄胎的一項(xiàng)輔助指標(biāo);F-βHCG/HCG的比值有助于判斷滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病的惡性程度，可為葡萄胎惡變的預(yù)測(cè)與早期診斷以及高?；颊叩呐袛嗵峁┮罁?jù)。最近的研
究又發(fā)現(xiàn)，高糖化HCG(hyperglycosylated HCG)在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者中含量極高，它是絨癌細(xì)胞分泌的主要HCG相關(guān)分子，故又稱(chēng)侵蝕性滋養(yǎng)細(xì)胞抗原(invasive trophoblast antigen，ITA)，其分子含有兩個(gè)O鍵連接的寡糖側(cè)鏈及一個(gè)大的N鍵連接的寡糖側(cè)鏈。另外在唐氏妊娠時(shí)ITA含量也有所增高，而正常妊娠時(shí)其血清濃度則很低。因此，ITA可作為鑒別正常與異常妊娠的重要指標(biāo)，尤其對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷具有獨(dú)特的參考價(jià)值。
HCG測(cè)定時(shí)應(yīng)注意假陽(yáng)性結(jié)果的可能性。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，在少數(shù)無(wú)妊娠、無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史的婦女血清中可測(cè)到持續(xù)低水平的HCG，而被誤診為絨癌接受了不必要的化療。該現(xiàn)象稱(chēng)為錯(cuò)覺(jué)HCG(phantom HCG)及錯(cuò)覺(jué)絨癌綜合征(phantom choriocarcinoma syndrom)。美國(guó)耶魯醫(yī)學(xué)院報(bào)道了12例患者因HCG假陽(yáng)性造成了不必要的手術(shù)和化療。能與動(dòng)物抗體結(jié)合的人體內(nèi)異嗜性抗體的存在是造成HCG假陽(yáng)性反應(yīng)的主要原因，而這些人異嗜性抗體是大分子糖蛋白，并不能分泌到尿中，故即使血清樣本中發(fā)現(xiàn)有人異嗜性抗體所致HCG免疫活性，而同時(shí)采取的尿樣本中卻測(cè)不到HCG或HCG的降解產(chǎn)物。另外隨著血清稀釋倍數(shù)的增加HCG免疫測(cè)定結(jié)果也不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的平行變化。異嗜性抗體引起假陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)制與商業(yè)免疫試劑盒測(cè)定的原理有關(guān)。大多數(shù)HCG測(cè)定都應(yīng)用至少兩種針對(duì)HCG的動(dòng)物源性抗體。第一抗體通常是鼠單克隆IgG，通過(guò)HCG分子上的一個(gè)位點(diǎn)與之結(jié)合。第二抗體(標(biāo)記抗體)是被酶或化學(xué)熒光劑包被，通過(guò)與HCG另一個(gè)遠(yuǎn)端位點(diǎn)結(jié)合，標(biāo)記一抗固定的抗體。二抗通常是來(lái)源于鼠、兔或羊的多克隆抗體?？贵w-HCG標(biāo)記抗體復(fù)合物中HCG的數(shù)量是與標(biāo)記物的數(shù)量成比例的。異嗜性抗體通常結(jié)合與人類(lèi)或其他種屬相同位點(diǎn)的化驗(yàn)IgG。它們是二價(jià)的，可以連接固定抗體和標(biāo)記抗體，因此模仿了HCG的免疫活性。人抗體與鼠IgG的結(jié)合是最常見(jiàn)的造成干擾的原因。研究發(fā)現(xiàn)1%～3%的健康婦女血清中存在嗜異性抗體，因此對(duì)于可疑假陽(yáng)性HCG的患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血和尿中HCG的代謝產(chǎn)物，以確保血清HCG濃度反應(yīng)體內(nèi)的真實(shí)水平，從而避免不必要的誤診與化療。
2.妊娠特異蛋白檢測(cè) 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤產(chǎn)生的妊娠特異蛋白中，除了HCG外，還有胎盤(pán)催乳素(HPL)，妊娠特異糖蛋白(SP)，胎盤(pán)蛋白5(PP5)和妊娠相關(guān)蛋白A(PAPPA)。HCG在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治中最為重要，臨床應(yīng)用最廣泛，已于前敘述，不予贅述?，F(xiàn)分別介紹其他幾種妊娠特異蛋白，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的進(jìn)一步研究均有裨益。
(1)胎盤(pán)催乳素：又名妊娠相關(guān)血清蛋白(PAPP-D)，其存在于合體細(xì)胞胞漿內(nèi)，正常妊娠時(shí)孕5周即可檢出，34周濃度上升維持平穩(wěn)，產(chǎn)后即消失。一般滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)均可呈陽(yáng)性，因HPL在血中半衰期很短，可望作為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的一種敏感標(biāo)志。HPL和HCG之間無(wú)關(guān)系，局部病變?nèi)コ?，HPL很快消失，在活動(dòng)病灶血中可檢出HCG，但HPL則不能檢出，因此HPL對(duì)轉(zhuǎn)移灶無(wú)監(jiān)護(hù)作用。葡萄胎病人HPL水平比相應(yīng)月份的正常妊娠病人低10～100倍，可以此區(qū)別正常妊娠與葡萄胎。
(2)妊娠特異性糖蛋白(SP1)：其由合體細(xì)胞產(chÇŽn)生，正常妊娠排卵后7天即可檢出SP1，隨著妊娠月份增大，SP1血清濃度漸上升，在36周達(dá)平穩(wÄ›n)æ°´å¹³。各種惡性滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤的合體細(xì)胞均有SP1，所以大多滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤可檢出SP1，一般SP1值比HCG低，SP1å’Œβ-HCG的比例似可反映滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞的分化程度，兩者比值高表明滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞分化好，常為正?；蚱咸烟ィq癌時(shí)兩者比值低，而侵蝕性葡萄胎介于兩者之間。
(3)胎盤(pán)蛋白5(PP5)：其在合體細(xì)胞內(nèi)合成。PP5在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人外周血可檢出，但含量很少。因其半衰期短，切除腫瘤后很快下降。臨床上檢查血中PP5濃度可用于鑒別正常妊娠及惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。一般正常妊娠時(shí)HCG，SP1和PP5 三者均可檢出，而惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時(shí)，雖HCG及SP1可檢出，但卻查不到PP5。
(4)妊娠有關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)：此物質(zhì)也存在于合體細(xì)胞和未分化的滋養(yǎng)細(xì)胞漿內(nèi)。一般本物質(zhì)測(cè)定其價(jià)值并不比HCG大，至今僅有少數(shù)作為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志。
(5)抑制素：抑制素是由異源二聚體(αå’Œβ)組成的一種生殖激素，妊娠期胎盤(pán)是抑制素的來(lái)源部位及作用的靶器官，它可調(diào)節(jié)胎盤(pán)其他激素的分泌，使HCG、孕激素的分泌下降，并調(diào)節(jié)母體免疫。孕期抑制素α的水平及分布隨孕齡和細(xì)胞類(lèi)型的不同而不同。早孕時(shí)抑制素α在合體滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞中有強(qiáng)表達(dá)，中、晚孕時(shí)下降，而胎盤(pán)種植部位的中間型滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞及平滑絨膜樣中間型滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞中抑制素α的表達(dá)隨著孕齡的升高而升高。孕齡各個(gè)時(shí)期細(xì)胞滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞中無(wú)抑制素α的表達(dá)。關(guān)于抑制素對(duì)GTD意義的研究表明：
①監(jiān)測(cè)GTD對(duì)治療反應(yÄ«ng)和預(yù)測(cè)預(yù)后：抑制素α水平在葡萄胎明顯高于正常妊娠，研究表明葡萄胎吸宮后血清抑制素在7～10天內(nèi)下降到早卵泡期水平(<0.4U/ml)的病人，都不發(fā)展為持續(xù)性滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病(PGTD)，吸宮后1～2周血清抑制素仍高于早卵泡期的水平是發(fā)展為PGTD的高危因素。
②在中間型滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病中的應(yÄ«ng)用：抑制素α亞單位對(duì)于低HCG水平的中間型滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病如PSTT、上皮樣滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤(ETT)有特殊意義。PSTT中抑制素α是比HPL更敏感的指標(biāo)。ETT對(duì)CD146、HPL著色淺而局限，但所有ETT總持續(xù)表達(dá)抑制素α亞單位，因而抑制素α的血清水平是估價(jià)ETT對(duì)治療反應(yÄ«ng)和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的有用指標(biāo)。
③與非滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤的鑒別診斷：抑制素α是GTD高度敏感和特異性的標(biāo)志物，可用來(lái)鑒別GTD與非滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病。抑制素α除在40%çš„EPS中染色陽(yáng)性外，在其他所有GTD染色都為陽(yáng)性，絨癌中強(qiáng)陽(yáng)性，而在各種非滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞疾病如宮頸鱗狀細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤等都無(wú)染色。
(6)主要堿性蛋白(MBP)：MBP主要定位于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，在細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞中不著色。妊娠相關(guān)性主要堿性蛋白(pMBP)絕大部分以前蛋白的形式存在于孕婦血清中，在無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多的情況下，孕婦血清中pMBP是非孕婦的10～20倍。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中HPL與MBP染色有陽(yáng)性關(guān)聯(lián)但亦有不同，MBP主要為細(xì)胞外較弱的染色，而HPL為細(xì)胞漿較強(qiáng)的均一染色，pMBP聯(lián)合HPL是診斷中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的極好方法，但不能鑒別EPS和PSTT。pMBP在良性PSTT中染色強(qiáng)，而在有轉(zhuǎn)移的PSTT中淺著色，因只有15%～20%的PSTT有惡性表現(xiàn)，這就為確定合理的治療方案，估計(jì)預(yù)后提供了良好手段。血清低水平的pMBP預(yù)示著持續(xù)性或惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。正常妊娠pMBP血清水平低限為500ng/mL，而100%的絨癌和85%的PGTD患者的血清PMBP<500ng/mL，這就為臨床上判斷GTD的惡性潛能提供了早期信號(hào)。
3.細(xì)胞因子檢測(cè) 細(xì)胞因子是由免活性細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白。它們組成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳導(dǎo)細(xì)胞間的信號(hào)，除了參加必要的免疫功能外，還作為自分泌及旁分泌生長(zhǎng)因子，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生及生長(zhǎng)有重要作用。
(1)白介素(IL)：
①白介素1-β(IL-1β)：IL-1是宿主對(duì)各種感染免疫反應(yÄ«ng)çš„é—œ(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞浸潤(rùn)可導(dÇŽo)致合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎，GTD中IL-1β的升高與子宮內(nèi)膜和肌層被浸潤(rùn)的程度有關(guān)，IL-1β正常或低值可作為預(yù)后良好的指標(biāo)。
②IL-2及受體(IL-2R)：GTD病人血清IL-2水平都低于正常妊娠。絨癌細(xì)胞上清液強(qiáng)烈抑制其產(chǎn)生，在絨癌擴(kuò)散中起一定作用;IL-2R水平與腫瘤負(fù)荷高度相關(guān)，低危及高危絨癌的IL-2R分別比正常高2及6.1倍，正常血清IL-2R水平可排除高危疾病。
③IL-6：葡萄胎需要化療組血清IL-6明顯高于良性轉(zhuǎn)歸組，IL-6<175pg/ml是葡萄胎預(yù)后良好的指標(biāo)，>78000pg/ml高度預(yù)示絨癌轉(zhuǎn)移。
(2)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)：腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移：需血管形成，許多腫瘤組織都表達(dá)高水平的VEGF。妊娠及GTD時(shí)VEGF的水平與滋養(yǎng)細(xì)胞的子宮肌層浸潤(rùn)有關(guān)，正常妊娠時(shí)、VEGF水平在早孕期升高，中孕時(shí)下降，晚孕時(shí)低于非孕婦。葡萄胎時(shí)VEGF的水平明顯高于正常妊娠，故VEGF可作為早期診斷葡萄胎妊娠的標(biāo)志物。
(3)表皮生長(zhÇŽng)因子(EGF)及受體(EGFR)與轉(zhuÇŽn)化生長(zhÇŽng)因子(TGF)：TGF-a與EGF具有結(jié)構(gòu)功能的同源性，和EGFR結(jié)合能促進(jìn)DNA復(fù)制。正常妊娠和葡萄胎中都有EGF-EGFR、TGF-a-EGFR自分泌途徑激活，EGF-EGFR主要與正常胎盤(pán)早期分化和增生有關(guān)，而TGF-a-EGFR途徑則與腫瘤的高侵襲性有關(guān)，與CHM的自然消退組相比，PGTD組TGF-a-EGFR表達(dá)顯著升高。TGF-β可抑制滋養(yÇŽng)層分化，絨癌中的抑制作用明顯減弱，與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuÇŽn)移有關(guān)。
4.流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(FCM) 腫瘤組織制成單細(xì)胞懸液，用DNA特異熒光色素染色，利用熒光強(qiáng)度與DNA含量成正比的原理，顯示檢測(cè)結(jié)果，每秒可檢查至少1000個(gè)以上細(xì)胞。大多實(shí)體瘤細(xì)胞群為DNA二倍體，當(dāng)具有另外一個(gè)G1峰時(shí)則為非整倍體。非整倍體的不同程度用DNA指數(shù)(DI)表示。DI 1相當(dāng)于二倍體腫瘤，DI 1.5表示三倍體，DI高表示腫瘤增殖力強(qiáng)。
采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(FCM)對(duì)不同類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的滋養(yǎng)細(xì)胞DNA含量進(jìn)行估價(jià)，國(guó)內(nèi)外均已開(kāi)展。因?yàn)镕CM對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤非整倍體DNA含量的研究是一種可靠的方法，并能對(duì)胞核DNA含量進(jìn)行正確的定量估計(jì)。對(duì)于組織學(xué)形態(tài)不典型者，以前診斷依靠確定二倍體的核型的細(xì)胞遺傳學(xué)來(lái)區(qū)別，但耗時(shí)太長(zhǎng)，且很少成功?，F(xiàn)采用FCM技術(shù)，應(yīng)用組織的DNA研究可得出確切的依據(jù)。本法可用于進(jìn)行回顧性分析，又可同鄰近的組織學(xué)研究進(jìn)行對(duì)照，且耗費(fèi)低，可靠性強(qiáng)，省時(shí)，也是協(xié)助葡萄胎病理診斷的一種有效手段，可區(qū)別完全性或部分性葡萄胎。
美國(guó)報(bào)道，86%完全性葡萄胎為DNA非整倍體，國(guó)內(nèi)河北報(bào)道葡萄胎DNA非整倍體為25%。浸潤(rùn)性葡萄胎為83%，絨癌為85.7%;山東省人民醫(yī)院報(bào)道葡萄胎DNA和RNA的正確診斷率分別為60%和85.7%，在侵蝕性葡萄胎中均為86.7%，統(tǒng)計(jì)分析中RNA的假陽(yáng)性率低于DNA。若采用FCM-DNA和RNA聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)96.7%。DNA非整倍體可作為預(yù)測(cè)葡萄胎惡變的指標(biāo)，兩者可作為是否行預(yù)防性治療或治療性治療和預(yù)后的重要指標(biāo)。
5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù) 英國(guó)Fisher等報(bào)道采用DNA聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)，通過(guò)檢測(cè)夫婦血淋巴細(xì)胞和葡萄胎組織中的DNA可將葡萄胎正確地分為部分性，單精子完全性和雙精子完全性3種不同類(lèi)型。
6.熒光原位雜交法(FISH) 美國(guó)匹茲堡大學(xué)應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)FISH法)，在絨癌細(xì)胞株中檢出第1，7，12，13和21號(hào)染色體有異常，第12號(hào)染色體部分片段DNA擴(kuò)增。
7.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 用基因微矩陣芯片技術(shù)篩選表達(dá)基因。
1.B型超聲檢查 超聲檢查法的臨床應(yīng)用表明，B型超聲檢查可以清楚顯示軟組織圖像。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用B超在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷，治療效果觀察及隨訪已十分普遍，配合HCG測(cè)定可提高早期診斷率。具體應(yīng)用于：①對(duì)完全性葡萄胎的診斷，正確率最高可達(dá)90%以上;②對(duì)部分性葡萄胎的診斷也較敏感，符合率也高，而臨床上在胎塊排出前不易發(fā)現(xiàn)，葡萄胎與胎兒共存者也易超聲查出，而單靠臨床很難確診;③有助于對(duì)胎盤(pán)水泡樣退行性變也可作出診斷;④對(duì)持續(xù)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病行超聲檢測(cè)，配合HCG測(cè)定可早期確診;⑤惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷，治療過(guò)程中觀察病灶消退情況，估計(jì)療效;⑥滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(肝、腎轉(zhuǎn)移)病灶探測(cè)。
(1)完全性葡萄胎超聲圖像：
①子宮增大，多數(shù)大于孕周。
②子宮內(nèi)回聲豐富，宮腔內(nèi)充滿(mǎn)閃亮密集光點(diǎn)及大小不等蜂窩狀小暗區(qū)，光點(diǎn)為眾多的水泡，暗區(qū)為退化組織和血液。
③子宮腔內(nèi)無(wú)胎兒及羊膜等附屬物。
④約1/3患者可有一側(cè)或雙側(cè)黃素化囊腫，大小不等，多房性。
(2)部分性葡萄胎超聲圖像：子宮增大或不增大，宮腔內(nèi)含有水泡樣結(jié)構(gòu)及一部分正常胎盤(pán)組織，并可見(jiàn)胎兒或羊膜腔等，胎兒常合并有畸形。合并胎兒者宮腔內(nèi)可見(jiàn)水泡狀胎塊，同時(shí)有一完整胎盤(pán)及胎兒。
(3)持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲顯像：它比良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病豐富多樣，無(wú)特異性，可靠性也差，應(yīng)結(jié)合HCG及臨床表現(xiàn)，?？梢?jiàn)子宮增大、外形不規(guī)則，子宮內(nèi)回聲增多，病變可局灶或彌漫性分布，病灶常呈海綿狀，由肌層向?qū)m腔或向漿膜突出，病灶邊緣不規(guī)則，也不清楚，海綿狀病灶內(nèi)光團(tuán)與暗區(qū)相間，多見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)黃素囊腫，如有子宮穿孔，則子宮直腸窩內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。
(4)胎盤(pán)水泡樣退變超聲圖像：表現(xiàn)為胎盤(pán)結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)類(lèi)似水泡狀胎塊圖像，子宮一般不大，無(wú)卵巢黃素化囊腫。
(5)惡性滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤超聲圖像：病灶區(qÅ«)早期改變?yōu)é–·m壁見(jiàn)棉團(tuán)狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，形態(tài)不規(guÄ«)則，有的強(qiáng)光團(tuán)中的部分呈弱回聲。宮腔無(wú)å…§(nèi)容物者，宮壁見(jiàn)散在粗大強(qiáng)反射光點(diÇŽn)。疾病晚期病灶，可見(jiàn)子宮增大、不規(guÄ«)則，宮壁有大小不等的不規(guÄ«)則弱反射區(qÅ«)或暗區(qÅ«)，暗區(qÅ«)或孤立或相互溝通，形如“沼澤地”，無(wú)明顯界限。
病灶部位經(jīng)與手術(shù)對(duì)照，B超所見(jiàn)的弱回聲及暗區(qū)為宮壁的病灶壞死組織及出血，聲像圖所見(jiàn)宮壁粗大光點(diǎn)為擴(kuò)張血管回聲，棉團(tuán)狀光團(tuán)為浸潤(rùn)灶，但尚未發(fā)生壞死。
å°‡B型超聲探測(cè)惡性滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤子宮內(nèi)病灶的正確性與手術(shù)、子宮造影。腹腔鏡檢查進(jìn)行對(duì)ç…§，其中19例手術(shù)標(biāo)本與超聲圖結(jié)果符合，符合率達(dá)95%，較其他方法為優(yōu)。傅慶詔等(1990)還對(duì)聲像圖與血β-HCG測(cè)定的關(guān)系作研究，發(fā)現(xiàn)å…©é …(xiàng)指標(biāo)呈正相關(guān)性，圖像顯示宮壁破壞嚴(yán)重時(shí)，血β-HCG處于較高峰值;聲像圖顯示病灶縮小時(shí)，β-HCG值呈下降趨勢(shì);聲像圖正常時(shí)β-HCG呈正常水平。采用陰道B超較腹部B超對(duì)診斷子宮滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤和盆腔變化更為清晰有助，能顯示直徑<2cm的包塊，可觀察治療后的變化包括病灶的縮小、液化、消失，也可觀察葡萄胎病變區(qÅ«)的血流速度變化等。
1990年第五屆國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞疾病會(huì)議上，英國(guó)Long等用B超和多普勒超產(chǎn)檢查侵蝕性葡萄胎和絨癌，記錄子宮對(duì)循環(huán)的阻力以搏動(dòng)指數(shù)(PI)表示，正常非孕婦女為3.25，患者為1.43，耐藥者為0.03，表明腫瘤患者子宮對(duì)循環(huán)阻力減低。而耐藥者更低于非耐藥者。
近年國(guó)內(nèi)外采用彩色B超也逐見(jiàn)增多，同樣可用于對(duì)各種滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的診斷。除了子宮圖像觀察外，有關(guān)血管及血流方面的特異表現(xiàn)也有助診斷。
彩色多普勒超聲技術(shù)在妊娠滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤的診斷、治療和隨訪中的應(yÄ«ng)用逐漸增多，由于子宮肌層有浸潤(rùn)，造成肌層破壞，使子宮肌層血運(yùn)增加，局部血管豐富，此為利用超聲多普勒血流圖像(CDBFI)觀察病理學(xué)基礎(chÇ”)，病灶內(nèi)血流顯示明顯，大多呈“束狀”，見(jiàn)有血管扭曲、變形、擴(kuò)張及動(dòng)靜脈瘺形成，頻譜多為雙峰低阻型血流，包絡(luò)ç·š(xiàn)不光滑呈“毛刺狀”。子宮病灶彩色多普勒血流顯像一般也隨化療療程增加而有所改變，病灶血流逐步減少，原有五彩鑲嵌現(xiàn)象均有范圍縮小，彩色輝度減弱，色彩逐步暗淡，后轉(zhuÇŽn)為正?；蛞虿≡羁s小、血流減少，血流僅在實(shí)性區(qÅ«)域散在可見(jiàn)。
血流指數(shù)中搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期峰值血流速度/舒張末期血流速度(S/D)也有變化，PI與化療前比較有所提高，RI化療后均較化療前上升。
根據(jù)病灶血管分布形態(tài)可將妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者子宮分為4種類(lèi)型：
Ⅰ型：彌散型，二維超聲于子宮肌層未見(jiàn)明顯局灶性病變，但肌層較疏松，回聲減低。CDBFI則可見(jiàn)子宮肌層血流著色明顯增加，血管彌漫性擴(kuò)張。
Ⅱ型：血竇型，二維超聲于子宮肌層內(nèi)見(jiàn)不均質(zhì)包塊，內(nèi)含條狀或囊狀無(wú)回聲區(qū)。CDBFI顯示這些無(wú)回聲區(qū)全被血流充填，色彩明亮。
Ⅲ型：水泡型，二維超聲見(jiàn)子宮肌層出現(xiàn)局灶性蜂窩狀無(wú)回聲區(qū)，CDBFI顯示無(wú)回聲區(qū)內(nèi)無(wú)血流著色，但周邊血流豐富。
Ⅳ型：實(shí)質(zhì)型，二維超聲見(jiàn)子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)境界清晰回聲不均的實(shí)質(zhì)性光團(tuán)，無(wú)液性暗區(qū)。CDBFI顯示腫塊內(nèi)血流稀少，周邊血流豐富。
Ⅰ型者對(duì)化療敏感，有可能單純化療而愈，隨分型級(jí)別升高，手術(shù)率增高，尤以Ⅱ、Ⅲ型手術(shù)率高于Ⅰ、Ⅱ型。Ⅱ、Ⅲ型者常為侵蝕性葡萄胎，Ⅳ型多為絨毛膜癌。
CDBFI動(dòng)態(tài)觀察子宮病灶血流圖像變化及血流參數(shù)改變，結(jié)合HCG變化可指導(dǎo)臨床治療工作，如觀察病灶消退，推測(cè)是否有耐藥可能，需否更改化療方案，因?yàn)樽訉m病灶隨化療增加而有改變，尤是化療敏感者以第2～3個(gè)療程的病灶縮小為明顯，若3個(gè)療程后病灶不縮小或縮小不明顯，結(jié)合HCG下降變化，也作為耐藥的指標(biāo)之一。同時(shí)，血流參數(shù)經(jīng)2～3個(gè)療程后，PI、RI不增高，也說(shuō)明血流仍豐富，為對(duì)化療反應(yīng)不佳的指標(biāo)之一。
總之，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)GTT子宮內(nèi)病灶分型，對(duì)指導(dǎo)臨床診治，判斷其病理類(lèi)型及預(yù)后均有一定價(jià)值。
2.X線(xiàn)檢查 X線(xiàn)檢查是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷中的一項(xiàng)重要手段，主要用于肺部檢查，其他如子宮、骨、心臟、胃腸道、泌尿系等轉(zhuǎn)移也需采用X線(xiàn)診斷。
(1)肺轉(zhuǎn)移的X線(xiàn)表現(xiàn)：北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺部轉(zhuǎn)移的X線(xiàn)表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的研究，其經(jīng)驗(yàn)已為國(guó)內(nèi)公認(rèn)，現(xiàn)介紹如下：
肺部X線(xiàn)表現(xiàn)多種多樣，但基本形態(tài)可分兩類(lèi)：
①片狀陰影：不規(guī)則形態(tài)有云片狀陰影，常分布在肺的一側(cè)或兩側(cè)邊界不清，陰影可僅只1個(gè)片，也可滿(mǎn)布雙肺，如不結(jié)合病史和HCG很難和肺結(jié)核或不典型肺炎相鑒別，此種陰影常見(jiàn)于早期病例。
②圓形陰影：轉(zhuǎn)移灶呈圓形，密度不高。根據(jù)圓形陰影又可按其大小，再分為3種：
A.小豆或結(jié)節(jié)狀陰影，直徑<3cm。
B.中型或棉球狀陰影，呈圓形，直徑3～5cm。
C.大型或團(tuán)塊狀陰影，直徑>5cm。
上述每類(lèi)陰影又可按邊緣模糊和邊緣清楚兩種。除上述常見(jiàn)片狀和圓形陰影外，尚可見(jiàn)肺紋理增粗(常是肺轉(zhuǎn)移最早出現(xiàn)的現(xiàn)象)、不定型(在肺片上若隱若現(xiàn)，多數(shù)以后發(fā)展為片狀陰影，也有自然消失者)。串珠狀或鼓槌路狀(沿肺紋理有一節(jié)一節(jié)的擴(kuò)大，形狀像佛珠，或紋理末端粗大);彌散型或粟粒形(在一側(cè)或雙側(cè)肺野有散在的斑點(diǎn)樣陰影，如粟粒性肺結(jié)核，但粟粒較粗，分布不勻，有部分融合現(xiàn)象)。此外尚有胸腔積液、血胸、胸膜粘連，以及肺不張，氣胸和心影擴(kuò)大，右心擴(kuò)大等。上述各種形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移病灶的分布兩下肺較中、上肺為多，右側(cè)較左側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶易出現(xiàn)，外側(cè)帶比中、內(nèi)側(cè)帶為多，由于以上特點(diǎn)，所以閱片時(shí)須掌握上述特點(diǎn)，再結(jié)合肺部X線(xiàn)表現(xiàn)及HCG值。病史等不難作出診斷。
北京協(xié)和醫(yÄ«)院尚對(duì)肺部Xç·š(xiàn)檢查與病理切片對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，肺片示片狀陰影者，主要為肺動(dòng)脈有瘤栓存在，部分血管壁向外突出，有的已破裂使滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞侵入附近肺泡內(nèi)，將血管內(nèi)及肺泡內(nèi)癌變聯(lián)結(jié)成片，但范圍不大，無(wú)明顯壞死和凝血塊。周?chÄ“)M織可見(jiàn)ç´°(xì)胞浸潤(rùn)、水腫和出血。圓形病灶者，病理均相似，中心為凝血塊及壞死組織，周?chÄ“)凶甜B(yÇŽng)ç´°(xì)胞集聚。圓形陰影邊緣模糊者，其周?chÄ“)淖甜B(yÇŽng)ç´°(xì)胞生長(zhÇŽng)很活躍，周?chÄ“)谓M織受壓擠而萎縮，并有出血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。HCG已轉(zhuÇŽn)“正常”但肺轉(zhuÇŽn)移陰影持續(xù)存在者，病理檢查顯示病變周?chÄ“)研纬衫w維組織，已無(wú)或僅有少量已壞死的滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺部轉(zhuǎn)移宜進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，一般在治療期間至少每月攝片1次，常為正位片，必要時(shí)須加攝側(cè)位片，以了解肺部病灶大小及部位。肺部病灶經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程化療，多數(shù)皆能逐漸消失，但也有少數(shù)雖經(jīng)多個(gè)療程化療，臨床癥狀消失，HCG也達(dá)正常水平，肺部轉(zhuǎn)移灶基本消失，但肺片仍有殘存淡薄陰影，甚至持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院總結(jié)148例肺轉(zhuǎn)移者中，肺部殘留陰影者31例，占20%左右，主要為小片狀或條索狀，停止化療后有時(shí)持續(xù)1年以上，甚至2～3年才逐漸消退，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)4～5年。國(guó)外Tow和Swet也報(bào)道類(lèi)似情況，后經(jīng)肺切除，證實(shí)系纖維化，也有與化療藥物有關(guān)，Act.D或其他化療藥物會(huì)引起肺纖維化。
肺部轉(zhuǎn)移灶有時(shí)X線(xiàn)攝片常顯示陰性，但若有條件作CT，則易發(fā)現(xiàn)病灶。
此外，滋養(yǎng)細(xì)胞急性肺栓塞時(shí)由于廣泛肺小動(dòng)脈栓塞及出血性肺梗死，使呼吸面積銳減，肺循環(huán)受阻而引起急性肺心病，或由于肺水腫可致呼吸衰竭，此時(shí)X線(xiàn)也有相應(yīng)改變。另一種情況是肺部廣泛轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)呼吸功能障礙，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，X線(xiàn)除顯示廣泛轉(zhuǎn)移病灶外，常合并肺部感染，若不結(jié)合病史及血清HCG值易誤診為肺炎、肺癌、肺結(jié)核等內(nèi)科疾患。
(2)心臟X線(xiàn)表現(xiàn)：一些惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病例可有心臟擴(kuò)大，胸片以右心擴(kuò)大為主。并可見(jiàn)肺動(dòng)脈段顯著突出。此也常發(fā)生于盆腔檢查、手術(shù)等情況下，癌細(xì)胞脫落而移行至肺，造成肺動(dòng)脈栓塞及肺動(dòng)脈痙攣而影響肺循環(huán)，使右心負(fù)擔(dān)增加。同時(shí)肺動(dòng)脈受阻，左心因血量不足，致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺氧等因素有關(guān)。
(3)子宮輸卵管造影：自1914年Rubin首用子宮造影術(shù)診斷子宮肌瘤以來(lái)，已逐步發(fā)展為診斷子宮內(nèi)新生物的一種輔助診斷方法。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院自1972年起對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者作子宮輸卵管造影術(shù)，并與臨床和手術(shù)標(biāo)本對(duì)照。
本法操作簡(jiǎn)單，步驟同一般子宮輸卵管碘油造影，宮腔輸卵管充盈后在80mA/S、75kV的條件下攝前后位片，繼將Rubin頭拔除，碘油急速外流，宮腔呈半充盈狀時(shí)攝第2張片，以資對(duì)照，次晨再攝片1次，觀察造影劑有否在宮腔，病灶內(nèi)殘留或經(jīng)輸卵管流入腹腔。一般在無(wú)子宮出血或停止出血3天后即可造影。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮造影有9種X線(xiàn)表現(xiàn)：
①宮腔充盈缺損：宮腔內(nèi)類(lèi)圓形陰影密度減低，陰影邊界不規(guī)則但尚清楚，病灶大小不一，一般在1～2cm。
②宮腔淺表充盈缺損：陰影呈壓跡狀向?qū)m腔突出，呈半月?tīng)罨蚧⌒螇痕E陰影，邊緣清楚，深度1cm以下。
③宮腔充盈缺損陰影并向?qū)m壁浸潤(rùn)，邊界粗糙。
④向?qū)m腔外宮壁穿鑿灌注狀陰影。
⑤宮腔造影劑靜脈逆流，造影劑注入時(shí)可見(jiàn)宮腔完全顯影，然后突然出現(xiàn)宮腔外團(tuán)塊密度增高，數(shù)分鐘又突然淡薄，隱約如網(wǎng)狀，而后消失。
⑥宮腔弛緩狀，子宮缺乏張力，子宮形態(tài)松弛，宮腔不能保持原有形態(tài)。
⑦宮腔邊線(xiàn)或部分邊緣呈細(xì)小絨毛狀不規(guī)則缺損陰影。
⑧宮腔陰影均勻性增大。
⑨宮腔顯影正常。
部分患者X線(xiàn)所見(jiàn)可同時(shí)兼有上述多種表現(xiàn)。上述1～5種表現(xiàn)者則可確定子宮內(nèi)存在病灶。6～9種表現(xiàn)者須結(jié)合臨床、HCG、子宮大小等綜合考慮。即使宮腔造影正常，也不能單憑此而否定子宮內(nèi)病灶存在，還需結(jié)合子宮實(shí)體大小，有無(wú)某處突起感等。因若病灶在肌壁間未累及內(nèi)膜或向漿膜面突起，不向?qū)m腔方向伸展者，則子宮造影可以正常。本法對(duì)需要保留子宮者，觀察輸卵管是否通暢也屬重要，若見(jiàn)輸卵管閉塞，或部分通暢者，則需加強(qiáng)抗炎治療。應(yīng)用于它造影術(shù)除確定子宮內(nèi)有無(wú)病灶，對(duì)比觀察化療效果，病灶有否消除和決定子宮去留外，它對(duì)病灶定位也有很大參考價(jià)值。也有2例未生育的年輕惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，根據(jù)子宮造影的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行保守性手術(shù)即子宮內(nèi)病灶挖出術(shù)，保留子宮獲生育成功。
(4)盆腔動(dòng)脈造影術(shù)：鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極易侵入子宮肌層，造成肌壁破壞，并使子宮血運(yùn)增多，1955年有人開(kāi)始試用盆腔動(dòng)脈造影術(shù)用于這些疾病的診斷，有助于明確病變大小和部位。1962年北京協(xié)和醫(yī)院也曾應(yīng)用本法。本操作是創(chuàng)傷性的，須股動(dòng)脈穿刺插管或股動(dòng)脈切開(kāi)插管，將造影導(dǎo)管插入股動(dòng)脈，逆行至腹主動(dòng)脈，均在放射科X線(xiàn)透視下進(jìn)行，插管后快速(1～2s內(nèi))注入造影劑，立即快速連續(xù)攝片，每隔1～2s攝片1張。
造影劑注入后盆腔動(dòng)脈即顯影，自腹主動(dòng)脈向下分左右骼總動(dòng)脈，再向下分髂內(nèi)、外動(dòng)脈。髂外向下通過(guò)腹股溝管為股動(dòng)脈;髂內(nèi)動(dòng)脈分支有子宮動(dòng)脈，造影劑進(jìn)入子宮小血管，即通過(guò)這些小血管而逐漸匯集在一起而進(jìn)入靜脈內(nèi)。造影劑在盆腔，子宮動(dòng)脈全部顯影，稱(chēng)動(dòng)脈期，2～3s后肌壁弓形動(dòng)脈顯影，3～5s內(nèi)肌壁血管網(wǎng)顯影，此稱(chēng)微血管期，5～7s造影劑進(jìn)入靜脈且顯影稱(chēng)靜脈期，大約7s后造影劑即全部從子宮或盆腔消失。一般情況下，3個(gè)時(shí)期有規(guī)律地循序出現(xiàn)，如有紊亂也說(shuō)明子宮內(nèi)有異常。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在動(dòng)脈造影中可見(jiàn)：
①患側(cè)子宮動(dòng)脈延長(zhǎng)屈曲且變粗，子宮肌壁血管豐富，病灶部位出現(xiàn)多血管區(qū)。
②弓形動(dòng)脈不經(jīng)過(guò)子宮肌壁血管網(wǎng)而直接與肌壁間因動(dòng)靜脈瘤形成的血竇相通。
③肌壁血竇中有時(shí)可見(jiàn)有圓形或半圓形和邊緣銳利的充盈缺損，但一般并不常見(jiàn)。
④靜脈期提前出現(xiàn)。
⑤病變區(qū)造影劑排空延緩。
⑥病變向子宮外發(fā)展而成宮旁轉(zhuǎn)移時(shí)，可見(jiàn)子宮范圍外有多血管區(qū)或血竇造成的成團(tuán)陰影。
⑦如轉(zhuǎn)移至陰道，在陰道上端也有同樣所見(jiàn)。
3.電子計(jì)算機(jī)橫斷體層攝影(CT) 肺部是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，早期診斷肺、腦轉(zhuǎn)移時(shí)對(duì)改善預(yù)后極為重要，以往常用普通X線(xiàn)攝片診斷肺轉(zhuǎn)移，但難以顯示微小和隱蔽的病灶，對(duì)臨床造成錯(cuò)誤導(dǎo)向。腦轉(zhuǎn)移一般均靠臨床判斷，發(fā)現(xiàn)較晚，延誤治療。采用CT對(duì)肺、腦轉(zhuǎn)移早期診斷有價(jià)值。
肺CT可見(jiàn)單個(gè)小結(jié)節(jié)。類(lèi)圓形，邊界清，兩肺散在或廣泛轉(zhuǎn)移，病灶從米粒大小至核桃大小不等，以胸膜下居多，邊界清，銳利，圓形或類(lèi)圓形為主，若伴有周?chē)仔詽B出時(shí)邊界模糊，個(gè)別為單個(gè)團(tuán)塊病灶。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤單個(gè)團(tuán)塊型轉(zhuǎn)移較少，常系多個(gè)病灶融合而成。
腦CT見(jiàn)有直徑大小不等的低密度軟化處，轉(zhuǎn)移灶周?chē)?jiàn)腦組織水腫。
肺CT與普通X線(xiàn)對(duì)照有助診斷，常CT顯示單個(gè)小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)而X線(xiàn)片上為兩肺正常。散在或廣泛轉(zhuǎn)移者，普通X線(xiàn)胸片病灶均較CT少，CT易發(fā)現(xiàn)胸片忽視的病灶。
常規(guī)肺CT可早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷肺部病灶，因CT的高分辨力和軸位掃描是普通X線(xiàn)所不能及到的，對(duì)肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及縱隔內(nèi)等處，普通X線(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)的病灶，CT可以顯示其形態(tài)及大小。CT能顯示米粒大的極微小病灶和胸膜細(xì)微改變，此均優(yōu)于普通X線(xiàn)片。腦CT對(duì)早診斷也作用很大。北京協(xié)和醫(yī)院資料胸相微小肺轉(zhuǎn)移漏計(jì)率40%，一般若有條件，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者應(yīng)將肺CT作為常規(guī)檢查，有肺轉(zhuǎn)移者應(yīng)常規(guī)作腦CT為宜。
4.磁共振成像(MRI) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是近10年發(fā)展起來(lái)的影像新技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)，軟組織對(duì)比度好及多斷面成像等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)婦科疾病，尤其是腫瘤定位、定性診斷均較其他技術(shù)優(yōu)越。MRI可三維成像，以顯示盆腔的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。盆腔成像至少需要3個(gè)斷面，橫斷面是必要的，其他斷面可根據(jù)病情需要選擇。冠狀面顯示附件病變較好，而矢狀面對(duì)檢查子宮。子宮頸、陰道及局限于膀胱前后壁的病變最佳，檢查常規(guī)采用10mm層厚，根據(jù)情況可間隔0～10mm。
滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌，一般超聲和實(shí)é©—(yàn)室檢查(β-HCG-RIA)相結(jié)合已能確立診斷。MRI具有同樣功效，同時(shí)由于MRI軟組織對(duì)比度好，對(duì)顯示子宮肌層有無(wú)受累非常敏感，判斷有無(wú)轉(zhuÇŽn)移處存在，MRI也較優(yōu)越。
葡萄胎主要由胎塊囊狀擴(kuò)大的血管和出血組成，在MRI圖像上主要是在橫向恢復(fù)加權(quán)成像(T2，weishte dimases)時(shí)呈小圓形高密度區(qū)和樹(shù)樣低明暗度，在縱向和橫向恢復(fù)加權(quán)成像上可見(jiàn)各種不同的高或低明暗度陰影，這些MRI上的發(fā)現(xiàn)與病理組織學(xué)改變相一致。侵蝕性葡萄胎和絨癌肌層內(nèi)病灶MRI的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)83%，而CT為50%。MRI上觀察到侵蝕性葡萄胎和絨癌均有連接帶消失和肌層中斷，此是提示肌層內(nèi)有病灶的一個(gè)重要征象。
葡萄胎刮宮后HCG持續(xù)下降的病例，MRI可清楚顯示子宮肌層有局灶性多血管損傷，正常結(jié)構(gòu)消失，所以葡萄胎刮宮后根據(jù)HCG判斷是否惡性變時(shí)，MRI是協(xié)助診斷的一個(gè)有價(jià)值的手段，但MRI顯示肌層損傷在HCG低時(shí)無(wú)意義。
總的說(shuō)來(lái)，此項(xiàng)檢查費(fèi)用昂貴，所以盆腔磁共振檢查僅用于臨床檢查不能肯定診斷的病例，而腦和肝磁共振檢查亦僅在其價(jià)格與CT檢查相同的檢查中選擇進(jìn)行。
5.正電子發(fā)射斷層顯像(PET) 正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET)是現(xiàn)代影像醫(yÄ«)å­¸(xué)的尖端技術(shù)，也將是21世紀(jì)人類(lèi)研究生命現(xiàn)象的最先進(jìn)的手段之一。它是利用11碳(11C)、13æ°®(13N)、15æ°§(15O)、18æ°Ÿ(18F)等發(fā)射正電子的短壽命核素，PET可以從體外無(wú)創(chuàng)、定量、動(dòng)æ…‹(tài)的觀察人體內(nèi)的生理、生化變化，從分子水平洞察標(biāo)記的藥物在正常人或病人體內(nèi)的活動(dòng)。因此，PET也被稱(chÄ“ng)為“活體生化顯像”。PET可以一次獲得三維的全身圖像，可以發(fā)現(xiàn)其他檢查所不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)é¡Œ。在臨床上特別適應(yÄ«ng)在沒(méi)有形態(tài)å­¸(xué)改變之前，早期診斷疾病。發(fā)現(xiàn)亞臨床病變以及早期、準(zhÇ”n)確的評(píng)價(jià)治療效果等。研究表明，PET可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)、轉(zhuÇŽn)移和復(fù)發(fā)病灶，鑒別腫瘤和瘢痕壞死組織，在腫瘤分期、惡性程度分級(jí)和療效判斷等方面，PET均有顯著的優(yōu)å‹¢(shì)。已證實(shí)PET對(duì)卵巢惡性腫瘤原發(fā)灶、轉(zhuÇŽn)移灶及其復(fù)發(fā)灶的定性與定位診斷有十分重要的價(jià)值。對(duì)滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤，特別是肺轉(zhuÇŽn)移的診斷，鑒別活性腫瘤和斑痕壞死組織方面有其獨(dú)特之處。Lee HP等對(duì)3例耐藥性滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行了PET檢查，并準(zhÇ”n)確的定位了活動(dòng)性轉(zhuÇŽn)移病灶，有利于選擇針對(duì)性治療方案，認(rèn)為PET檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuÇŽn)移灶及判斷腫瘤的活動(dòng)性的價(jià)值明顯優(yōu)于CT及MRI檢查。但其可行性仍需積累更多的經(jÄ«ng)é©—(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
6.腹腔鏡檢查 腹腔鏡可用于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷和治療，且有獨(dú)特之處。1981年起浙江石一復(fù)等對(duì)122例滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(葡萄胎24例，侵蝕性葡萄胎69例，絨癌29例)中的62例作了65人次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮和(或)宮外轉(zhuǎn)移病變40例，卵巢黃素化囊腫58例，比國(guó)外單純用于觀察卵巢黃素囊腫，有進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)這類(lèi)疾病作腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)婦科雙合診時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的病變，如子宮壁突起的小病灶或?qū)m旁的轉(zhuǎn)移灶，在鏡下可見(jiàn)呈藍(lán)紫色結(jié)節(jié)向漿膜外突起。病灶位于肌層者，則可見(jiàn)子宮呈不對(duì)稱(chēng)狀，局部色澤較蒼白，呈紅白相間的突起，表面可見(jiàn)少許小血管。對(duì)年輕未生育者可根據(jù)子宮病灶大小、范圍等決定是否能保留子宮，或作進(jìn)一步臨床分期的依據(jù)。腹腔鏡直視下子宮病灶及周?chē)⑷肟拱┧幬?，同時(shí)配合全身化療，對(duì)保留生育機(jī)能者是一新療法，比子宮病灶挖出術(shù)具有病人易接受及子宮不遺留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下對(duì)卵巢黃素化囊腫穿刺抽液可防止扭轉(zhuǎn)，個(gè)別急性扭轉(zhuǎn)歷時(shí)不長(zhǎng)者予以抽液與復(fù)位可免除剖腹手術(shù)及切除卵巢之弊，此外抽吸囊液易使患者血清HCG值迅速下降等。此法檢查如能正確仔細(xì)進(jìn)行，不僅安全而且并發(fā)癥少。雖也有一定的局限性，但不失為對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者有用的輔助診治措施之一。