房室結(jié)折返性心動過速

房室結(jié)折返性心動過速的檢查：

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1.心電圖檢查 AVNRT有兩種不同的臨床心電圖類型：
(1)慢-快型AVNRT的心電圖特點：慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又稱典型AVNRT，成年人最常見，約占AVNRT的90%，系慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)鳌?br /> ①典型心電圖特點：
A.突然發(fā)作，突然終止。
B. P′波呈逆行性：心動過速時，心房與心室?guī)缀跬瑫r激動。約66%的患者因P′波埋在QRS波群中而見不到，約30%的患者P′波緊隨QRS波之后(R后P-)，R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置.在aVR導聯(lián)直立。部分病例在V1導聯(lián)QRS波終末部有小r波，實為P′波的一部分(圖1)。
C.QRS波形正常：頻率為140～220次/min，發(fā)作時大多為150～160次/min，多在200次/min以下，節(jié)律規(guī)則。
D.誘發(fā)心動過速發(fā)作起始的房性期前收縮是經(jīng)慢徑路下傳，所以AVNRT的第1個心搏的P--R間期延長，即顯示有雙徑路特征。
E.適時的房性期前收縮電刺激可誘發(fā)及終止AVNRT發(fā)作，竇性期前收縮、交接區(qū)性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(fā)(少數(shù)情況下)。
F.頸動脈竇按壓刺激迷走神經(jīng)方法：可使部分患者終止發(fā)作;或僅使心動過速頻率有所減慢。
G.伴有房室或室房傳導阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見。
②對典型心電圖特點的詳細描述：
A.由于折返環(huán)徑小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，兩者總有部分相重疊。典型的AVNRT患者的70%心房激動起始點(心內(nèi)心房電圖的最早激動點)位于QRS波起點之前，或與之同時。有時P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的QRS波出現(xiàn)“假q波”。“假q波”雖少見，但對AVNRT很具特異性。心房激動的快速逆?zhèn)魇怯捎谀鎮(zhèn)髦榭鞆铰贰?5%患者心房激動始于QRS波之內(nèi)，約95%患者體表心電圖或者沒有明確的P′波(50%)，或者QRS波的終末部稍有畸變，可能在下壁導聯(lián)中呈“假s波”，或在V1導聯(lián)中呈“假r波”(圖2)，或者在QRS波的終末部有非特異性切跡，其余患者可見P′波緊跟QRS波之終點。AVNRT的R-P-間期時間均<70ms。
B.QRS波形正常：心動過速發(fā)作時由于心率過快可能使束支處于相對不應期，而呈現(xiàn)束支阻滯型室內(nèi)差異性傳導，多為右束支阻滯型。現(xiàn)認為AVNRT患者很少出現(xiàn)時相性室內(nèi)差異傳導，因為誘發(fā)AVNRT的房性期前收縮常有顯著延長的P-R間期，使誘發(fā)心搏有一較長的H1-H2間期。超過束支的功能不應期，故很少引起功能性束支傳導阻滯(室內(nèi)差異傳導)。在141例連續(xù)觀察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后誘發(fā)AVNRT后發(fā)生持續(xù)的束支傳導阻滯，其中5例為右束支傳導阻滯，2例為左束支傳導阻滯。沒有一例心動過速周長或H-H間期受束支傳導阻滯的影響(圖3)。
C.心動過速的頻率：大多為140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可達240次/min(圖4)。
D.當R-P-間期>1/2R-R間期者有90%屬AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%屬AVNRT。在食管導聯(lián)上，R-P-間期常≤70ms。
E.在少見的情況下，由于自主神經(jīng)改變了房室結(jié)內(nèi)雙徑路的傳導速度和不應期，在心電圖上同時出現(xiàn)代表兩條不同速度的下傳。呈現(xiàn)1次P′波，下傳2次QRS波群，P--R間期一短一長，易被誤認為交接區(qū)性期前收縮。此外，也有表現(xiàn)為心房激動分別從快徑路和慢徑路下傳心室，形成P--R間期長長短短，甚至由于激動可在另一徑路內(nèi)發(fā)生隱匿性逆行傳導，使下一次的P′波脫落而誤診為二度房室傳導阻滯。
F.由于起始搏動(如房性期前收縮)是經(jīng)慢徑路下傳，故AVNRT的第1個心搏P-R-間期延長。
G.在少數(shù)情況下心動過速可由室性期前收縮或竇性期前收縮所誘發(fā)。
H.慢-快型AVNRT的發(fā)作與竇性心律快慢無關。
I.約10%的慢-快型AVNRT患者可出現(xiàn)QRS電交替。
(2)快-慢型AVNRT的心電圖特點：快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又稱非典型AVNRT或罕見型AVNRT。特點是快徑路前傳、慢徑路逆?zhèn)鳎绰龔铰凡粦诜炊瓤鞆铰犯L。心房逆?zhèn)骷禹樞蚺c典型的AVNRT不同，心房最早激動處常在冠狀靜脈竇口。很少見，只占房室結(jié)折返性心動過速的5%～10%。發(fā)作持續(xù)時間較長，多見于兒童。多為病理性或由藥物所致。
A.P′波：由于激動沿慢徑路逆?zhèn)魉俣嚷阅嫘蠵′波在前一心動周期的T波之后，下一個QRS波之前。體表心電圖容易辨認。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置或呈雙相，在aVR、V1導聯(lián)直立。
B.P--R間期短而固定：R-P-間期長P--R1/2R-R(圖5)。
C.QRS波多呈室上性：少數(shù)伴束支傳導阻滯，QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規(guī)則，心律絕對整齊。心率為100～150次/min。
D.誘發(fā)快-慢型AVNRT的期前收縮無P--R間期延長。
E.可由房性期前收縮誘發(fā)，輕度增快的心率亦可誘發(fā)。可見到快-慢型AVNRT開始繼發(fā)于竇性心動過速之后，常常是竇性心率逐漸變快。然后發(fā)生AVNRT。其頻率快至多少才能發(fā)生AVNRT，因人而異。有的為80～90次/min;有的為100～130次/min。AVNRT的結(jié)束可以是P或R波結(jié)尾(圖6)。
F.心動過速不易自然終止：藥物效果差，食管左心房調(diào)搏較難誘發(fā)成功，程序電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特征。
(3)房室結(jié)折返性心動過速的特殊類型：
①房室結(jié)折返性心動過速伴下端共同徑路2∶1傳導阻滯：有人發(fā)現(xiàn)希氏束以上發(fā)生2∶1房室傳導阻滯時，房室結(jié)折返性心動過速仍可繼續(xù)存在，表明下端共同徑路位于希氏束的近端。有報道5例AVNRT伴2∶1房室傳導阻滯，其體表心電圖只見到位于R-R之間的倒置P′波(圖7)。
②房室結(jié)折返性心動過速伴二度Ⅰ型結(jié)房逆向傳導阻滯：AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動過速，前者的發(fā)生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見，多為二度Ⅰ型及2∶1逆?zhèn)髯铚覠o治愈者(圖8)。
③房室結(jié)折返性心動過速伴頻率依賴性交替性束支傳導阻滯(圖9)。
④房室結(jié)折返性心動過速與房室折返性心動過速并存：當患者有預激綜合征的旁道與房室結(jié)內(nèi)雙徑路合并存在時，用食管心房調(diào)搏即能分別誘發(fā)出AVNRT和AVRT。能在調(diào)搏中互相轉(zhuǎn)變。當激動在折返環(huán)路中發(fā)生“碰撞”，即可產(chǎn)生拖帶現(xiàn)象(圖10，11)。
2.電生理檢查特點
(1)慢-快型房室結(jié)折返性心動過速的電生理檢查特點：
①可被房性期前收縮、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發(fā)，或在心房調(diào)搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發(fā)性刺激(S2)]時使房室結(jié)傳導延緩(A-H間期延長)而引起的文氏周期而誘發(fā)。
②對心房期前刺激或心房調(diào)搏刺激有房室結(jié)雙徑路傳導曲線反應表現(xiàn)為傳導曲線中斷，即A2-H2間期延長“跳躍”(猛增值≥50ms)。S2-R間期躍增≥60ms，RPE≤70ms。
③心動過速的誘發(fā)及終止有賴于從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(臨界頻率范圍內(nèi))及房室結(jié)內(nèi)傳導。
④心動過速時逆?zhèn)餍姆考映蕪淖阒令^向順序：房室交接區(qū)A波領先(VA間期值從-42～+70ms)。
⑤心動過速時逆?zhèn)鱌波重疊于QRS波內(nèi)，QRS波的終末部變形。心動過速時的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長。
⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見。
⑦刺激迷走神經(jīng)的動作使心動過速頻率減慢，然后終止心動過速。
(2)快-慢型房室結(jié)折返性心動過速的電生理檢查特點：
①可被心房期刺激及心室期前刺激誘發(fā)，或在心室調(diào)搏刺激時發(fā)生VA逆?zhèn)魑氖现芷诙T發(fā)。
②有逆?zhèn)鞯姆渴医Y(jié)雙徑路傳導曲線。
③心動過速的誘發(fā)有賴于從慢徑路逆?zhèn)靼橐耘R界性HA延長。
④心動過速時逆?zhèn)餍姆考映蕪淖阒令^向順序，冠狀靜脈竇口A波領先，提示慢徑路為逆?zhèn)髦А?br /> ⑤長R-P-間期，即R-P->P--R。
⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見。
⑦刺激迷走神經(jīng)的動作使心動過速頻率減慢，然后突然終止心動過速。總是阻斷慢徑路逆?zhèn)鳌?/p>