宮頸上皮內(nèi)瘤變 的檢查：

宮頸檢查 子宮頸活檢 陰道鏡檢查

1.細(xì)胞學(xué)檢查 自1941年P(guān)apanicloaou和Traut創(chuàng)立用陰道脫落細(xì)胞學(xué)診斷方法以來，長期的臨床實踐證明此法具有簡便易行、經(jīng)濟有效及多次重復(fù)的特點，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內(nèi)容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。從臨床角度來看以下幾點值得重視：
(1)診斷的正確率：細(xì)胞學(xué)陽性確診率雖達(dá)95.4%，但不同作者報道的準(zhǔn)確率差異很大(67%～92.6%)，且有一定的假陰性和假陽性。檢出CIN的假陰性為10%～35%，甚至高達(dá)50%(Coppleson，1992)。細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性主要取決于以下因素：
①取材部位：是影響涂片質(zhì)量的關(guān)鍵，常規(guī)在宮頸外口的鱗柱交界處取材，但因有一定比例的宮頸癌起源于頸管，特別是腺癌及絕經(jīng)前、后婦女或?qū)m頸局部治療后鱗柱交界上移，故應(yīng)重視宮頸管部位的取材。目前主張雙份涂片法(即同時取宮頸和頸管涂片)及重復(fù)涂片，有助于提高涂片質(zhì)量和陽性率。有學(xué)者報告隨機采用宮頸“雙取器”及小腳板取材，二者比較結(jié)果顯示異常細(xì)胞檢出率有顯著差異，分別為85.7%和42.8%。“雙取器”具有使用方便、一次完成雙份涂片的優(yōu)點，但在宮頸萎縮時頸管取材困難。上海有采用小戟式刮板的，認(rèn)為適用于老年患者。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)涂片有80%以上的細(xì)胞隨取材器被丟棄，可見細(xì)胞學(xué)的取材工具還需改進(jìn)。
②加強質(zhì)量控制，提高制片、染色技術(shù)及診斷水平：涂片質(zhì)量差影響診斷的正確性，占40%。液基細(xì)胞學(xué)幾乎保留了取材器上的全部標(biāo)本，制成的薄層涂片提高了涂片質(zhì)量，便于閱片觀察。
(2)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用新的報告方式(TBS)：長期以來國內(nèi)外大多采用傳統(tǒng)的巴氏五級分類法，隨著細(xì)胞病理學(xué)的進(jìn)展，在開闊陰道細(xì)胞學(xué)診斷范圍中逐漸感到巴氏分級法已不能適應(yīng)疾病的診斷和臨床要求。1988年WHO提出應(yīng)用描述性報告和與CIN一致的報告系統(tǒng)，同年美國國立癌癥研究所提出Bethesda系統(tǒng)TBS報告方式，在臨床實踐中正逐步完善此報告系統(tǒng)。
(3)宮頸濕疣的診斷：20世紀(jì)70年代后期逐漸認(rèn)識，Meisels(1981)提出不典型濕疣是癌前病變，細(xì)胞學(xué)檢出濕疣的陽性率低，普查中濕疣的檢出率為3%～4%，Meisels(1992)報告普查中濕疣占3.23%，不典型濕疣占0.57%。濕疣的細(xì)胞學(xué)形態(tài)與CIN相似，其空穴細(xì)胞易誤認(rèn)為癌細(xì)胞，不典型濕疣常誤診為浸潤性角化性癌，應(yīng)予重視，注意識別。濕疣的細(xì)胞學(xué)特征為：
①核周空穴細(xì)胞或挖空細(xì)胞。
②角化不良細(xì)胞。
③濕疣外底層細(xì)胞。
(4)重視宮頸腺癌的細(xì)胞學(xué)診斷：多數(shù)人認(rèn)為宮頸腺癌不易早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，大多是在細(xì)胞學(xué)預(yù)示CIN后組織學(xué)檢查才意外發(fā)現(xiàn)。細(xì)胞學(xué)診斷腺癌的陽性率低，為48%左右，近年報道細(xì)胞學(xué)的陽性預(yù)測值為71%～79%(Laverty，1988)，常規(guī)刮取宮頸外口及頸管涂片可能會提高腺癌的檢出率。
2.涂抹醋酸肉眼觀察(VIA) VIA是指宮頸表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，無放大條件下肉眼直接觀察宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)程度。根據(jù)醋白上皮的厚薄、邊界輪廓和消失的快慢等作判斷，20世紀(jì)90年代后已用于發(fā)展中國家和經(jīng)濟落后地區(qū)的宮頸癌篩查，Belinson等(2001)報告VIA在宮頸癌篩查中的靈敏度和特異度分別為70.9%和74.3%，此法簡便易行，經(jīng)濟有效。
3.碘溶液試驗 又稱為Schiller試驗。是將碘溶液涂在宮頸上觀察其染色的部位。正常子宮頸鱗狀上皮含糖原，糖原與碘混合后產(chǎn)生深赤褐色或深棕色，不染色為陽性。宮頸炎、宮頸癌前病變及宮頸癌的鱗狀上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位異常上皮，識別危險的病變，以便確定該組織檢查取材的部位。
子宮頸異常部位確定后應(yīng)確定其外周及遠(yuǎn)端的邊界。通過上述溶液的應(yīng)用，陰道鏡下通常可識別其病變下極，但偶爾病變可延伸至陰道穹隆。病灶的上緣可用陰道鏡觀察其鱗柱交界處。
1.陰道鏡檢查及陰道鏡引導(dǎo)下的活檢
(1)陰道鏡檢查：陰道鏡檢查是一種簡單而有效的診斷子宮頸有無病變的方法，肉眼不能看出的異常上皮及異常毛細(xì)血管，通過陰道鏡檢查可清楚地看到。陰道鏡下異常上皮的特征包括：
①細(xì)胞和細(xì)胞核密度的增加。
②鱗狀上皮輪廓不規(guī)則，并伴有特殊的血管變化，表現(xiàn)為點狀(punctation)或鑲嵌(mosaic)。前者是由于上皮內(nèi)扭曲或彎曲的毛細(xì)血管斜行達(dá)表面，后者是由于血管擴張，排列成蜂窩狀，內(nèi)上皮島分開而成。
③白色上皮是CIN的第一特征，在上皮表面有一層厚的角化蛋白。
陰道鏡檢查能進(jìn)一步幫助發(fā)現(xiàn)病變部位，從而指導(dǎo)宮頸部位正確活檢，但不能區(qū)別原位癌與不典型增生。陰道鏡檢查結(jié)果正確與否與是否全面觀察到移行帶有關(guān)。
(2)陰道鏡引導(dǎo)下宮頸活檢：子宮頸活檢是診斷CIN最可靠的方法，在陰道鏡引導(dǎo)下對可疑部位行多點活檢是明確CIN診斷的最好方法，取下的活檢組織應(yīng)有足夠深度，包括鱗狀上皮并有足量的間質(zhì)組織，最好能取到其周圍組織。
2.宮頸活檢及頸管刮術(shù) CIN和宮頸癌的診斷必須依據(jù)宮頸活體組織的病理檢查。
宮頸活檢時需注意以下幾點：①宜在碘染、VIA或陰道鏡下進(jìn)行多點活檢，分別標(biāo)記送病檢;②取材包括病灶及其周圍組織;③咬取宮頸上皮及足夠的間質(zhì)組織;④臨床或細(xì)胞學(xué)可疑時應(yīng)重復(fù)取活檢或切取活檢。
頸管刮術(shù)(ECC)：刮取頸管內(nèi)膜組織送病理檢查，有助于明確頸管內(nèi)有無病變和CIN或癌是否累及頸管，但是否作為常規(guī)檢查目前尚無一致意見。頸管刮術(shù)的指征為：①細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑的絕經(jīng)前后婦女，尤其懷疑腺癌時;②陰道鏡下病變累及頸管;③細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性者。
3.宮頸錐形切除 是宮頸癌傳統(tǒng)可靠的診斷方法，由于陰道鏡的廣泛開展，診斷性錐切率明顯下降。20世紀(jì)90年代，國外有幾組報道比較陰道鏡下活檢和錐切活檢在診斷CIN和浸潤癌中的作用，結(jié)果相當(dāng)(Coppleson，1992)。診斷性錐切指征為：
(1)細(xì)胞學(xué)多次陽性，陰道鏡檢查正?；蚩床坏饺哭D(zhuǎn)化區(qū)或陰道鏡下活檢和ECC陰性者。
(2)細(xì)胞學(xué)報告與陰道鏡下定位活檢或頸管刮術(shù)結(jié)果不符。
(3)VIA或陰道鏡下活檢疑有早期浸潤。
(4)級別較高的CIN病變延伸至頸管內(nèi)。
(5)懷疑腺癌者。臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤癌者為手術(shù)禁忌證。
4.宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和大環(huán)狀宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)切除(LLETZ) 自20世紀(jì)90年代后較廣泛地應(yīng)用于CIN的診治，故也具有診斷和治療的雙重作用。