非典 的檢查：

一般攝片檢查 T淋巴細(xì)胞亞群 血常規(guī)

　?。ㄒ唬┩庵苎?　

　　1、外周血細(xì)胞分析診斷標(biāo)準(zhǔn)： 　

　?。?）多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分患者白細(xì)胞減低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值范圍（4～10）×109/L。

　?。?）大多數(shù)SARS患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少，呈逐步減低趨勢(shì)，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。

　　2、結(jié)果解釋

　　國(guó)內(nèi)外不同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果有所差別，造成這些差別的可能原因如下：

　?。?）SARS-CoV主要作用于淋巴細(xì)胞（特別是T淋巴細(xì)胞），使外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減低，而淋巴細(xì)胞在白細(xì)胞總數(shù)中占的比例較低（參考范圍0.20～0.40），除非淋巴細(xì)胞明顯減少，SARS患者的白細(xì)胞不會(huì)受到明顯的影響，但此時(shí)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值會(huì)有明顯變化。另外，白細(xì)胞還受其他因素影響，如SARS患者合并感染時(shí)，中性粒細(xì)胞（占白細(xì)胞的50%以上）增高可使白細(xì)胞明顯升高。因此，初診SARS患者，觀察淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的變化可能更有診斷意義。

　　（2）文獻(xiàn)報(bào)道，診斷淋巴細(xì)胞減低的臨界值（cutoff值）為1.2×109/L可作為診斷SARS的輔助診斷指標(biāo)；（0.9-1.2）×109/L為可疑；＞1.2×109/L不支持SARS診斷。

　?。?）值得指出的是，在SARS疫情中，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血細(xì)胞分析使用的是電阻法血細(xì)胞分析儀，其血細(xì)胞分類的原理是基于白細(xì)胞形態(tài)正常，根據(jù)細(xì)胞大小產(chǎn)生的脈沖大小進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。換言之，只有細(xì)胞形態(tài)正常才能保證白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)相對(duì)準(zhǔn)確，根據(jù)對(duì)200多例SARS或“疑似”患者血涂片的觀察，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有中毒性變化及細(xì)胞體積的變化，約60%以上有“核凝”、“核固縮”和胞質(zhì)中含中毒顆粒及空泡，70%以上的中性粒細(xì)胞有“核脊突”，這會(huì)影響儀器分類的準(zhǔn)確性。因此在進(jìn)行血細(xì)胞分析時(shí)，在做好防護(hù)條件下應(yīng)重視血細(xì)胞顯微鏡檢查，或使用高檔“五分類”血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢查。

　?。ǘ㏒ARS特異性抗體

　　1、特異性抗體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

　　符合以下兩者之一即可判斷為SARS：

　?。?）平行檢測(cè)進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。

　?。?）平行檢測(cè)進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體滴度4倍及以上升高。

　　2、技術(shù)說明

　?。?）方法：WHO推薦酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或免疫熒光試驗(yàn)（immunofluorescence assay,IFA）作為血清SARS－CoV抗體檢測(cè)方法。

　?。?）雙份血清標(biāo)本：SARS感染血清學(xué)診斷雙份血清標(biāo)本是最可靠的。注意盡可能早地采取進(jìn)展期標(biāo)本。

　　（3）平行檢測(cè)：進(jìn)展期和恢復(fù)期血清標(biāo)本平行檢測(cè)是非常重要的。ELISA法檢測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一塊酶免疫反應(yīng)板內(nèi)，IFA法檢測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一張玻片，這樣檢測(cè)抗體滴度才有可比性。

　?。?）檢測(cè)抗體的種類：國(guó)內(nèi)目前SARS-CoV抗體檢測(cè)包括IgG、IgM或總抗體，其中任何一種抗體發(fā)生陽(yáng)轉(zhuǎn)或4倍及以上升高，均可診斷SARS。因IgG抗體持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，最好檢測(cè)IgG抗體。

　?。?）試劑盒：應(yīng)有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。

　　3、結(jié)果解釋

　　進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或4倍以上升高，診斷SARS-CoV近期感染。

　　根據(jù)WHO的資料，ELISA法檢測(cè)患者血清SARS-CoV抗體時(shí)使用發(fā)病21天后的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠，而IFA法使用發(fā)病10天后的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠。絕大多數(shù)SARS患者癥狀出現(xiàn)1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)可濁出IgG抗體。

　　需要注意的是，有些SARS患者血清抗體（IgG和或/IgM）在進(jìn)展期已為陽(yáng)性，恢復(fù)期血清沒有4倍及以上升高，但這些患者雙份血清存在高滴度的抗體，可結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。未檢測(cè)到SARS-CoV抗體不能排除SARS-CoV感染。血清學(xué)抗體檢測(cè)不作為早期診斷依據(jù)，檢測(cè)及分析結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮試劑盒的質(zhì)量。

　?。ㄈ㏒ARS-CoV RNA

　　1、SARS-CoV RNA陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　應(yīng)用PCR方法，符合下面三項(xiàng)之一者可判斷為檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：

　?。?）至少需要兩個(gè)不同部位的臨床標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性（例：鼻咽分泌物和糞便）。

　?。?）收集至少間隔兩天的同一種臨床標(biāo)本送檢檢測(cè)陽(yáng)性（例：兩份或多份鼻咽分泌物）。

　?。?）在每一個(gè)待定檢測(cè)中對(duì)原臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或重復(fù)PCR方法檢測(cè)陽(yáng)懷。

　　2、PCR檢測(cè)結(jié)果的確認(rèn)

　?。?）使用原始標(biāo)本重復(fù)PCR試驗(yàn)；

　?。?）在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)同一份標(biāo)本。

　　3、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的幾個(gè)問題

　　對(duì)PCR檢測(cè)有如下要求：

　?、偈褂肞CR方法進(jìn)行SARS-CoV檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有PCR工作經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)采用南控程序并確認(rèn)一個(gè)合作試驗(yàn)室，以便于對(duì)陽(yáng)笥結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)。

　　②對(duì)SARS-CoV特異性PCR試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的確認(rèn)應(yīng)采用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，特別是在低流行區(qū)。

　　③SARS-CoV檢測(cè)用試劑盒應(yīng)具有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的許可證，應(yīng)包括已公布的對(duì)照、PCR引物及工作流程，應(yīng)使用權(quán)威機(jī)構(gòu)提供的RNA樣本作為陽(yáng)性RNA對(duì)照。

　?、躍ARS-CoV試驗(yàn)的舔生取決于標(biāo)本的收集和對(duì)患者檢測(cè)的時(shí)間。采用ＰＣＲ方法會(huì)得到假陰性的結(jié)果，而多個(gè)標(biāo)本和多部位取材可增加試驗(yàn)敏感性。

　　⑤嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作標(biāo)準(zhǔn)，避免陽(yáng)性結(jié)果。

　?、拊诿看危校茫也僮鬟^程中，應(yīng)包括合適的陰、陽(yáng)性對(duì)照。在提取中應(yīng)有一份陰性對(duì)照，在PCR運(yùn)行中應(yīng)有一份水對(duì)照，在核酸提取及PCR運(yùn)行中應(yīng)有一份陽(yáng)性對(duì)照；患者標(biāo)本檢測(cè)必須要有陽(yáng)性對(duì)照，以便測(cè)出PCR抑制物（即設(shè)抑制對(duì)照）。

　?、邤U(kuò)增第二組基因區(qū)或進(jìn)一步增加試驗(yàn)的特異性。

　?、嗷颊叱霈F(xiàn)癥狀后5～7天內(nèi)采集標(biāo)本陽(yáng)性率最高。

　　4、標(biāo)本的采集、運(yùn)送及保存

　　（1）漱口液

　?、俨杉翰杉兄谔岣卟《緳z出率。應(yīng)在患者進(jìn)食2小時(shí)后采集標(biāo)本，期間盡量少喝水。取無菌生理鹽水5ml盛裝在15ml標(biāo)準(zhǔn)帶蓋密封一次性無菌塑料離心管內(nèi)。選擇發(fā)病早期（最好5天之內(nèi)）的病例。采樣時(shí)可讓患者先咳嗽數(shù)聲，然后用5ml無菌生理鹽水漱口，漱口時(shí)讓患者頭部后仰，發(fā)出“噢聲”，讓采樣液在咽部轉(zhuǎn)動(dòng)3-5秒，隨后通過紙漏斗緩緩?fù)禄仉x心管中。

　?、谶\(yùn)送與保存：標(biāo)本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中（預(yù)先準(zhǔn)備冰壺）在2小時(shí)內(nèi)盡快送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室后，應(yīng)盡快進(jìn)行處理及檢測(cè)，如果在24小時(shí)內(nèi)可安排檢測(cè)，標(biāo)本可置于4℃保存。如果未能安排檢測(cè)，則放-20℃保存，需要長(zhǎng)期保存應(yīng)置于-70℃。

　?。?）糞便

　?、俨杉菏褂们鍧嵄闩枋⒀b患者糞便，用滅菌竹簽挑取含膿、血或黏液的糞便置于15ml標(biāo)準(zhǔn)帶密封一次性無菌塑料離心管內(nèi)。

　?、谶\(yùn)送與保存：標(biāo)本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中（預(yù)先準(zhǔn)備冰壺）在2小時(shí)內(nèi)盡快送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室后，應(yīng)盡快進(jìn)行處理及檢測(cè)，如果在24小時(shí)內(nèi)可安排檢測(cè)，標(biāo)本可置于4℃保存。如果未能安排檢測(cè)，則放-20℃保存，需要長(zhǎng)期保存應(yīng)置于-70℃。

　?。ㄋ模㏕淋巴細(xì)胞亞群

　　1、外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　大多數(shù)SARS患者外周血T淋巴細(xì)胞CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群均減低，尤以CD4＋減低明顯。

　　2、檢測(cè)方法

　　應(yīng)用流式細(xì)胞儀（Flow Cytometer,FCM）對(duì)相應(yīng)熒光抗體標(biāo)記的樣本進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD3＋、CD3＋CD4＋、CD3＋CD8＋細(xì)胞的百分比和絕對(duì)值。

　　3、結(jié)果解釋

　?。?）百分比：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群的百分比可減低或正常。

　　（2）絕對(duì)值：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群明顯減低，其中以CD4＋亞群減低尤為顯著。

　?。?）CD4＋、/CD8＋：正常或降低。

　?。?）個(gè)體差異：不同SARS患者之間存在著較大的個(gè)體差異，影響因素包括年齡、病情、病程、有無基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)等。

　　現(xiàn)已證實(shí)，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改變之一，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞及其亞群的明顯受損，其中CD3＋、CD4＋、CD8＋尤為明顯。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也會(huì)使T淋巴細(xì)胞亞群（主要為CD3＋、CD4＋、CD8＋）的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，有助于SARS-CoV致病機(jī)制的研究和診斷，并且對(duì)于指導(dǎo)治療（尤其是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)、劑量等）以及提示預(yù)后具有重要價(jià)值。但應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)診斷SARS時(shí)，應(yīng)排除人類免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒等感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、糖尿病、器官移植等情況導(dǎo)致的CD3＋、CD4＋、CD8＋的變化。T淋巴細(xì)胞的受損與病情嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，即重型SARS患者較普通型明顯，死亡病例T淋巴細(xì)胞的減低為可逆性改變，恢復(fù)期病例的T淋巴細(xì)胞及其亞群可逐漸接近或達(dá)到正常水平。

　　4、注意事項(xiàng)

　?。?）樣本采集后應(yīng)6小時(shí)內(nèi)送檢，24小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。

　　（2）進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)計(jì)數(shù)外周血淋巴細(xì)胞，用以計(jì)算各亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）的絕對(duì)值。

　?。?）防止微小凝塊阻塞流式細(xì)胞儀的吸樣針，加樣時(shí)應(yīng)盡量將全血樣本粘至樣品測(cè)試管的側(cè)壁上。

　?。?）防止單克隆抗體的損失，對(duì)樣本進(jìn)行熒光標(biāo)記時(shí)應(yīng)盡量避免將試劑粘到樣本測(cè)試管的側(cè)壁上。

　?。?）操作中應(yīng)注意避免各熒光標(biāo)記單克隆抗體的交叉污染。

　　影像學(xué)檢查

　　影像檢查是SARS臨床綜合診斷的主要組成部分，也是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷、監(jiān)視動(dòng)態(tài)變化和檢出并發(fā)癥。放射科醫(yī)師要在各級(jí)診療機(jī)構(gòu)中充分發(fā)揮影像診斷的作用。

　　(一)影像檢查方法

　　1、影像檢查技術(shù)

　　X線平片和CT是SARS的主要檢查方法。普通X線檢查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部攝片在患者情況允許的情況下應(yīng)采用坐位拍攝后前位胸片。數(shù)字化影像技術(shù)如計(jì)算機(jī)X線攝影術(shù)（computed radiography,CR）和數(shù)字X線攝影術(shù)（digital radiography,DR）有助于提高胸部X線檢查的診斷質(zhì)量。CT可檢出X線胸片難以發(fā)現(xiàn)的病變，一般應(yīng)采用高分辨CT（high revolution CT,HRCT）檢查。在圖像的存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）基礎(chǔ)上建立的影像工作流程可提高工作效率，減少交叉感染。

　　放射科醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守SARS的消毒防護(hù)規(guī)定，預(yù)防感染，同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行X線的防護(hù)措施。

　　2、影像檢查程序

　?。?）初次檢查：對(duì)于臨床懷疑為SARS的患者應(yīng)當(dāng)首先選 用X線平片檢查。若X線平片未見異常，則應(yīng)及時(shí)復(fù)查。如有條件可采用CT檢查。

　?。?）治療復(fù)查：在SARS治療過程中，需要復(fù)查胸片了解疾病的病情變化和治療效果。一般1-2天復(fù)查胸片1次?；蚋鶕?jù)虱的病情及治療情況縮短或延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。如胸片懷疑合關(guān)空洞或肺纖維化，有條件者可進(jìn)行CT檢查。

　　（3）出院檢查：出院時(shí)需要拍攝胸片。出院后應(yīng)定期復(fù)查，直到炎性影像完全消失。對(duì)于X線胸片已恢復(fù)正常的病例，CT可以顯示X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變。

　?。ǘ┗居跋癖憩F(xiàn)

　　SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。

　　1、磨玻璃密度影

　　磨玻璃密度影像在X線和CT上的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像。在X線上磨玻璃密度影像也可以低于肺門的密度作為識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。磨玻璃密度影像的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌溫分布。在CT上密度較低的磨玻璃影內(nèi)可見肺血管較細(xì)的分支，有的在磨玻璃樣影像內(nèi)可見小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為胸膜下的細(xì)線影和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。磨玻璃影內(nèi)若合并較為廣泛的網(wǎng)狀影像，稱為“碎石路”(crazy-paving)征。密度較高的磨玻璃影內(nèi)僅能顯示蔌隱約可見較大的血管分支。有的磨玻璃影內(nèi)可見空氣支氣管征（air brochogram）.

　　2、肺實(shí)變影

　　在X線和CT上肺實(shí)影的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度高，其內(nèi)不能見到血管影像，但有時(shí)可見空氣支氣管征。在X線上肺實(shí)變影像又可以以高于肺門陰影的密度作為識(shí)別的依據(jù)。病變形態(tài)為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或彌漫分布的影像。

　　（三）不同發(fā)病時(shí)期的影像表現(xiàn)

　　在影像表現(xiàn)上，SARS的病程可分為發(fā)病初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。

　　1、發(fā)病初期

　　從臨床癥狀出現(xiàn)到肺部出現(xiàn)異常影像，時(shí)間一般為2-3天。X線及CT表現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀影像，密度一般較低，為磨玻璃影，少數(shù)為肺實(shí)變影(圖9，10)。有的病灶呈類圓形。病變以單發(fā)多見，少數(shù)為多發(fā)。較大的病灶可達(dá)肺段范圍，但較少見。X線胸片有時(shí)可見病變處肺紋理增多、增粗。CT顯示有的病灶周圍血管影增多。X線對(duì)于較小的、密度較低的病灶顯示率較低，與心影或橫膈重疊的病變?cè)诤笄拔籜線胸片上有時(shí)難以顯示。病變以兩肺下野及肺周圍部位多見。

　　圖9? SARS患者發(fā)病后3天X線胸片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度陰影（箭頭）

　　圖10圖9病例發(fā)病后3天胸部CT片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度影像

　　2、病變進(jìn)展期

　　病變初期的小片狀影像改變多在3～7天內(nèi)進(jìn)行性加重。多數(shù)患者在發(fā)病后2-3周進(jìn)入最為嚴(yán)重的階段。X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像發(fā)展為大片狀，由單發(fā)病變進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變 （圖11，12）。病變可由一個(gè)肺野擴(kuò)散到多個(gè)肺野，由一側(cè)肺發(fā)展到雙側(cè)。病變以磨玻璃影最為多見，或與實(shí)變影合并存在。有的病例X線胸片顯示病變處合并肺紋理增粗增多，CT顯示肺血管影像增多。有的患者在X線胸片顯示兩側(cè)肺野普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋角處有少量透光陰影，稱為“白肺”。“白肺”提示患者發(fā)生了ARDS?；颊咴谒劳銮翱沙霈F(xiàn)“白肺”，也有的患者經(jīng)治療后“白肺”的影像吸收。病變部位以兩肺下葉明顯多見。大部分患者病變?cè)诜我暗膬?nèi)、外帶混合分布，呈肺野中心性分布者很少見。

　　圖11 圖9病例發(fā)病后20天X線胸片，兩肺彌漫磨玻璃

　　圖12 圖9病例發(fā)病后20天胸部CT片，兩肺有多發(fā)大片狀磨玻璃密度影像

　　影像學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察表明，影像的形態(tài)和范圍變化快，大部分病例在1-3天復(fù)查胸片肺部呆有變化，較快者一天內(nèi)病變大小即可有明顯改變。有的病例當(dāng)某一部位病灶吸收后，又在其他部位出現(xiàn)新的病灶。有些病例的病變影像明顯吸收后，短期內(nèi)再次出現(xiàn)或加重。病變反復(fù)過程可有1-2次。病變加重者表現(xiàn)為病變影像的范圍半加及出現(xiàn)新的病灶。也有的患者病變影像吸收時(shí)間較長(zhǎng)，可比一般患者增加1倍，甚至持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間。

　　3、病變的吸收及康復(fù)

　　病變吸收一般在發(fā)病2～3周后，影像表現(xiàn)為病變范圍逐漸減小，密度減低，以至消失。有的患者雖然臨床癥狀明顯減輕或消失，X線胸片已恢復(fù)正常，但HRCT檢查仍可見肺內(nèi)有斑片或索條狀病灶影像。有的患者HRCT檢查顯示肺臟的密度不均。肺內(nèi)的改為需要隨訪觀察。