積極防治病毒性肝炎，對降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅防治肝炎有效果，對肝癌預(yù)防也必將起一定作用。避免不必要的輸血和應(yīng)用血制品。預(yù)防糧食霉變、改進飲水水質(zhì)，戒除飲酒嗜好亦是預(yù)防肝癌的重要措施。在肝癌的一級預(yù)防尚未完善之際，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤學(xué)上被稱為“二級預(yù)防”則顯得十分重要。自實施肝癌篩查以來，原發(fā)性肝癌的診斷進入了亞臨床水平，早期肝癌比例不斷增高，5年生存率亦明顯提高。20世紀(jì)80年代以來對肝癌的高危對象(35歲以上有慢性肝炎史或HBsAg陽性者)采用檢測AFP與超聲進行篩查，檢出了許多早期肝癌，經(jīng)過早期診斷、早期治療，有效地降低了肝癌的病死率。
1.人群預(yù)防 肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例約11萬例，占全世界病例40%左右?？刂聘伟┑陌l(fā)病率、降低死亡率，目前肝癌防治已列入我國預(yù)防重點。肝癌的人群預(yù)防以一級預(yù)防和人口普查或篩檢為重點。
肝癌的一級預(yù)防是指以預(yù)防肝癌的發(fā)生為目標(biāo)，是使人們避免或盡量少接觸已知的致癌因素和危險因素。根據(jù)肝癌的病因?qū)W方面的研究，我國在肝癌高發(fā)地區(qū)采取了“管水、管糧、防肝炎”的戰(zhàn)略措施，或者說實行了“防治肝炎、管糧防霉、適量補硒、改良飲水”的一級預(yù)防。具體如下：
(1)治水管水、改善飲水衛(wèi)生：飲水中有機物污染與肝癌發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。研究提示飲用高度污染的地面水，加氯水、高濃度三氯甲烷水使患癌癥的危險性增加，這種危險性可能來自飲用水污染中具有相加和協(xié)同作用的多種致癌物。又有研究提示飲水和HBV攜帶狀態(tài)在肝癌發(fā)病上有明顯的協(xié)同作用。
目前已查明肝癌高發(fā)區(qū)飲水中含有多種致癌劑，雖然這些污染水體中的各單個致癌含量甚微，但全部致癌物的濃度經(jīng)長期少量攝入后可達(dá)到致癌的閾值，因此不少學(xué)者認(rèn)為改水、管水、改善飲水衛(wèi)生可能有助于降低肝癌的發(fā)病率。近年來，啟東縣居民加強飲水管理，大部分居民改飲深井水水質(zhì)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查表明肝癌發(fā)病率已大幅度下降。扶綏縣結(jié)合農(nóng)田水利建設(shè)，全縣大面積改良飲用水，絕大部分居民飲用深井水和水利水，收到良好效果。
(2)加強糧油食品防霉去毒：減少黃曲霉毒素攝入量，阻斷或抑制黃曲霉毒素的致癌作用。在肝癌高發(fā)地區(qū)，肝癌的發(fā)生率與糧食霉變，特別是玉米的黃曲霉毒素污染呈正相關(guān)系。鑒于糧食霉變環(huán)節(jié)主要在于田間收獲期和收獲后的處理期以及儲存期，不少學(xué)者認(rèn)為加強這些環(huán)節(jié)的防霉措施極為重要。另外改變種植習(xí)慣，以水稻代替玉米，提倡食用大米，也是減少黃曲霉毒素攝入的方法之一。
對于已經(jīng)霉變又不能拋棄的糧油食品也可用挑選霉粒及加工減除法除去一定的毒素。
(3)阻斷HBV感染，積極防治肝炎：乙型肝炎病毒感染是目前嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。肝癌高發(fā)區(qū)，其乙肝病毒攜帶率也高，80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中，發(fā)現(xiàn)了乙肝病毒DNA整合到肝細(xì)胞的DNA中。因此阻斷HBV感染是預(yù)防原發(fā)肝癌的重要途徑，而接種乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行區(qū)應(yīng)選擇性使用疫苗。而在中高流行區(qū)，所有嬰兒都應(yīng)接種疫苗，應(yīng)把乙肝疫苗的應(yīng)用納入擴大的計劃免疫中去。實踐證明，對新生兒，特別是HBsAg陽性及(或)HBeAg陽性母親的新生兒進行乙肝疫苗接種，免疫效果可靠。在啟東市，至1990年底，已接種新生兒41717人，疫苗接種率達(dá)98.6%，5歲時抗HBS陽性率達(dá)82%，目前已觀察到慢性肝炎下降的趨勢。接種乙肝疫苗預(yù)防肝癌的遠(yuǎn)期效果有待進一步觀察證實。
(4)對肝癌高危人群進行藥物預(yù)防：國內(nèi)外的研究提示，提高硒水平可能有助于降低肝癌的發(fā)病率。新西蘭在低硒的農(nóng)場使用亞硒酸鈉顆粒施田和丹麥對土地噴硒肥，結(jié)果改變了當(dāng)?shù)刎毼默F(xiàn)象。我國啟東縣在低硒地區(qū)38萬人群中進行了預(yù)防性試驗，通過向農(nóng)作物噴霧硒肥，結(jié)果使玉米和大麥硒水平提高了6倍，居民血硒水平也大大提高。動物實驗提示，硒能顯著抑制肝炎及癌前病變。硒的防癌作用在早期主要表現(xiàn)為抑制增生灶的形成，在晚期抑制增生灶的癌變。近來中美合作在啟東縣現(xiàn)場居民中干預(yù)實驗表明，4年來服硒鹽(15mg/kg)和硒酵母制劑，人群肝癌標(biāo)化發(fā)病率由原來的42/10萬降至30/10萬，對照組發(fā)病率未見下降，二者差異顯著。實踐證明在肝癌高發(fā)現(xiàn)場補硒安全可行。顯示了硒預(yù)防肝癌的價值和意義。
國內(nèi)外報道的對肝癌有預(yù)防作用的化學(xué)性藥物還有左旋咪唑、維生素A和維生素C等，我國中藥和天然食物豐富，開發(fā)這一寶庫預(yù)防肝癌值得探索，最近研究較多的是綠茶。研究表明：綠茶對黃曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明顯抑制作用，同時也觀察到綠茶提取物可抑制二乙基亞硝胺誘發(fā)的大鼠肝癌前期病變。肝癌高發(fā)區(qū)的流行病學(xué)也提示，綠茶可能有一定的預(yù)防作用。此外尚發(fā)現(xiàn)一些治療肝炎的中藥，如丹參、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黃曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。
(5)衛(wèi)生宣傳教育和有關(guān)行政法規(guī)的實施：一級預(yù)防是針對大規(guī)模人群的社會工作，范圍廣、花費大、阻力大，又難以在短期內(nèi)顯示出效果，執(zhí)行難度大，因此有計劃、有組織、有針對性地實施衛(wèi)生宣傳教育，增加公共的防癌意識，是保證肝癌一級預(yù)防措施實行的重要條件，必要時應(yīng)采取有關(guān)行政手段及法規(guī)。
肝癌的一級預(yù)防是重要的，在降低肝癌方面有很大的潛力，但當(dāng)前仍應(yīng)強調(diào)具有實際效果的Ⅱ級預(yù)防。在人群預(yù)防中，實施肝癌普查或篩檢，早期發(fā)現(xiàn)肝癌是二級預(yù)防的一個重要方面。
①普查的對象：80年代以前，我國的肝癌普查工作曾出現(xiàn)一個很大的矛盾，即關(guān)于“耗費與效益”的矛盾。在自然人群中普查，即使是上海這樣的肝癌高發(fā)區(qū)，其檢出率也只有14.7/10萬，耗資甚巨，收效不高。80年代以來，根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，對肝癌的高危人群作了劃分，因此肝癌普查從對自然人群普查轉(zhuǎn)為對高危人群普查，檢出率大大提高，很好地解決了耗資與效益的矛盾，這一概念也為廣大醫(yī)務(wù)工作者接受。一般認(rèn)為高危人群指40歲以上，乙肝表面抗原陽性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者)，尤其是男性的及有家族史者。
②普查的方法：作大規(guī)模人群的普查必須采用一個方法簡便，靈敏度高和準(zhǔn)確可靠的檢測方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合這一要求。AFP血凝法陽性低限為40μg/L，其假陽性率為30%，對每一例AFP血凝法陽性病例應(yīng)作放射免疫法復(fù)核。AFP確實增高者應(yīng)建議其到專科診查。
我國原發(fā)性肝癌患者中AFP檢測的陽性率約為70%，即約有近1/3的患者難于以AFP檢測獲得早期發(fā)現(xiàn)。AFP以外的其他肝癌標(biāo)志物因種種原因皆不適于普查。B超的臨床應(yīng)用已經(jīng)證實是一種簡便易行、準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)診斷方法，近年來已被逐步列入肝癌普查工作中。B超與AFP聯(lián)合檢測確實解決了AFP陰性病例的肝癌早期發(fā)現(xiàn)問題。
③普查的間隔時間：關(guān)于普查的間隔時間，各學(xué)者報告基本一致，一般認(rèn)為對于高危人群，至少每6個月普查一次。
④普查工作的組織：應(yīng)通過各種渠道廣泛宣傳癌癥的防治知識及癌癥早期發(fā)現(xiàn)的重要性，對高危人群的宣傳工作尤應(yīng)注意既能使其認(rèn)真對待，定期接受檢查，又避免不必要的緊張。
要做好普查工作必須調(diào)動廠礦企業(yè)等基層保健組織醫(yī)務(wù)人員的積極性，做好動員及檢查對象的組織工作，定期檢查對AFP增高病例督促密切隨訪工作。
肝癌高發(fā)區(qū)的綜合預(yù)防
江蘇省啟東市綜合預(yù)防肝癌：自70年代以來，江蘇省啟東就開始進行肝癌的防治工作，在預(yù)防方面做了“管水、管糧、防治肝炎。”啟東居民的飲水習(xí)慣有了極大的改變，基本上不再飲用泯溝水、土井水、河水，而以深井水(地下200米左右)為主，宅溝幾乎都已填平，至1998年有深井?dāng)?shù)263口，受益人數(shù)達(dá) 113.3萬，覆蓋率達(dá)96.8%。城鎮(zhèn)居民飲潔凈水的已占很高比例。飲水污染已得到較徹底的控制。黃曲霉毒素(AFT)是啟東肝癌高發(fā)的重要因素之一。在近20多年中，以抓好“防霉去毒，減少毒素攝入”為主要措施，隨著主糧結(jié)構(gòu)的變化(從玉米為主改為以大米為主)，AFT的攝入量相對減少，但是，仍有少數(shù)居民以玉米為主糧，并從他們的玉米樣品中檢測出AFB1，并從他們的血液標(biāo)本中，均檢測出血清AFB1白蛋白加成物。啟東肝癌研究所并研究了以化學(xué)預(yù)防劑來防治AFT的危害。20多年來，也采取措施控制肝炎的傳播。1980年~1999年，啟東肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年，肝癌死亡率上升了1.99倍。由此可見，綜合預(yù)防起到了一定的作用。
廣西省扶綏縣預(yù)防肝癌：自1974年起，開始了對肝癌的防治研究。扶綏縣肝癌高發(fā)的主要危險因素為黃曲霉毒素、乙型肝炎病毒和飲水污染。近20多年來開展了以“減少黃曲霉毒素攝入量和改良飲用水”為主要內(nèi)容的全人群肝癌綜合預(yù)防, 并在肝癌高危人群中試行化學(xué)預(yù)防，取得了初步成效。從1982年開始，實施了系統(tǒng)改水工程，全縣飲用塘水者的比例從1981年的34%下降到1994年的 9.4%。飲用深井水和自來水的居民從22.5%上升至63.6%。改水滿5年者發(fā)病率有所下降，改水滿8年者，發(fā)病率下降有顯著意義。發(fā)病率從改水前的 78.52/10萬下降至改水后的48.26/10萬。減少黃曲霉毒素攝入量的主要措施包括：改變主糧結(jié)構(gòu)，降低玉米占口糧的比例，玉米占口糧比例從60 年代的40%降至80年代的13%左右。實施糧油防霉去毒措施，1972年~1981年與1982年~1991年相比，受檢樣品AFB1陽性率從 70.13%下降至32.94%, 居民的AFB1攝入量隨之大幅度減少。在高危人群中，先后進行了左旋咪唑、綠茶和丹參的化學(xué)預(yù)防，都有一定效果。扶綏的肝癌發(fā)病率以1994年與1974 年相比，肝癌發(fā)病率下降了24.94%。其中女性肝癌發(fā)病率下降有極顯著意義。在后十年中，15~30歲年齡組肝癌發(fā)病率下降尤為突出，分別下降 35.16%~60.72%。在當(dāng)前國內(nèi)外許多國家和地區(qū)，肝癌發(fā)病率普遍上升的情況下，具有特別重要意義。
2.個人預(yù)防
(1)一級預(yù)防：個人一級預(yù)防應(yīng)在人群預(yù)防的基礎(chǔ)上進行，除了自覺接受人群預(yù)防的各項措施外，針對致病因素，采取適當(dāng)?shù)拇胧?br /> (2)二級預(yù)防：肝癌的二級預(yù)防就是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，即預(yù)防肝癌的臨床發(fā)作。對于肝癌高危人群應(yīng)定期作AFP與B超檢查，至少每半年一次，這樣可使許多肝癌病人得到早期診斷。早期診斷的目的在于早期治療，早期肝癌應(yīng)盡量爭取作手術(shù)切除，以求根治。有學(xué)者指出肝癌二級預(yù)防的目的在于搶救病人的生命，而不應(yīng)滿足于診斷后生存期延長，因為這種生存期的延長其中包括了在臨床癥狀出現(xiàn)前就因早期發(fā)現(xiàn)而帶來的一段生存期。
(3)三級預(yù)防：除了早期發(fā)現(xiàn)以作根治性手術(shù)外，由于肝癌外科臨床的進步，復(fù)發(fā)性肝癌的二次手術(shù)以及“大肝癌變?yōu)樾「伟?rdquo;后二期手術(shù)，使大批病人獲得根治。對于根治性手術(shù)后的病人，仍應(yīng)定期密切隨訪，每1～3個月復(fù)查一次AFP和B超，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性肝癌，用時可服用保肝及提高機體免疫力的藥物，預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)，對于姑息性治療后的病人，應(yīng)采用肝動脈插管栓塞化療，局部酒精注射，放射治療，免疫治療，中醫(yī)中藥治療等一系列綜合措施以延緩病人壽命，提高生活質(zhì)量，對肝癌晚期出現(xiàn)的癥狀予以對癥處理，減輕病人的痛苦。