系統(tǒng)性血管炎 的檢查：

抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 血清α1-抗胰蛋白酶蛋白

1.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)自1982年首次從急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)患者檢出以來(lái)，針對(duì)ANCA的研究日益增多，對(duì)ANCA的了解也越來(lái)越清楚?，F(xiàn)已證實(shí)，ANCA包括一個(gè)自身抗體譜，其靶抗原包括多種物質(zhì)，如蛋白酶-3(PR-3)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、乳鐵蛋白、組織蛋白酶G、殺菌/通透性增高蛋白(BPI)、天青殺素、溶酶體、β-葡萄糖醛酸酶、α-烯醇化酶、防御素以及人溶酶體相關(guān)膜蛋白等，它們具有不同的生理功能，而且不同的靶抗原表現(xiàn)的熒光模型不同(表7)。

ANCA靶抗原的生理功能可能在ANCA相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。大部分ANCA靶抗原都存在于中性粒細(xì)胞顆粒，尤其是嗜天青顆粒中。各種刺激導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化、脫顆粒，致使中性粒細(xì)胞表面表達(dá)各種蛋白酶，并釋放至細(xì)胞外環(huán)境。細(xì)胞外環(huán)境中的蛋白酶可以和存在于循環(huán)中的ANCA相互作用。ANCA靶抗原大部分的生理功能依靠于它們的蛋白水解活性，但仍有些潛在的功能與此活性無(wú)關(guān)(表8)，提示ANCA靶抗原的不同結(jié)構(gòu)域負(fù)責(zé)不同的生物功能。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，來(lái)自不同患者的ANCA所針對(duì)的靶抗原表位存在一定的差異。從理論上講，ANCA與抗原結(jié)合后會(huì)拮抗該靶抗原的活性，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)抗原抗體結(jié)合的相互作用是異質(zhì)性的。因此，確定ANCA特異的反應(yīng)表位以及明確抗體結(jié)合對(duì)靶抗原功能的影響，可以更好的明確ANCA在血管炎發(fā)病中的作用。

目前，用于ANCA檢測(cè)的方法主要有2種，間接免疫熒光(IIF)是最常用也是最原始的檢測(cè)方法，但I(xiàn)IF并不能區(qū)分出特異的抗原，臨床常作為篩選試驗(yàn)。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)用以進(jìn)一步區(qū)分ANCA的特異性抗原，作為ANCA的確證試驗(yàn)，常用直接法或夾心法檢測(cè)。其他的檢測(cè)方法如放免法、免疫印跡法或免疫沉淀法也曾用于ANCA的檢測(cè)，但現(xiàn)已很少用于常規(guī)檢測(cè)。經(jīng)典的c-ANCA和p-ANCA是根據(jù)乙醇固定的中性粒細(xì)胞的免疫熒光模型來(lái)定義的。中性粒細(xì)胞胞質(zhì)彌漫性顆粒樣染色并在核葉之間有重染者為胞質(zhì)型(c-ANCA)，其靶抗原主要為PR-3，是一種位于中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒中的中性絲氨酸蛋白酶，由228個(gè)氨基酸殘基組成，分子量為26，800。在以前文獻(xiàn)中提及的ANCA都指c-ANCA。中性粒細(xì)胞環(huán)繞細(xì)胞核周?chē)|(zhì)亮染者為核周型(p-ANCA)，其靶抗原主要為髓過(guò)氧化物酶，由2條重鏈和2條輕鏈構(gòu)成，分子量為133，000～155，000。IIF在檢測(cè)ANCA時(shí)可因細(xì)胞底物的固定方法不同而有差異。用甲醛固定的底物，檢測(cè)時(shí)均表現(xiàn)為c-ANCA，而無(wú)p-ANCA，這是因?yàn)榧?xì)胞胞質(zhì)內(nèi)許多ANCA抗原，如MPO不能從嗜天青顆粒中釋放出來(lái)，故表現(xiàn)為胞質(zhì)內(nèi)均一的熒光染色模型，即c-ANCA。但用乙醇固定時(shí)，MPO等物質(zhì)可以從嗜天青顆粒中釋放出來(lái)，并由于其強(qiáng)大的正電荷而吸附于細(xì)胞核的周?chē)?，形成p-ANCA。這種熒光模型的轉(zhuǎn)變有助于p-ANCA、不典型ANCA和ANA的鑒別，因?yàn)榧兹┕潭ǖ臉?biāo)本能破壞核抗原，阻止ANA的結(jié)合。ANA均質(zhì)型熒光模型易在乙醇固定的中性粒細(xì)胞上表現(xiàn)為核周型或核周型/均質(zhì)性熒光模型，在p-ANCA和ANA同時(shí)陽(yáng)性時(shí)則難以判斷。以上情況如再用甲醛固定的標(biāo)本檢測(cè)，真正的p-ANCA則表現(xiàn)為c-ANCA，而ANA假陽(yáng)性者則為陰性。自從ANCA第1次報(bào)道以來(lái)，其所涉及的疾病范圍亦不斷增加，如炎性腸病、自身免疫性肝病、感染、惡性腫瘤以及其他的結(jié)締組織病(表9)，但仍以其與血管炎的關(guān)系研究較多，尤其是c-ANCA和韋格納肉芽腫以及p-ANCA與顯微鏡下多血管炎的關(guān)系。c-ANCA在韋格納肉芽腫的檢出率介于80%～90%，其敏感性和疾病的類(lèi)型以及活動(dòng)與否有關(guān)，初發(fā)的不活動(dòng)的韋格納肉芽腫陽(yáng)性率最低，而活動(dòng)的典型病例陽(yáng)性率約100%，因此c-ANCA是韋格納肉芽腫的特異性抗體。c-ANCA另一個(gè)重要的臨床意義是其滴度與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，病情穩(wěn)定時(shí)滴度下降，病情活動(dòng)時(shí)滴度升高。p-ANCA主要見(jiàn)于顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合征以及壞死性新月體腎小球腎炎，其滴度亦與病情活動(dòng)有關(guān)，可用于指導(dǎo)治療、判斷療效。ANCA在其他疾病中的意義有待于進(jìn)一步明確。

2.抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(anti-endothelial cell antibody，AECA)首次是在用免疫組化檢測(cè)腎臟標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)的，至今已經(jīng)有近30年的歷史了。隨后發(fā)現(xiàn)，在包括血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化等多種風(fēng)濕性疾病中都能檢測(cè)到AECA，而且AECA在這些疾病的發(fā)病機(jī)制中可能起到一定的作用。AECA有IgG、IgM以及IgA多種亞型，主要通過(guò)其免疫球蛋白的F(ab)2段結(jié)合于內(nèi)皮細(xì)胞膜的不同部位。內(nèi)皮細(xì)胞上的AECA靶抗原性質(zhì)尚未完全確定，但可以肯定是異質(zhì)性的。AECA可以和各種來(lái)源的內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)，從大動(dòng)脈(主動(dòng)脈)、靜脈(臍靜脈、隱靜脈)到各種小的靜脈，如腎臟、皮膚、網(wǎng)膜以及腦的微血管。而且，AECA無(wú)種屬特異性，在來(lái)源于人、小牛以及鼠的AECA之間存在交叉反應(yīng)。針對(duì)大血管和微血管不同來(lái)源的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的AECA，在發(fā)病機(jī)制上可能起不同的作用，因此有學(xué)者據(jù)此將AECA分為兩大類(lèi)，即大血管來(lái)源的AECA和微血管來(lái)源的AECA(圖2)。

目前已知，AECA參與多種疾病的發(fā)病機(jī)制，尤以與血管炎的關(guān)系密切。在韋格納肉芽腫中，AECA滴度的消長(zhǎng)與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，并可借此將疾病本身的活動(dòng)與并發(fā)的感染、腎功能不全、或藥物的副作用等情況相區(qū)別。在川崎病中，AECA可作為標(biāo)記抗體，具有診斷意義，而且其滴度與病情的活動(dòng)亦呈正相關(guān)。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征以及系統(tǒng)性硬化中，AECA與如肺動(dòng)脈高壓、神經(jīng)系統(tǒng)病變、指端潰瘍、雷諾現(xiàn)象以及肺間質(zhì)纖維化密切相關(guān)，在皮肌炎中有類(lèi)似報(bào)道。AECA在各種疾病的檢出率(表10)。

AECA是一種異質(zhì)性抗體，它所針對(duì)的是內(nèi)皮細(xì)胞所表達(dá)的一組抗原，其性質(zhì)尚未全清楚。不同疾病中AECA及其識(shí)別的抗原可能不全相同，不同損傷部位的EC釋放不同自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)該抗原的ACEA。AECA識(shí)別的抗原可以是持續(xù)表達(dá)的抗原、活化后表達(dá)的抗原或種植抗原。部分抗原可以在內(nèi)皮細(xì)胞被細(xì)胞因子激活后表達(dá)或上調(diào)，部分抗原還可以是黏附于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜的細(xì)胞成分，如DNA和(或)DNA-組蛋白復(fù)合體，以及PR-3和MPO。幾乎所有的AECA都能識(shí)別內(nèi)皮細(xì)胞組成性表達(dá)的硫酸蛋白多糖、肝素樣分子等成分，且與血型抗原以及MHC的Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)分子無(wú)關(guān)，但每種疾病中AECA所識(shí)別的抗原并不完全相同，且與原發(fā)病具有相關(guān)性。表11給出了部分已經(jīng)清楚的AECA識(shí)別的抗原成分。

AECA具有多種檢測(cè)方法，采用人臍內(nèi)皮細(xì)胞(HUVEC)為底物，可用ELISA、免疫熒光、流式細(xì)胞儀、免疫印跡法以及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)檢測(cè)。現(xiàn)在臨床多使用ELISA檢測(cè)AECA的IgM型抗體。在AECA的大家族中，存在著針對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞不同結(jié)構(gòu)的相應(yīng)抗體，而且不同的抗體與相應(yīng)的疾病以及特定的臨床表現(xiàn)之間存在相關(guān)性。隨著內(nèi)皮細(xì)胞分離與培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，可以進(jìn)一步比較分析大血管和小血管來(lái)源的內(nèi)皮細(xì)胞的生化性質(zhì)的異同。不同來(lái)源的內(nèi)皮細(xì)胞在結(jié)構(gòu)上具有一定的共性，如單層結(jié)構(gòu)、能產(chǎn)生Ⅷ因子、前列環(huán)素(PGI2)以及Weibel-Palade小體，但它們的抗原的異質(zhì)性更讓人感興趣。這些問(wèn)題的進(jìn)一步闡明，有助于深入了解AECA的病理學(xué)意義，也有助于血管炎的發(fā)病機(jī)制的研究。內(nèi)臟受累時(shí)需要進(jìn)行心電圖、胸X射線(xiàn)片、鼻竇X射線(xiàn)片的檢查。