完全性房室傳導阻滯 的檢查：

動態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測） 心電圖 心音圖檢查

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1.心電圖檢查
(1)典型完全性房室傳導阻滯的心電圖特點：
①心房(P)與心室(QRS)各自激動，互不相干，呈完全性房室分離。P-R間期不固定，心房率快于心室率。
②心房節(jié)律可以為竇性心律、房性心動過速、心房撲動或心房顫動(圖1)。
③心室節(jié)律可以為房室交接性逸搏心律(QRS波正常)，心室率40～60次/min(圖1)或室性逸搏心律(QRS寬大畸形)，心室率20～40次/min(圖2)。心室律一般規(guī)則，亦可不規(guī)則。
(2)對典型完全性房室傳導阻滯心電圖的詳細描述：
①心房率快于心室率是完全性房室傳導阻滯所致的完全性房室分離的重要特點之一。以此可排除能引起完全性房室分離的其他原發(fā)性心律失常。例如：A.由竇房結(jié)的頻率減慢所致的完全性房室分離;B.由交接區(qū)或室性的頻率加速所引起的完全性房室分離;C.由竇房傳導阻滯所致的完全性房室分離;D.由上述三個原因不同的組合所致的完全性房室分離。
②心房節(jié)律大多由竇房結(jié)控制，其次以心房顫動較多見。
③完全性房室傳導阻滯時出現(xiàn)的房室交接性逸搏心律，是由于阻滯區(qū)位于房室結(jié)內(nèi)，逸搏心律通常起源自房室結(jié)下部(N-H區(qū))和希氏束上、中、下段。其特點是：起源自房室結(jié)下部或希氏束上段時，心室率40～55次/min，偶爾更慢或稍快，QRS波形態(tài)正常(窄的);完全性希氏束內(nèi)阻滯時，逸搏點往往位于希氏束下段，心室率大多在40次/min以下(30～50次/min)，QRS波形態(tài)正常。
④完全性房室傳導阻滯時出現(xiàn)的室性逸搏心律，是由于完全性阻滯發(fā)生在希氏束下(雙側(cè)束支水平)。室性逸搏心律通常起源自希氏束分叉以下的束支或分支，偶可起源在外周浦肯野纖維。其特點是：心室率大多為25～40次/min，偶可稍快，或慢至15～20次/min。QRS波均增寬(>0.11s)而畸形。
室性逸搏心律的QRS波如呈左束支阻滯圖形，則起搏點位于右束支。QRS波如呈右束支阻滯圖形，心電軸不偏，則起搏點位于左束支;如心電軸顯著左偏，則起搏點位于左后分支;如電軸顯著右偏，則起搏點位于左前分支。
⑤完全性房室傳導阻滯時的心室率一般均規(guī)則，但逸搏心律也可以不規(guī)則。凡是室性逸搏心律或房室交接性逸搏心律，其R-R間距之差>0.12s，即可診斷為室性心律不齊。
⑥如果出現(xiàn)心室奪獲，即使只有一個，便不是完全性房室傳導阻滯，應該診斷為高度房室傳導阻滯。故心電圖應描記長些，并仔細觀察。
⑦有報告完全性房室傳導阻滯患者經(jīng)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)有36%的患者有心房奪獲，QRS波逆?zhèn)髦列姆浚心嫘行訮-波;此外有17%隱匿性逆?zhèn)髦练渴医唤訁^(qū)(V波后有H波)。希氏束下阻滯的患者中有逆向傳導者可達20%。
(3)完全性房室傳導阻滯心電圖的特殊類型：
①完全性房室傳導阻滯時的鉤攏現(xiàn)象：完全性房室傳導阻滯時，心房通常在竇房結(jié)控制下，心房率較快，心室率較慢，但是心房、心室的兩個頻率不同的節(jié)律點，可發(fā)生明顯的正性變時作用，即心室發(fā)出激動時可使竇性心率暫時增加，產(chǎn)生竇性心律不齊，心電圖上表現(xiàn)為含有QRS波的P-P間期比不含有QRS波的P-P間期短，發(fā)生在QRS波后的P波常來得早。既往稱此為時相性竇性心律不齊，實際是鉤攏現(xiàn)象的正性變時性作用(圖3)。有報告完全性房室傳導阻滯時約42%的心室波可使隨后的竇性P波明顯提前，約54.5%的心室波使其后的P波輕度或不恒定地縮短。但亦有3.5%的心室波可使其后的P波推遲出現(xiàn)。三度阻滯時最明顯的正性變時作用常發(fā)生在QRS波后0.3～0.4s出現(xiàn)的P波，所產(chǎn)生的P-P間期最短，而心室波后0.6～1.0s出現(xiàn)的竇性P波常被推后，使P-P間期反而延長。
②完全性房室傳導阻滯伴過緩的逸搏心律：表現(xiàn)為房室交接性逸搏心律的頻率小于40次/min，室性逸搏心律頻率小于25次/min。此情況反映逸搏心律的自律性低，易發(fā)展為阿-斯綜合征、心室顫動、心室停搏(圖4，5)。
③完全性房室傳導阻滯伴較快的心室率：多見于年輕患者、先天性完全性房室傳導阻滯者、洋地黃中毒所致者，阿-斯綜合征發(fā)作中止后，當時心室率可達100次/min，以后很快變?yōu)榫徛?br /> ④完全性房室傳導阻滯伴暈厥后巨大T波：T波可倒置或直立。多見于心室停搏剛過后，第1個T波特別高，以后漸低?？赡芘c心室停搏所致交感神經(jīng)極度興奮或心肌缺血有關(guān)。⑤完全性房室傳導阻滯伴室房傳導：完全性房室傳導阻滯既往認為是雙向阻滯，現(xiàn)認為在房室傳導系統(tǒng)發(fā)生前向性傳導阻滯時，其逆向性傳導功能不一定有相同程度的阻滯。在心電圖上可見到心房奪獲逆行P-波或發(fā)生房性融合波，R-P-間期較固定，也可以使竇性或房性節(jié)律重整。
⑥完全性房室傳導阻滯伴逸搏心律傳出阻滯：在完全性或高度房室傳導阻滯，心室由逸搏節(jié)律控制。若此次級起搏點發(fā)生傳出阻滯，可能導致心搏停止時間延長。很少見。
2.電生理檢查特點 完全性房室傳導阻滯希氏束電圖對阻滯區(qū)定位診斷標準(結(jié)合體表心電圖特點)。
(1)完全性A-H阻滯(房室結(jié)阻滯)：約占完全性房室傳導阻滯的46%。希氏束電圖顯示A波后無H波，而V波前有H波，H-V間期恒定，伴以體表心電圖上正常QRS波或原已存在的QRS波(圖6)。
(2)完全性B-H阻滯(希氏束內(nèi)阻滯)：約占完全性房室傳導阻滯的21%。希氏束電圖顯示：
①“分裂的H波”，每個A波后繼以H波，A-H間期恒定，V波前有H′波，H′-V間期也恒定。但H與H′波之間無固定關(guān)系，它們分別代表阻滯區(qū)近端和遠端的希氏束電位。
②希氏束遠端阻滯時A波后有H波，A-H間期恒定，但V波前無H′波，伴以體表心電圖上正?；虍惓５腝RS波。若系后者，其時限和形態(tài)必須與完全性房室傳導阻滯發(fā)生以前的QRS波群相同。
③完全性H-V阻滯(希氏束下雙側(cè)束支阻滯)：約占完全性房室傳導阻滯的33%。希氏束電圖表現(xiàn)為A波后有H波，A-H間期恒定，V波與A-H波完全無關(guān)。體表心電圖QRS波無例外地增寬畸形(呈一側(cè)束支阻滯或室內(nèi)阻滯型)，其形態(tài)與以往能進行房室傳導的QRS波形態(tài)不同，表明阻滯區(qū)在希氏束分叉之下，即束支系統(tǒng)內(nèi)(圖7)。