惡性胸腔積液 的檢查：

胸腔鏡檢查

1.胸液性質(zhì)的檢查
(1)常規(guī)檢查：惡性胸腔積液一般為滲出液。滲出性胸腔積液的特點(diǎn)是蛋白含量超過(guò)3g/100ml或比重超過(guò)1.016。在一些長(zhǎng)期胸膜腔漏出液病人，由于胸腔內(nèi)液體吸收的速率大于蛋白吸收的速率，胸液內(nèi)蛋白濃度也會(huì)增高，易與滲出液相混淆，所以檢查胸腔積液和血清中蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶(LDH)水平，對(duì)于區(qū)分滲出液與漏出液有99%的正確性。胸腔積液具有下列一個(gè)或多個(gè)特征即為滲出液：
①胸腔液體蛋白/血清蛋白>0.5;
②胸腔積液LDH/血清LDH>0.6;
③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3。
大部分胸腔滲出液因含白細(xì)胞而呈霧狀，滲出性胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)在(1～10)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L為漏出液，而>1×109/L為膿胸。胸液中以中性粒細(xì)胞為主提示炎性疾病，以淋巴細(xì)胞為主時(shí)則多見(jiàn)于進(jìn)展性結(jié)核病、淋巴瘤和癌癥。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)1×1012/L的全血性胸液見(jiàn)于創(chuàng)傷、肺梗死或癌癥。
胸液中葡萄糖水平低于血糖水平見(jiàn)于結(jié)核病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膿胸及癌癥。胸液pH值通常與動(dòng)脈血pH值平行，但在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病和癌性胸液中通常低于7.20。
(2)細(xì)胞學(xué)檢查：在癌性胸腔積液病人中，大約60%病人第1次送檢標(biāo)本中就能查到癌細(xì)胞，如果連續(xù)3次分別取樣，則陽(yáng)性率可達(dá)90%。在分次取樣時(shí)抽取幾個(gè)標(biāo)本有助于提高診斷率，因?yàn)樵谥貜?fù)抽取的標(biāo)本中含有較新鮮的細(xì)胞，早期退變的細(xì)胞在前面的胸腔穿刺中被去除。癌癥導(dǎo)致的胸腔積液的機(jī)制除了直接侵襲胸膜外，還包括淋巴管或支氣管阻塞、低蛋白血癥。應(yīng)當(dāng)注意的是淋巴瘤病人的胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查不可靠。
2.胸膜活檢 癌腫常累及局部胸膜，其胸膜活檢陽(yáng)性率約為46%，胸液細(xì)胞學(xué)聯(lián)合胸膜活檢可使陽(yáng)性率達(dá)到60%～90%。
1.X線檢查 少量胸腔積液時(shí)，液體積聚在胸膜腔的最低部位——肋膈角，X線胸像上可表現(xiàn)為肋膈角變平，此時(shí)估計(jì)胸腔積液量約在200ml。中等量胸腔積液時(shí)，立姿后前位X線胸像上可見(jiàn)到液體超過(guò)膈面以上，呈現(xiàn)內(nèi)側(cè)低、逐漸向外側(cè)升高變陡的典型的滲液曲線。這一分界線是X線投照密度改變的過(guò)渡區(qū)，并不真正代表胸內(nèi)液體存在的狀態(tài)。滲液曲線的形成是由于靠近側(cè)胸壁的液體恰好與X線呈切線關(guān)系，故液面的高度可以完全顯示出來(lái)，而在由肺組織存在的胸腔的中部和內(nèi)側(cè)，液體存在于肺臟的前、后方，而且肺在胸液中懸浮的狀態(tài)是縱隔側(cè)較寬厚，越向外側(cè)肺組織漸薄，即X線投照胸內(nèi)液體的厚度在內(nèi)側(cè)最薄，而越向外側(cè)越厚，同時(shí)有肺組織襯托，即使胸腔內(nèi)積液的平面是在同樣的高度，而X線胸像上顯示液面自外向內(nèi)逐漸變低。在側(cè)位胸像上，中等量胸腔積液表現(xiàn)為橫貫前后胸腔的弧形滲液曲線，前后方高，中間低。當(dāng)病人接受胸腔穿刺檢查和治療后，氣體可溢入胸腔，在X線胸像上表現(xiàn)為液氣平面。大量胸腔積液時(shí)滲液曲線的弧形液面超過(guò)肺門(mén)上緣，X線胸像上僅在肺尖部的內(nèi)側(cè)見(jiàn)到以小部分透亮的肺組織，亦可表現(xiàn)為患側(cè)完全不透亮;同時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，肋骨平舉;心臟影向健側(cè)移位，氣管向健側(cè)移位;在左側(cè)大量胸腔積液時(shí)，膈肌拱形圓頂在呼氣相向下逆轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而在吸氣相膈肌拱形圓頂向上移動(dòng)，形成膈肌的矛盾運(yùn)動(dòng)，這種現(xiàn)象僅發(fā)生在左側(cè)，尤其是在胃泡明顯時(shí)在透視下可以清楚地觀察到。右側(cè)膈肌下有肝臟可以阻止右側(cè)膈肌的逆轉(zhuǎn)。
2.胸部CT檢查　可以清楚地顯示胸腔內(nèi)液體的存在以及液體量的多少。仰臥位時(shí)，液體積聚在胸腔背側(cè)，可以見(jiàn)到肺臟被壓縮的情況，Housefield單位為1～15，視胸液內(nèi)容不同而有一些差異。同時(shí)，CT能對(duì)胸腔積液的病因有所提示，如肺內(nèi)腫瘤、胸壁腫瘤，尤其是在患者接受人工氣胸后進(jìn)行CT檢查可以提高腫瘤侵襲胸壁和縱隔診斷的準(zhǔn)確性。一般來(lái)說(shuō)，胸膜鈣化常提示良性病變，如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎，胸膜間皮瘤病人偶見(jiàn)胸膜鈣化斑;Montalvo提出4個(gè)有助于惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移診斷的CT征象：
①環(huán)狀胸膜增厚;
②結(jié)節(jié)狀胸膜增厚;
③壁層胸膜增厚>1cm;
④縱隔胸膜受侵襲。
3.超聲檢查 胸腔積液在超聲檢查上呈液性暗區(qū)，同時(shí)能顯示液平的寬度、范圍、距體表的深度以及胸腔積液的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、液體回聲的特征、病變的范圍以及與鄰近組織的關(guān)系，另外，在超聲的引導(dǎo)下，可以準(zhǔn)確地進(jìn)行胸液穿刺、進(jìn)行胸膜或胸膜下腫物的穿刺活檢。一般認(rèn)為，超聲診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性(92%)要優(yōu)于X線胸像(68%)。
4.胸腔鏡檢查
①抽吸、收集胸腔積液，做細(xì)胞學(xué)檢查;
②探查胸膜腔，并對(duì)胸膜、肺和心包的可疑病變進(jìn)行活檢，而其他檢查方法不能很好地顯示出這些小結(jié)節(jié);
③對(duì)可疑的縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)采樣進(jìn)行組織學(xué)檢查或培養(yǎng)。另外，對(duì)癌性胸腔積液患者在進(jìn)行胸腔鏡檢查的還可同時(shí)施行胸膜粘連術(shù)。
胸腔鏡能在直視下準(zhǔn)確獲取病變組織，使其對(duì)各種胸膜惡性疾患的診斷有很高的敏感性，達(dá)到80%～100%，同時(shí)很少有假陰性結(jié)果。在一項(xiàng)胸腔鏡、胸穿細(xì)胞學(xué)、閉式胸膜活檢的比較研究中，Loddenkemper報(bào)告其診斷敏感性分別為95%、62%和44%。Menzies和Charbonneau在其102例不明原因胸液的前瞻性研究中報(bào)告，胸腔鏡對(duì)胸膜惡性疾病的診斷的準(zhǔn)確性為96%，敏感性為91%，特異性為100%。
胸腔鏡在胸膜間皮瘤的診斷中能夠在直視下準(zhǔn)確取得標(biāo)本，故診斷正確性極高。與開(kāi)胸活檢相比，胸腔鏡能獲取同樣高質(zhì)量的組織標(biāo)本供診斷用，同時(shí)，胸腔鏡亦可對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期。
對(duì)癌癥患者的VATS或胸腔鏡檢查總體來(lái)講是有效和耐受良好的。但是，胸穿及閉式胸膜活檢相對(duì)來(lái)講創(chuàng)傷更小，可以在床旁進(jìn)行，并且可對(duì)約2/3的患者作出明確診斷。臨床將VATS用于那些胸穿或閉式胸膜活檢不能明確診斷的患者。