在所有的不明原因腎功能不全的病人都應(yīng)考慮到梗阻性尿路疾病.病史可能會(huì)提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀。
如提示有膀胱頸梗阻時(shí)(如恥骨上疼痛,膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰),應(yīng)先行膀胱插管.如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄,瓣膜),為進(jìn)一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴(yán)重性,應(yīng)行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查。
腹部超聲是大多數(shù)病人首選的檢查(參見第214節(jié)),因避免放射造影劑可能引起過敏和中毒的并發(fā)癥.但是,如果在診斷中僅考慮到輕微標(biāo)準(zhǔn)(集合系統(tǒng)顯影),假陽性率可達(dá)25%.聯(lián)合應(yīng)用超聲檢查,腹部X線平片,必要時(shí)CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人。
通過檢測(cè)到患側(cè)腎臟阻力指數(shù)增大(反映腎臟血管阻力增大),多普勒超聲檢查通常可診斷單側(cè)尿路梗阻.
在靜脈尿路造影,放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術(shù)前,應(yīng)給予病人適當(dāng)?shù)睦騽?如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進(jìn)行利尿,以檢查腎盂積水的程度和排空時(shí)間的相對(duì)延長(zhǎng)。
靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位,可檢測(cè)伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍,乳頭壞死),假陽性率非常低.但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑.靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結(jié)石或多發(fā)性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結(jié)石時(shí))；當(dāng)CT不能明確梗阻的水平時(shí)；懷疑急性尿路梗阻是由結(jié)石,脫落的乳頭或血凝塊引起時(shí)篩查尿路梗阻.急性梗阻性尿路疾病時(shí)可不擴(kuò)張集合系統(tǒng),但若存在機(jī)械性梗阻因素(如結(jié)石),可定位。
順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻,而不是用來診斷.但是,當(dāng)病史強(qiáng)烈提示功能性或解剖學(xué)異常時(shí),即使沒有腎盂積水,排空時(shí)間延遲也可證實(shí)之.單脫水可延長(zhǎng)排空時(shí)間.當(dāng)腎盂造影檢查顯示一個(gè)腎臟無功能時(shí),放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實(shí)質(zhì)。
因背部或腰部疼痛檢查發(fā)現(xiàn)有腎盂積水但沒有尿路梗阻的證據(jù)時(shí),可進(jìn)行無創(chuàng)性利尿后的腎造影檢查.如果腎圖結(jié)果陰性或不明確但病人有癥狀,應(yīng)進(jìn)行灌注壓流量檢查,經(jīng)皮插管進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂,隨后以10ml/min的速度向腎盂內(nèi)注入液體.如果存在梗阻性尿路疾病,那么由于尿流的顯著增加,在腎臟掃描時(shí)可使放射性同位素的清洗速率減慢,在靜脈尿路造影中顯示集合系統(tǒng)進(jìn)一步擴(kuò)張,或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg。
腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似,可解釋為陽性結(jié)果.如果灌注檢查陰性,那么疼痛可能不是腎臟引起的.兩種檢查的假陽性和假陰性結(jié)果均常見。

前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成的尿潴留相鑒別。