常見的癥狀性癲癇綜合征臨床表現(xiàn)介紹如下。
1.嬰兒痙攣癥 嬰兒痙攣癥 (infantile spasm)是不同病因?qū)е碌膵雰浩诎d癇，常伴精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。由West(1841)首先報(bào)道，也稱West綜合征，本病病因不清，特發(fā)性嬰兒痙攣癥為常染色體隱性遺傳。
患兒多在1歲前發(fā)病，高峰為4～7個(gè)月，男嬰多見，通常表現(xiàn)特征性痙攣、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯及高波幅失律EEG三聯(lián)征，痙攣為屈曲性、伸展性、閃電樣或點(diǎn)頭樣，常為多種類型組合。本病分為癥狀性及特發(fā)性兩類，癥狀性多有腦損傷史或明確病因，表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，可見神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)異常;特發(fā)性較少見，無腦損傷史、明確病因、神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)征象。
嬰兒痙攣癥腦電圖特征。各導(dǎo)聯(lián)不規(guī)則、不同步高幅慢波，并伴以不規(guī)則尖波、棘波、棘慢波、多棘波，呈高度失律腦電圖改變。
2.Lennox-Gastaut綜合征(Lennox-Gastaut syndrome，LGS) 也稱小運(yùn)動(dòng)發(fā)作(minor motor seizures)，是兒童難治性癲癇綜合征，以某些類型癲癇發(fā)作、常伴精神發(fā)育遲緩及典型EEG改變?yōu)樘卣?，占兒童癲癇4.2%～10.8%。Gibbs等(1939)首先描述LGS的EEG特點(diǎn)，與典型失神發(fā)作3次/s棘慢波綜合(SSW)相比，LGS為2.5次/s以下棘慢波綜合，稱小發(fā)作變異型 (petit mal variant，PMV)，提示慢SSW病人有嚴(yán)重的難以控制的癲癇發(fā)作。其后Lennox和Gastaut詳細(xì)論述其癥狀學(xué)與EEG變化關(guān)系，后人命名為L(zhǎng)ennox-Gastaut綜合征。
癥狀性LGS病因包括產(chǎn)前、圍生期及產(chǎn)后因素，先天性腦發(fā)育及代謝異常、感染、外傷等，10%～20%的病例出現(xiàn)LGS前曾患嬰兒痙攣癥。
通常4個(gè)月～11歲發(fā)病，4歲前多見，1～2歲最多，男女之比1.4∶1～3.3∶1。常伴精神發(fā)育遲滯，60%的患兒有腦病史。患兒同時(shí)出現(xiàn)兩種或以上發(fā)作是LGS重要特征，常見強(qiáng)直性發(fā)作和非典型失神發(fā)作，也可見失張力發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作、GTCS和單純部分性發(fā)作，發(fā)作很頻繁，常發(fā)生癲癇狀態(tài)。
20%～60%的LGS患兒發(fā)病時(shí)即有智能障礙，75%～90%發(fā)病數(shù)年后有智能障礙。智能障礙與發(fā)病早晚有關(guān)。半數(shù)患兒出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)多動(dòng)癥或攻擊性、破壞性行為。半數(shù)患兒神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查無異常，其余可伴腦癱、言語異常等神經(jīng)功能缺失。
發(fā)作時(shí)EEG背景活動(dòng)異常，有<3Hz棘慢波，?？梢姸嘣町惓！ＭǔＧ逍褧r(shí)EEG背景活動(dòng)異常，1～2.5次/s棘慢波綜合(SSW)是顯著特征，常普遍同步出現(xiàn)，一側(cè)性也相當(dāng)常見，少數(shù)為局灶性分布，額部最顯著。
主要臨床類型特征如下：
(1)強(qiáng)直性發(fā)作：一般為軸性強(qiáng)直(tonic axial)，表現(xiàn)仰頭、點(diǎn)頭和全身挺直，有時(shí)難與West綜合征區(qū)別，短暫發(fā)作可不伴意識(shí)喪失，反復(fù)發(fā)作有意識(shí)障礙，睡眠中多發(fā)，尤其Ⅱ期睡眠。發(fā)作時(shí)EEG伴雙側(cè)中至高波幅10～25次/s快節(jié)律暴發(fā)，前部導(dǎo)聯(lián)顯著，特別是慢波睡眠期(NREM)，持續(xù)時(shí)間短暫，有時(shí)為臨床下放電;暴發(fā)放電前?？梢姷推奖尘盎顒?dòng)或普遍棘慢波綜合放電。
(2)非典型失神發(fā)作：見于半數(shù)患者，表現(xiàn)凝視或眼球上轉(zhuǎn)，正進(jìn)行的活動(dòng)中斷。與典型失神發(fā)作相比，發(fā)作不突然，停止過程緩慢，意識(shí)不完全喪失，可伴自動(dòng)癥和自主神經(jīng)異常，持續(xù)數(shù)秒至十余秒。發(fā)作時(shí)EEG顯示不規(guī)則廣泛2～2.5次/s棘慢波綜合，與發(fā)作間期棘慢波綜合常難區(qū)分。
(3)失張力發(fā)作：多見于嬰兒，肌張力突然消失無法保持身體姿勢(shì)，使病人突然跌倒及外傷，瞬間發(fā)作可無意識(shí)障礙，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒。發(fā)作時(shí)EEG可見棘波、尖波、慢波或棘慢波綜合。
(4)陣攣性發(fā)作：表現(xiàn)全身或部分肌陣攣性抽動(dòng)。無強(qiáng)直發(fā)作，可伴意識(shí)喪失。發(fā)作多在NREM期，EEG為普遍10次/s活動(dòng)，混有棘慢波綜合放電。
(5)非典型失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：發(fā)作持續(xù)出現(xiàn)，意識(shí)呈混濁狀態(tài)，其間可有失張力、短暫全身肌陣攣發(fā)作等，又稱小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，見于14%～50%的LGS患者。
3.少年型腦苷脂沉積病 又稱少年型(Ⅲ型)Gaucher病，是常染色體隱性遺傳葡糖腦苷脂貯積病(glucocerebrosidosis)。目前已發(fā)現(xiàn)，本病患兒存在lq21～31區(qū)1448位核苷酸等位突變。患兒多在10歲內(nèi)發(fā)病，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)慢性進(jìn)行性智力減退、小腦性共濟(jì)失調(diào)、癇性發(fā)作如肌陣攣癲癇，錐體外系癥狀如手足徐動(dòng)、震顫和肌張力障礙等。
EEG表現(xiàn)彌漫性6～10Hz復(fù)性棘慢波和節(jié)律性尖波，6～10Hz光刺激可誘發(fā)肌陣攣發(fā)作。
4.少年型家族性黑矇性癡呆 家族性黑矇性癡呆(familial amaurotic idiocy)是常染色體隱性遺傳，多數(shù)患兒有猶太遺傳背景，為15號(hào)染色體長(zhǎng)臂(15q23-q24)突變導(dǎo)致氨基己糖苷酶A缺陷。患兒4～10歲發(fā)病，首發(fā)癥狀為進(jìn)行性視力減退和視神經(jīng)萎縮，可出現(xiàn)各種類型發(fā)作如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作或全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作等，共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和智能減退等。
早期EEG可見彌漫性慢波背景出現(xiàn)陣發(fā)性高波幅慢波暴發(fā)，伴多相棘波，晚期出現(xiàn)低波幅慢波活動(dòng)等。
5.櫻桃紅斑-肌陣攣綜合征 櫻桃紅斑-肌陣攣綜合征(cherry-red spot-myoclonus syndrome)為常染色體隱性遺傳，已證實(shí)神經(jīng)氨酸沉積癥患者存在10q23基因突變，導(dǎo)致β-N-乙酰神經(jīng)氨酸酶缺陷，使神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)因溶酶體貯存所致功能受損。
多在8～15歲發(fā)病，可見進(jìn)行性視力減退，晶體混濁，眼底檢查可見櫻桃紅色斑，小腦性共濟(jì)失調(diào)及周圍神經(jīng)病等。發(fā)病后數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣、多肌陣攣和意向性肌陣攣 (intention myoclonus)。
EEG出現(xiàn)彌漫性10～20Hz正相尖波，肌陣攣發(fā)作時(shí)為10～20Hz同步放電。尿可檢出涎酸寡聚糖(sialic acid oligosaccharide)增高，外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中可見溶酶體貯存物。皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)可見明顯涎酸酶缺乏(sialic acid deficiency)。病理檢查可見肝臟星形(Kupffer)細(xì)胞、腸肌叢神經(jīng)元和腦神經(jīng)元內(nèi)貯積物。
6.進(jìn)行性肌陣攣癲癇(progressive myoclonus epilepesy，PME) 為常染色體隱性遺傳。包括以下3種類型：
(1)Lafora小體肌陣攣癲癇：也稱Lafora病，是罕見常染色體隱性遺傳病。6～19歲(平均14歲)發(fā)病，多以強(qiáng)直-陣攣發(fā)作起病，之后出現(xiàn)不規(guī)則肌陣攣發(fā)作，閃光、喧鬧和接觸等刺激可誘發(fā)輕微肢體抽動(dòng)、粗大肌陣攣或局灶性發(fā)作，智力衰退早期出現(xiàn)，迅速進(jìn)展，數(shù)月或數(shù)年后病程晚期出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣和不隨意運(yùn)動(dòng)等錐體束、錐體外系體征。
EEG病初正常，以后出現(xiàn)非特異性短陣暴發(fā)性多棘波發(fā)放，背景活動(dòng)正常，睡眠不誘發(fā);出現(xiàn)小腦、錐體束及錐體外系體征后EEG出現(xiàn)典型改變，背景活動(dòng)慢而無節(jié)律，出現(xiàn)快速廣泛多棘波或棘波，晚期可見特征性光敏性放電。腋窩汗腺或肝臟活檢可見特殊多聚糖體，是多葡聚糖組成橢圓形胞質(zhì)內(nèi)嗜堿性沉積物。
(2)肌陣攣性癲癇伴蓬毛樣紅纖維(myoclonic epilepsy with ragged-red fibers，MERRF)：或稱MERRF綜合征，是母親遺傳的線粒體DNA突變引起的線粒體病。多見于5～15歲兒童，通常在10歲后或更晚發(fā)病，有明確家族史，以肌陣攣性癲癇發(fā)作為特征，可伴強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)、智能減退、癡呆和肌病等，可見矮小、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮、足畸形如弓形足、腱反射消失、深感覺障礙和內(nèi)分泌失調(diào)等。
EEG背景活動(dòng)正常，可見雙側(cè)棘慢波和廣泛多棘波，彌漫性δ波暴發(fā)，光刺激敏感。CT和MRI檢查可見彌漫性腦萎縮、白質(zhì)損害、基底核鈣化和低密度灶等改變;肌活檢光鏡可見明顯破碎或蓬毛樣紅纖維，有助于確診。
(3)Unverricht-Lundborg綜合征：本綜合征為常染色體隱性遺傳，患兒6～18歲起病，病情進(jìn)展迅速，平均病程2～10年。首發(fā)癥狀為肌陣攣性抽動(dòng)，意識(shí)清醒時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性動(dòng)作性肌陣攣，不規(guī)則，不同步，對(duì)光刺激等敏感，可合并強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和癡呆等。
腦電圖異?？上扔谂R床癥狀，表現(xiàn)雙側(cè)同步棘慢波和多棘慢波暴發(fā)，進(jìn)行性散亂的背景節(jié)律，光刺激可出現(xiàn)雙側(cè)4～6Hz暴發(fā)性尖波和復(fù)性棘波。視覺誘發(fā)電位高度異常。腦CT檢查正常，腦脊液中GABA含量減低。
癲癇診斷主要根據(jù)發(fā)作史，目擊者對(duì)發(fā)作過程提供可靠的詳細(xì)描述，輔以腦電圖癇性放電證據(jù)即可確診。癥狀性癲癇在病史及體檢兩方面均可找到線索。病史方面，如圍生期異常、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎病史等。或同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如劇烈頭痛、偏癱或單癱以及智力低下等。也可以有全身癥狀，如低血糖發(fā)作、代謝或內(nèi)分泌障礙、阿-斯綜合征、寄生蟲如血吸蟲、肺吸蟲、豬絳蟲等。對(duì)于發(fā)病年齡在中年以上的患者，即使體檢和EEG均未發(fā)現(xiàn)異常，也還不能完全排除癥狀性癲癇，尚需隨訪復(fù)查，必要時(shí)做其他輔助檢查。
對(duì)于癥狀性癲癇還應(yīng)對(duì)病因是腦部疾病或全身性疾病做出診斷。
國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE，2001)建議在診斷癲癇發(fā)作和癲癇綜合征時(shí)采取診斷軸(diagnostic axis)的思路。首先描述發(fā)作現(xiàn)象，進(jìn)而確定發(fā)作類型和癲癇綜合征(epileptic syndrome)，再進(jìn)一步查明病因(etiology)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最后針對(duì)病因和損傷進(jìn)行治療。相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參閱“癲癇發(fā)作與癲癇綜合征”章節(jié)。

1.癇性發(fā)作(seizure)需要與各種發(fā)作性疾病鑒別
(1)癔癥：癔癥有時(shí)表現(xiàn)為全身肌肉的不規(guī)則收縮，而且反復(fù)發(fā)生，須與強(qiáng)直-陣攣發(fā)作鑒別。詢問病史可以發(fā)現(xiàn)癔癥發(fā)作皆在有人在場(chǎng)和受到情感刺激時(shí)出現(xiàn)。發(fā)作過程一般較長(zhǎng)，持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)，甚至整日整夜的發(fā)作。常伴有哭泣和叫喊。并無意識(shí)喪失和大小便失禁，也無撞傷。若在發(fā)作中檢查，則可見到肌肉收縮并不符合強(qiáng)直-陣攣的規(guī)律，瞳孔、角膜反射和跖反射并無改變。
值得注意的是，有的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的癲癇患者，尤其是慢性患者，不少具有不同程度的精神異常，包括情感反應(yīng)。因此發(fā)現(xiàn)癔癥色彩并不能排除癲癇。如果提示有精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的依據(jù)，仍須做進(jìn)一步檢查。
(2)暈厥：暈厥也是短暫的意識(shí)障礙，有時(shí)伴有短暫的上肢陣攣，需要和各種失神發(fā)作鑒別。血管抑制性暈厥前，大多有情感刺激或疼痛刺激史;由于靜脈回流減少的暈厥多在持久站立、脫水、出血或排尿、咳嗽時(shí)出現(xiàn);直立性低血壓暈厥多在突然起立時(shí)發(fā)生;心源性暈厥多在用力或奔跑時(shí)出現(xiàn)。多數(shù)的暈厥在發(fā)病前先有頭昏、胸悶、眼前黑矇等癥狀，不似失神發(fā)作的突然發(fā)生，意識(shí)和體力的恢復(fù)也遠(yuǎn)較緩慢。
(3)過度換氣綜合征：焦慮狀態(tài)和其他神經(jīng)官能癥患者，可因主動(dòng)的過度換氣而產(chǎn)生口角和肢端的麻木或感覺異常，可伴有頭昏和手足抽搐。診斷時(shí)可囑患者過度換氣試驗(yàn)，以觀察是否能重復(fù)產(chǎn)生同樣的癥狀。
(4)偏頭痛：頭痛性癲癇須與偏頭痛鑒別。前者的頭痛發(fā)作是突然的，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，多持續(xù)幾分鐘，很少伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG可記錄到癇性放電，開始和終止均有明顯界限，需要抗癲癇連續(xù)治療方可奏效。而偏頭痛發(fā)作是漸進(jìn)性的，常為單側(cè)，多為波動(dòng)性頭痛，多持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般為數(shù)小時(shí)或1～2天，常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG不能記錄到癇性放電，多為非特異性慢波。偏頭痛初始時(shí)用酒石酸麥角胺咖啡因可控制發(fā)作。
(5)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：TIA是指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般癥狀在5min內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5～20min，最長(zhǎng)不超過24h，但可反復(fù)發(fā)作。本病應(yīng)與局限性癲癇發(fā)作相鑒別。TIA多見于老年人，常有動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病等危險(xiǎn)因素，癥狀持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，癥狀多局限于一側(cè)肢體、面部等，可反復(fù)發(fā)作，體檢可見眼底呈腦動(dòng)脈硬化征象，EEG檢查多正常，顱腦CT掃描正常，少數(shù)可有腔隙性腦梗死。而癲癇可見于各種年齡，除老年人繼發(fā)于腦血管病的癲癇外，前述的危險(xiǎn)因素在癲癇患者中并不突出，癲癇發(fā)作持續(xù)的時(shí)間多為數(shù)分鐘，極少超過半小時(shí)。局限性癲癇的癥狀開始為一個(gè)上肢后而擴(kuò)展到全身，發(fā)作后體檢一般無異常，EEG可發(fā)現(xiàn)局限性異常腦波或癇樣波，CT可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶。
(6)發(fā)作性睡病：發(fā)作性睡病為睡眠障礙的一個(gè)類型，是一種原因不明的睡眠障礙，表現(xiàn)為發(fā)作性不可抗拒的睡眠，可伴有猝倒癥、睡眠麻痹和入睡幻覺等，表現(xiàn)為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。僅10%的患者具有上述四聯(lián)征的全部癥狀。本病多在兒童期和青年期起病，以10～20歲最多。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多為10～20min，自動(dòng)清醒并立即恢復(fù)工作。每天發(fā)作數(shù)次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多正常，少數(shù)患者有肥胖和低血壓。睡眠監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)特異性異常，白天的發(fā)作性入睡為快速眼動(dòng)相睡眠(REM);夜間睡眠與健康人不同，其睡眠周期從REM開始，而健康人則以非快速眼動(dòng)相睡眠(NREM)開始。本病應(yīng)與失神性癲癇鑒別。失神性癲癇起病年齡較發(fā)作性睡病早，兒童多見。失神性癲癇是突然的意識(shí)喪失而非睡眠。失神性癲癇有的伴有失張力，但持續(xù)時(shí)間短暫，一般僅數(shù)秒鐘，EEG可見3次/s的棘-慢波綜合，是失神性癲癇的特征性改變，有重要的鑒別價(jià)值。
此外，癲癇還應(yīng)與發(fā)作性精神癥狀以及發(fā)作性其他內(nèi)臟癥狀等鑒別。
2.癥狀性(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征的病因鑒別
(1)引起癲癇的全身性疾?。?br /> ①低糖血癥：發(fā)作時(shí)間多在空腹或劇烈運(yùn)動(dòng)后。一般先有心悸、頭昏、出汗、惡心、煩躁等癥狀，甚至行為失常。有此類病史者要做空腹血糖測(cè)定以進(jìn)一步診斷。
②低鈣血癥：對(duì)于有手足抽搐、長(zhǎng)期腹瀉、脂肪瀉或甲狀腺手術(shù)史者，或在體檢中發(fā)現(xiàn)佝僂病畸形的患者，需做血鈣、磷測(cè)定。
③氨基酸尿癥：對(duì)于智力發(fā)育不良，膚色發(fā)色偏淡，肌張力增高，或伴有震顫和手足徐動(dòng)的患兒，要懷疑苯丙酮尿癥，可做尿液檢測(cè)。其他較少見的類型多有尿的異色、臭味，有條件時(shí)做相應(yīng)的生化檢查。
④急性間歇性血卟啉癥：有腹痛、嘔吐、腹瀉和周圍神經(jīng)病變伴發(fā)癲癇者，宜做尿液或血液檢查。
(2)引起癲癇的腦部疾?。翰∈?產(chǎn)傷史、高熱驚厥史、腦炎腦膜炎史、腦外傷史、卒中史等)和發(fā)病年齡可以提供一些證據(jù)。體檢中若發(fā)現(xiàn)如顱內(nèi)腫瘤的定位體征和視盤水腫，腦動(dòng)靜脈畸形的頭部雜音，腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)的皮下結(jié)節(jié)等，則可提供病因線索。病因未明者，除有明顯彌散性腦病現(xiàn)象者外，一般常需做進(jìn)一步檢查，如腦血管造影、核素腦掃描、CT、MRI等。