呼吸肌疲勞癥 的檢查：

脈沖震蕩肺功能（IOS）

1.最大吸氣壓(MIP) 是指在殘氣位(RV)或功能殘氣位(FRC)，氣道阻斷時，用最大努力吸氣能產(chǎn)生的最大吸氣口腔壓。MIP測定的主要臨床意義是：
①在神經(jīng)肌肉疾病時對吸氣肌的功能作出評價，為疾病的診斷和嚴重程度的判斷提供參考，當(dāng)MIP<正常預(yù)計值的30%時，易出現(xiàn)呼吸衰竭;
②評價肺部疾病(COPD)、胸廓畸形及藥物中毒時患者的呼吸肌功能;
③用于預(yù)測撤機，一般認為MIP<-30cmH20時撤機成功的可能性大。但用MIP預(yù)測撤機時假陰性率很高，主要原因是測量時患者不能很好的配合。
最大呼氣壓(MEP)是指在肺總量(TLC)位，氣道阻斷后，用最大努力呼氣所能產(chǎn)生的最大口腔呼氣壓力。它們是反映全部呼吸肌力量的指標(biāo)，不能完全代表膈肌的功能。對進行機械通氣的患者可在氣管插管的近口端用壓力傳感器測定MIP和MEP，反復(fù)測量數(shù)次，取重復(fù)性較好的數(shù)值作為測量值。當(dāng)存在明顯的氣流阻塞時，這些指標(biāo)的測量受到影響，每次測量的變異增大。此外，結(jié)果還受患者的主觀努力影響。MIP的正常值目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各個實驗室報道差異很大，東方人和西方人種之間肯定存在差別。
2.跨膈壓(Pdi) Pdi是指膈肌收縮時膈肌胸、腹側(cè)的壓力差，代表膈肌的收縮能力。最大跨膈壓(Pdimax)是指在功能殘氣位(或殘氣位)，氣道阻斷狀態(tài)下，以最大努力吸氣時產(chǎn)生的Pdi最大值。Pdimax反映了膈肌作最大收縮時所產(chǎn)生的壓力，是評價呼吸肌肌力的可靠指標(biāo)。膈肌疲勞時Pdi與Pdimax均降低，當(dāng)Pdi不能維持在40%的Pdimax水平時，即提示有膈肌疲勞。測定跨膈壓的方法較復(fù)雜，需經(jīng)食管氣囊和胃內(nèi)氣囊分別測定食管內(nèi)壓和胃內(nèi)壓，吸氣相時兩者的差值即為Pdi。
3.膈肌張力-時間指數(shù)(TTdi) 該指標(biāo)是反映呼吸肌耐力的良好指標(biāo)，對呼吸肌而言評價耐力比力量更重要。肌肉的耐力取決于能量供給、肌肉纖維的組成及其做功的大小。做功的大小又取決于肌肉收縮的力量和持續(xù)的時間。膈肌的力量個體差異很大，為減少個體差異，將膈肌收縮產(chǎn)生的Pdi的平均值和Pdimax的比值用來反映收縮強度，吸氣時間(Ti)與呼吸周期總時間(Ttot)的比值反映膈肌收縮持續(xù)的時間，兩者的乘積即為TTdi。用公式表示為：TTdi=Pdi/Pdimax×Ti/Ttot。在有吸氣阻力負荷存在的情況下，當(dāng)TTdi值<0.15時不容易發(fā)生膈肌疲勞，而當(dāng)TTdi值>0.15時發(fā)生膈肌疲勞的時間將明顯縮短。應(yīng)注意的是，TTdi的測定是在人為設(shè)置阻力的情況下完成的，與自主呼吸可能有較大差距。因此如何確定各種不同疾病狀態(tài)下呼吸肌疲勞的域值需進一步探討。
1.膈肌肌電圖 EMG可用于檢測膈肌、肋間肌及腹部肌肉的電生理活動。但在危重病患者實施機械通氣期間進行肌電生理檢查難以常規(guī)開展，且檢查時干擾因素多，可重復(fù)性及結(jié)果準(zhǔn)確性都較差。將細針穿過皮膚至膈肌的經(jīng)皮穿刺電極較經(jīng)皮電極獲得的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。EMG由不同的頻率組成，其頻譜主要在20～250Hz之間，頻譜分布的變化是疲勞過程的早期表現(xiàn)，先于肌力的降低。膈肌疲勞時EMG頻譜的低頻成分(L)增加，高頻成分(H)降低，當(dāng)H/L比基礎(chǔ)值下降20%即表示頻譜有顯著性改變。高頻成分是由肌肉內(nèi)代謝毒性物質(zhì)堆積造成的，恢復(fù)期短(數(shù)分鐘)，而低頻成分由肌肉結(jié)構(gòu)改變引起，恢復(fù)需24h以上。動態(tài)觀察EMG可早期發(fā)現(xiàn)呼吸肌疲勞的存在。臨床上，在機械通氣的撤離過程中，如低頻成分增加，提示至少需要24～48h才能使疲勞呼吸肌的收縮功能得到恢復(fù)。
2.膈神經(jīng)電刺激法 膈神經(jīng)刺激膈肌的收縮主要受膈神經(jīng)的支配，用體表或針刺電極刺激膈神經(jīng)后觀察Pdi或EMG.可反映膈肌功能。該方法的優(yōu)點是能客觀地評價膈肌的收縮性能和胸壁的力學(xué)特征，不受自主努力程度或呼吸方式的影響。缺點是刺激局部疼痛、電極準(zhǔn)確定位困難，特別是患者煩躁不安時，體位改變將影響測定的準(zhǔn)確性。COPD及肥胖患者如果存在胸鎖乳突肌增生肥大，也很難準(zhǔn)確刺激膈神經(jīng)。因此，膈肌刺激在危重病患者的應(yīng)用中受到限制，主要用于病情穩(wěn)定患者的研究。最近，有人利用電磁刺激膈神經(jīng)的方法研究膈肌的功能，發(fā)現(xiàn)磁刺激與直接刺激膈神經(jīng)的方法比較，都能有效地刺激膈肌收縮，能克服直接刺激法的缺點，將其用于危重病患者膈肌功能的研究也取得較好的效果。