1.顱腦損傷伴發(fā)的急性精神障礙 顱腦損傷后急性精神障礙包括腦震蕩、昏迷、譫妄和遺忘綜合征，以意識(shí)障礙為主。24h內(nèi)以譫妄多見(jiàn)，隨之多為意識(shí)模糊，72h以上者則出現(xiàn)健忘綜合征。早期精神障礙持續(xù)時(shí)間與意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間可能呈正相關(guān)。
(1)腦震蕩綜合征：腦震蕩綜合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大腦遭受暴力作用后腦功能所發(fā)生的一過(guò)性障礙，出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，隨即可恢復(fù)。恢復(fù)清醒后一般對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情景和受傷前片刻不能回憶。其時(shí)可伴有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩(wěn)定，缺乏自信，注意力集中困難和自主神經(jīng)癥狀(皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈緩且微，呼吸淺慢等)等表現(xiàn)。
(2)外傷性昏迷：嚴(yán)重腦震蕩以及腦挫裂傷均可發(fā)生對(duì)刺激的反應(yīng)完全喪失，進(jìn)入較為持久的昏迷，昏迷后可出現(xiàn)一段時(shí)間的迷睡、不安、意識(shí)混濁等表現(xiàn)。接下來(lái)有兩種轉(zhuǎn)歸：即意識(shí)完全恢復(fù)或轉(zhuǎn)入外傷性譫妄。
(3)外傷性譫妄：譫妄一般由昏迷或昏睡演變而來(lái)，其內(nèi)在腦損傷可為震蕩或挫裂傷或出血。在大多數(shù)病例，譫妄是輕微的，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，易激惹，夢(mèng)樣狀態(tài)夸張，不安，定向障礙，困惑，恐懼，害怕等。有的在譫妄時(shí)表現(xiàn)的行為反映出病前職業(yè)特點(diǎn)。部分則表現(xiàn)抵抗，喧鬧，不合作，辱罵;另一些則是好斗的、令人生厭的和攻擊性的。如有幻覺(jué)，常常為豐富的視幻覺(jué)形象。嚴(yán)重的病例可處于混亂性興奮狀態(tài)，企圖外出。強(qiáng)烈沖動(dòng)性暴力行為對(duì)自己和周?chē)哂形ｋU(xiǎn)性。隨著喧鬧性譫妄的改善，一些患者仍然保持話(huà)多而且賦予持續(xù)性刻板言語(yǔ)特點(diǎn)。易激惹階段之后，患者表現(xiàn)幼稚性興奮和愉快。有時(shí)譫妄被朦朧狀態(tài)或夢(mèng)樣狀態(tài)所取代。
譫妄持續(xù)時(shí)間有助于判斷腦損傷的嚴(yán)重程度，如超過(guò)1個(gè)月則意味著有嚴(yán)重的組織破壞病情嚴(yán)重。
(4)外傷性遺忘-虛構(gòu)綜合征：腦外傷病人大多有不同程度的意識(shí)障礙，因而都會(huì)有損傷前后一段經(jīng)歷的遺忘，如順行的和(或)逆行的遺忘。急性精神障礙中的遺忘，一般持續(xù)時(shí)間較短。這里主要指腦外傷急性期過(guò)去后，仍然長(zhǎng)期存在的以記憶障礙為臨床特征的器質(zhì)性障礙。此種障礙是由于顳葉內(nèi)側(cè)面或間腦中部與記憶有關(guān)的區(qū)域，如乳頭體、海馬復(fù)合區(qū)、穹隆、丘腦背內(nèi)側(cè)核等部位受損的結(jié)果;臨床上，因其遺忘常與虛構(gòu)同時(shí)存在，也可稱(chēng)為遺忘-虛構(gòu)綜合征。此綜合征最顯著的表現(xiàn)是虛構(gòu)，同時(shí)也存在記憶障礙。近記憶、遠(yuǎn)記憶均有缺損，以近記憶尤為顯著。意識(shí)清楚，其他認(rèn)知活動(dòng)無(wú)損害。遺忘與虛構(gòu)大多同時(shí)出現(xiàn)，虛構(gòu)可以是真實(shí)與杜撰事件的混合，也可是一個(gè)完整的虛構(gòu)。并常以此代替遺忘的事實(shí)，伴有相應(yīng)的情感反應(yīng)。啟發(fā)性提問(wèn)可引起相互矛盾的陳述。從外表看患者似乎是警覺(jué)的，如仔細(xì)檢查將發(fā)現(xiàn)他們的知覺(jué)是擾亂的。許多患者顯示寧?kù)o和輕度欣快或甚至是滑稽的，然而在提問(wèn)時(shí)往往變得易激惹。外傷性遺忘-虛構(gòu)綜合征持續(xù)時(shí)間較酒精中毒性病例要短。
(5)硬膜下血腫：本癥可急起或遲發(fā)，故列入急性期介紹。受傷后即出現(xiàn)頭痛和嗜睡，但也可在數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生，頭痛呈波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重。可出現(xiàn)癡呆癥狀。遲發(fā)病例的特征是嗜睡、遲鈍、記憶缺損和意識(shí)模糊。硬膜下血腫可出現(xiàn)癡呆的全部癥狀，偶爾呈現(xiàn)伴有運(yùn)動(dòng)性興奮的急性譫妄狀態(tài)。頭痛常很?chē)?yán)重，但也具有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重。患者可以缺乏神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅表現(xiàn)輕度的頭痛和波動(dòng)性的精神紊亂。約有半數(shù)患者檢出視盤(pán)水腫。腦脊液壓力有輕度增高，蛋白定量增加，外觀(guān)呈黃色，但腦脊液壓力也可正?；虻陀谡?。
2.顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙 顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙以記憶障礙、思維障礙、人格障礙為主。出現(xiàn)精神障礙的受損部位依次是顳葉、額葉、頂葉。
(1)對(duì)顱腦損傷后果建立新的適應(yīng)需求所產(chǎn)生的癥狀：面對(duì)損傷可表現(xiàn)出災(zāi)難性反應(yīng)。隨后可出現(xiàn)職業(yè)性譫妄、回避等。病人腦功能缺陷表現(xiàn)為興奮性減低，注意力渙散，對(duì)外界刺激感受性增強(qiáng)?；颊邔?duì)普通事物難以理解和接受，由此產(chǎn)生疑慮和焦慮，解決問(wèn)題能力受損。顱腦損傷所造成的功能障礙類(lèi)型無(wú)差異，病人對(duì)某一刺激一旦產(chǎn)生反應(yīng)，興奮易擴(kuò)散，且持久。這類(lèi)癥狀分為3種類(lèi)型：
①面對(duì)顱腦損傷的行為表現(xiàn)：患者面對(duì)顱腦損傷伴發(fā)的腦功能缺陷常表現(xiàn)為災(zāi)禍反應(yīng)。由于事先缺乏心理準(zhǔn)備，當(dāng)他們面對(duì)無(wú)法解決的問(wèn)題時(shí)，顱腦損傷的患者變得突然焦慮、激動(dòng)和茫然失措，有的憤怒、抑郁和情緒不穩(wěn)。其時(shí)脈搏和呼吸增加，表現(xiàn)不寧和膽怯，甚至突然流淚。災(zāi)禍反應(yīng)可能并非患者意識(shí)到自己不能勝任工作所發(fā)生的反應(yīng)，因?yàn)檫@種反應(yīng)是當(dāng)患者企圖執(zhí)行任務(wù)時(shí)發(fā)生的，而不是不能執(zhí)行任務(wù)以后發(fā)生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也說(shuō)不出他仍焦慮和抑郁的原因。原來(lái)是性格溫和的人，此時(shí)變得難以捉摸、慍怒、易生氣甚至是攻擊性的。災(zāi)禍反應(yīng)帶來(lái)的后果是患者變得孤獨(dú)與退縮，目的是回避接觸使他感到恐懼的環(huán)境。有時(shí)患者采取聽(tīng)不懂指令的方式來(lái)回避作業(yè)。為了防止發(fā)生或加重焦慮，患者不停地活動(dòng)，使人覺(jué)得他們忙碌不休，不可能也沒(méi)有時(shí)間對(duì)工作采取深思熟慮的態(tài)度，從而不交給他任務(wù)，而讓他做一個(gè)孤立的旁觀(guān)者。這種以無(wú)目的地過(guò)分活動(dòng)來(lái)求得關(guān)注的現(xiàn)象見(jiàn)諸癡呆病例，通常稱(chēng)之為“職業(yè)性譫妄”。實(shí)質(zhì)上患者回避作業(yè)是他們擔(dān)心一旦接觸作業(yè)會(huì)促發(fā)不愉快的災(zāi)禍反應(yīng)?；颊叱３１３挚贪宓暮椭?jǐn)慎的態(tài)度，這屬于過(guò)分的秩序性，患者通過(guò)這一途徑來(lái)適應(yīng)他們自己。
②建立替代的行為以適應(yīng)環(huán)境的需要：顱腦損傷患者為了回避災(zāi)禍反應(yīng)，他們的腦功能缺陷具體反映在興奮性減低，即只有較強(qiáng)烈的刺激才能產(chǎn)生反應(yīng)。另外，由于他們注意力渙散，他們似乎對(duì)各種外界刺激又有著不尋常高的易感受性。與此同時(shí)，由于他們難以區(qū)分他們所面對(duì)的事物和事物出現(xiàn)的背景或場(chǎng)合，顱腦損傷患者對(duì)在尋常環(huán)境出現(xiàn)的普通事物難以理解和感受，從而產(chǎn)生疑慮和焦躁。因?yàn)樗麄兏兄芰Σ蛔悖式鉀Q問(wèn)題的能力受損。
顱腦損傷往往抑制他們對(duì)殘廢的領(lǐng)會(huì)。這種抑制似乎在患者的某些功能受到部分破壞時(shí)比完全破壞時(shí)更易發(fā)生，這種情況也見(jiàn)于感官缺陷和癱瘓的病例，因?yàn)樵诓糠止δ軗p害的情況下，為了適應(yīng)環(huán)境而尋求新的平衡是相當(dāng)困難的。
病變損害不僅造成個(gè)別能力的喪失，而且盡管功能障礙的類(lèi)型不同，均出現(xiàn)一些共同的癥狀，其基礎(chǔ)是病理惰性。病人對(duì)某一刺激一旦發(fā)生反應(yīng)，興奮極易擴(kuò)散，并較久持續(xù)下去。對(duì)這類(lèi)患者如果要求他們指出知覺(jué)中圖像與背景間區(qū)別，他們往往難以進(jìn)行。因此當(dāng)患者企圖去解決問(wèn)題時(shí)，即使在正常的環(huán)境下，患者的體驗(yàn)猶如正常人面對(duì)一張模糊的畫(huà)片一樣，感到模糊不能肯定。
③抽象態(tài)度和具體態(tài)度：Goldstein(1942)曾描述這類(lèi)患者對(duì)世界看法的兩種態(tài)度，即抽象態(tài)度和具體態(tài)度。
A.抽象態(tài)度：抽象態(tài)度表現(xiàn)為患者有隨意采取一種精神態(tài)度的能力;自處境的一方面轉(zhuǎn)移到另一方;同時(shí)掌握一個(gè)處境的幾個(gè)方面;可抓住事物的主要部分并將整個(gè)事物予以隔離和分解為其組成部分;對(duì)常見(jiàn)的特征予以抽象，在觀(guān)念形成前即已著手進(jìn)行;行為和思維象征化;從外界事物中將自我分離出來(lái)。他們是與現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)分離的，其思維和行為是由概括處境中同一屬性的一般概念所支配的。
Goldstein指出抽象態(tài)度的特征不如一般人能根據(jù)客觀(guān)環(huán)境需要，靈活運(yùn)用抽象和具體態(tài)度二者，而是一成不變的。如頂葉損傷的患者能夠使用剪刀和鑰匙，但是要求患者模仿去完成這些操作的動(dòng)作時(shí)，就會(huì)完全失敗。
B.具體態(tài)度：是一種形式的固定思維，而且不能遲于即刻體驗(yàn)或當(dāng)前事物的刺激而進(jìn)行。顱腦損傷病例抽象的能力受損，而且難以自抽象轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w。
(2)腦震蕩后綜合征：是由腦震蕩引起的后遺神經(jīng)癥樣精神障礙，有的書(shū)中稱(chēng)為腦損傷(腦挫傷)后綜合征，但因?yàn)檩p度顱腦損傷也可發(fā)生，故通常被稱(chēng)為腦震蕩后綜合征。本征是顱腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，約有55%的顱腦損傷后病人在腦震蕩恢復(fù)期出現(xiàn)，頭痛、疲乏、焦慮、失眠、感覺(jué)過(guò)敏、注意力集中困難、易激惹、抑郁等癥群，其中以頭痛、頭暈、焦慮、疲乏最多見(jiàn)。而且20%～30%的患者可遷延呈慢性狀態(tài)。Aubrey Lewis(1942)指出，腦震蕩后綜合征是一“曖昧的精神病理狀態(tài)，使醫(yī)生和律師感到頭痛之事”，他對(duì)本綜合征的疾病分類(lèi)學(xué)位置和發(fā)病機(jī)制提出質(zhì)疑。迄今關(guān)于這一綜合征的本質(zhì)尚無(wú)定論。
根據(jù)出現(xiàn)的頻度次序，患者可有頭痛、頭暈、疲乏、焦慮、失眠、對(duì)聲光敏感、集中困難、易激惹、主觀(guān)感覺(jué)不良、心緒抑郁等表現(xiàn)，前四種癥狀最為多見(jiàn)，但都是主觀(guān)感受到的，而非觀(guān)察者能夠直接測(cè)量。Mittenberg等(1992)對(duì)輕度頭外傷后1～7年的患者用30項(xiàng)癥狀清單進(jìn)行研究，癥狀包括情感、軀體和記憶等幾大類(lèi)，最常見(jiàn)的癥狀依次為易激惹、疲乏、集中困難、焦慮、抑郁、頭痛和思維吃力等。頭痛為搏動(dòng)性，平臥、體力和腦力勞動(dòng)、緊張激動(dòng)、興奮及用酒后加重，經(jīng)休息和安靜后可得到緩解。頭暈并非真正的眩暈，并無(wú)主觀(guān)旋轉(zhuǎn)感，僅僅是頭昏和不穩(wěn)感，且在改變體位和頭位時(shí)加重。有時(shí)伴有眼前發(fā)黑、短暫的視力模糊和心神不定。四肢乏力易于疲勞，不能堅(jiān)持較久的勞動(dòng)，因此影響工作。情緒焦慮、抑郁，且波動(dòng)較大。微小的緊張也會(huì)使之心緒不良。睡眠障礙可表現(xiàn)為入睡困難、經(jīng)常早醒、夢(mèng)多。對(duì)聲、光敏感，不能耐受強(qiáng)烈的聲音和光線(xiàn)，感到無(wú)器質(zhì)性根據(jù)的軀體不適。集中注意力困難，記憶減退，易怒，性急，易激惹，好爭(zhēng)吵等。有諸多證據(jù)表明，腦震蕩后綜合征患者有明顯的神經(jīng)癥素質(zhì)傾向，心理社會(huì)因素在病程遷延上發(fā)揮重要作用(Lishmen，1988)。腦震蕩后綜合征與外傷后遺忘癥比較，后者易于治愈。
Lewis(1942)將腦震蕩后綜合征與一般神經(jīng)質(zhì)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的臨床表現(xiàn)非常相似。有些患者在受傷前即存在一些困難處境，致使其適應(yīng)環(huán)境的負(fù)荷增加。顱腦損傷削弱其適應(yīng)功能，從而使神經(jīng)癥癥狀的愈加明顯。另外，某些患者受所謂“頭部意識(shí)”的影響，認(rèn)為頭部在生命中至關(guān)緊要，一旦受傷必將帶來(lái)嚴(yán)重后果，從而產(chǎn)生恐懼心理，并在后來(lái)精神病態(tài)和神經(jīng)質(zhì)反應(yīng)中表現(xiàn)出這種恐懼。因此在處理這類(lèi)病人時(shí)，要避免暗示他們已遭受?chē)?yán)重?fù)p傷的概念，而且不建議長(zhǎng)期休息和進(jìn)行過(guò)多的檢查，以免給患者增添一些醫(yī)源性癥狀。
雖然素質(zhì)及心理因素在病因中起著主導(dǎo)作用，在大多數(shù)病人仍可發(fā)現(xiàn)一定器質(zhì)性變化：
①早期出現(xiàn)癥狀叢集(頭痛、頭暈、疲乏、焦慮等)，這些在輕度顱腦外傷較之矯形(骨科)手術(shù)多見(jiàn)(McMillian和Gulcksman，1987);
②腦干和腦底部損傷可引起本綜合征，而且發(fā)現(xiàn)早期聽(tīng)功能不良與后來(lái)發(fā)生頭暈相關(guān);癥狀出現(xiàn)頻度與早期頭痛、復(fù)視或失嗅癥相關(guān);癥狀與損傷后遺忘和智力損害相關(guān);
③應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者受傷后4～8周腦血流減慢(Taylor和Bell，1966);腦干誘發(fā)電位反應(yīng)延遲，甚至外傷輕微無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)不正常亦然(Rowe和Carlson，1980);外傷后1～3周對(duì)光耐受閾降低(Waddell和Gronwall，1984);受傷后完成連續(xù)加法測(cè)驗(yàn)不良(Gronwall等，1974);受傷后24h和4～6周選擇反應(yīng)時(shí)間延遲(Montgomery等，1991);信息處理受損。上述結(jié)果表明，外傷后不久存在一些微小的腦功能改變，而且于后來(lái)(6周或6個(gè)月后或更久)仍然可以檢出。必須指出，這些微小的改變基本上是可逆的。至于病程的長(zhǎng)短及其嚴(yán)重程度，則在較大程度上取決于患者的素質(zhì)和心理社會(huì)影響。Montgomery等(1991)報(bào)道輕度腦外傷后病例，癥狀和實(shí)驗(yàn)室不正常半數(shù)在6周內(nèi)恢復(fù);少數(shù)在6周后癥狀仍持續(xù)，腦干功能仍屬不良;不足1/3在追蹤時(shí)癥狀?lèi)夯?，卻無(wú)腦干功能不良，這種惡化可能是心理和社會(huì)因素作用的結(jié)果。
(3)外傷后人格改變：指顱腦外傷后，患者的行為模式和人際關(guān)系發(fā)生顯著而持久的改變，這種人格改變的發(fā)生并非僅僅外傷一個(gè)原因，外傷前的人格特征和心理因素對(duì)其也有影響，是有重要作用的相關(guān)因素。人格改變指患者行為的習(xí)慣態(tài)度與習(xí)慣方式的改變，因而對(duì)客觀(guān)事物和人的反應(yīng)與過(guò)去不同。人格改變程度有著很大的差異，或者非常顯著或者輕微到只有與他很熟悉的人才能發(fā)現(xiàn)。其本人對(duì)人格的改變可能覺(jué)知也可能未意識(shí)到。
通常臨床表現(xiàn)為：孤僻、固執(zhí)、以自我為中心，偏執(zhí)、多疑、多慮、易激惹、易與人爭(zhēng)吵和行為不檢點(diǎn);認(rèn)知缺陷，常有遺忘，注意力集中困難和隨意性思維減退而丟三落四，不知外出的目的，不能進(jìn)行工作與學(xué)習(xí);幼稚夸張性言語(yǔ)增多，而難以控制。有時(shí)常表現(xiàn)出遲鈍、淡漠和嗜睡，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心;時(shí)有發(fā)作性暴怒、沖動(dòng)與攻擊行為，自控力減弱;兒童患者，破壞和反社會(huì)行為及對(duì)抗性攻擊行為比較突出;年齡因素左右人格改變的表現(xiàn)形式;人格改變較輕的并非是器質(zhì)性損傷的原因，而是損傷后的心理反應(yīng)所致。這種改變是損傷前人格特征的失控性強(qiáng)化，造成家庭和人際關(guān)系的緊張。有的可同時(shí)存在認(rèn)知障礙，常表現(xiàn)為遺忘、注意困難、思維遲緩、不知讀何書(shū)、不知將要干什么等。其中額葉損傷可顯示特殊的人格改變，即不能客觀(guān)對(duì)待問(wèn)題，缺乏預(yù)見(jiàn)性和靈活性，不能預(yù)見(jiàn)自我行為的后果及無(wú)根據(jù)的欣快感，言語(yǔ)增多、幼稚且夸張，獨(dú)處時(shí)表現(xiàn)遲鈍、淡漠、思睡。有易激惹人格改變的患者可表現(xiàn)違法亂紀(jì)行為，富有攻擊性。
Lishman(1978)將外傷后人格改變區(qū)分為腦損傷伴發(fā)人格改變和與腦損傷無(wú)關(guān)的人格變化兩類(lèi)。
①腦損傷伴發(fā)人格改變：這類(lèi)人格改變是顱腦損傷后整個(gè)癡呆病象的一個(gè)側(cè)面。一些患者同時(shí)也有認(rèn)知缺陷，故這種人格改變可理解為對(duì)外傷后腦缺陷所產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。另外，一些患者的人格改變是由于相應(yīng)(有關(guān)人格整合的大腦部位)腦部局限性損害的結(jié)果。年齡因素也左右外傷后人格改變的表現(xiàn)形式。
最常見(jiàn)的人格改變有遺忘、注意力集中困難和隨意性思維減退等，這不免反映在行為上丟三落四，不知道讀什么書(shū)，不清楚出門(mén)為何，進(jìn)商店不知購(gòu)何物。在前面一段涉及患者對(duì)顱腦損傷后果建立新的適應(yīng)需求所引起的行為改變也屬于人格改變。
額葉損傷可引起特殊人格改變，這些患者表現(xiàn)為不能客觀(guān)地看待問(wèn)題，缺乏預(yù)見(jiàn)性和靈活性，不能預(yù)見(jiàn)自己行為的后果以及缺乏根據(jù)的歡樂(lè)。他們的言語(yǔ)增多而難以控制，而且比較幼稚和夸張。當(dāng)令其獨(dú)處時(shí)表現(xiàn)遲鈍、淡漠和嗜睡，他們對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心，情感平淡。
顱腦損傷人格改變的另一類(lèi)型是易激惹，自控力削弱，并可表現(xiàn)攻擊和暴怒發(fā)作，違犯社會(huì)法紀(jì)。在兒童，破壞、反社會(huì)行為和對(duì)抗性攻擊性行為比較突出。
例：男，27歲，初中文化水平，未婚。因行為不端，參加斗毆行竊，曾被送勞教。在勞教農(nóng)場(chǎng)出現(xiàn)毀物，在室內(nèi)排便，吃牙膏，被保釋回家。抵家后發(fā)呆不語(yǔ)，呈亞木僵狀態(tài)，之后開(kāi)始活動(dòng)，懷疑被人跟蹤，發(fā)生攻擊沖動(dòng)行為。1980年12月首次住院，腦電圖示輕度異常，經(jīng)氯丙嗪等治療進(jìn)步出院。上班后曠工，不守紀(jì)律，打架偷竊，輕浮，勞動(dòng)能力下降，于1982年5月第2次住院，經(jīng)氯丙嗪等治療后獲得進(jìn)步，但仍一貫表現(xiàn)行為失控。1990年11月第3次住院，出現(xiàn)言語(yǔ)凌亂，幻聽(tīng)、幻視、行為紊亂。
1980年6月份左枕部外傷(磚頭砸傷)，當(dāng)時(shí)耳嗡嗡響，但未倒地，訴劇烈頭痛，以后即出現(xiàn)行為不端。CT正常，腦電圖示廣泛高度異常(雙側(cè)慢波，少量尖波)，腦地形圖示雙額慢波功率增加。
第3次住院期間曾多次于晚間出現(xiàn)自動(dòng)癥發(fā)作，其時(shí)突然起床下地，目光呆滯，尚能與人進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話(huà)，事后不能回憶。診斷為腦外傷后人格改變、精神分裂癥樣發(fā)作和自動(dòng)癥表現(xiàn)。經(jīng)治療后精神癥狀消失，但人格改變未獲改善。
②與腦損傷無(wú)關(guān)的人格障礙：往往表現(xiàn)為在顱腦損傷的作用下既往人格特征突出化，大多表現(xiàn)為波動(dòng)性的抑郁情緒，病態(tài)的焦慮，強(qiáng)迫性人格以及持久性易激惹。
(4)外傷性癡呆：顱腦損傷較多見(jiàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重癡呆少見(jiàn)。腦外傷即可引起單個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知功能缺損，也可引起像癡呆那樣廣泛的智能減退，但嚴(yán)重的癡呆少見(jiàn)。單一領(lǐng)域的認(rèn)知功能缺損，大多因局灶性腦損傷所致，如額、顳葉損傷的遺忘、記憶障礙、注意力集中困難和隨意思維減退等;優(yōu)勢(shì)半球損傷引起言語(yǔ)、理解障礙等;外傷性癡呆則是由程度較重，范圍較廣泛的腦損傷所致。
Frazier和Ingnam(1920)報(bào)道200例顱腦槍傷的患者，4人(2%)發(fā)生嚴(yán)重的衰退。Hillbom(1960)發(fā)現(xiàn)1505例腦穿通傷病人中2%有認(rèn)知障礙;Ota(1969)對(duì)1168例閉合性顱腦損傷進(jìn)行觀(guān)察，其中3%有認(rèn)知障礙，此類(lèi)患者表現(xiàn)認(rèn)知障礙，智能缺陷，精神遲緩，反應(yīng)遲鈍，情感平淡，記憶力減退，注意力降低。
損傷部位較局限或輕微的，只表現(xiàn)出單一領(lǐng)域內(nèi)的功能缺陷和相對(duì)單一化的癥狀。如言語(yǔ)、計(jì)算能力下降，輕度的智能下降，工作、生活、學(xué)習(xí)能力下降。
損傷廣泛或較嚴(yán)重的，則出現(xiàn)多領(lǐng)域的障礙或是多癥狀的綜合。如情感淡漠、表情呆滯、缺乏主動(dòng)性、思維遲鈍、理解判斷能力低下或喪失，記憶力明顯受損，情緒不穩(wěn)定等;也有的表現(xiàn)出欣快、自控能力缺失而致行為輕率或不檢點(diǎn);智力下降明顯，甚至喪失工作、學(xué)習(xí)、社交能力。
少數(shù)病人則出現(xiàn)全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏語(yǔ)言表達(dá)等，接近嚴(yán)重癡呆程度。
(5)外傷性腦病：通常指拳擊者外傷性腦病(traumatic encephalopathy of pugilists)，又稱(chēng)“拳擊醉態(tài)(punch drunk)”。這一綜合征出現(xiàn)于拳擊者頭部多年重復(fù)遭受打擊所引起，其發(fā)病是大腦深部連續(xù)和積累的點(diǎn)狀出血和壞死灶。主要表現(xiàn)為小腦癥狀、錐體外系癥狀和智能減退。病情發(fā)展到一定程度(1年后)靜止。精神衰退的程度取決于顱腦外傷的范圍和程度。病人的精細(xì)技巧受到損害，肌肉動(dòng)作緩慢，平衡不良，輕度混亂，注意力衰退，集中和記憶減低，講話(huà)音重和躊躇，類(lèi)似醉漢。大多數(shù)患者是多言多語(yǔ)和欣快的。之后混亂和記憶缺陷日顯嚴(yán)重，智能損害可達(dá)到功能殘廢的程度。病情發(fā)展到一定程度，約在1年后靜止。精神衰退的程度取決于顱腦損傷的范圍和嚴(yán)重程度。
(6)外傷性癲癇：多發(fā)生于腦膜穿破的腦損傷。由于外傷后遺留的腦膜及腦實(shí)質(zhì)的粘連、瘢痕牽扯及局限性萎縮所引起。閉合性腦外傷伴發(fā)的發(fā)病率為5%。外傷性癲癇的發(fā)生率在較大程度上受傷勢(shì)和追蹤年限的影響。硬腦膜穿破的開(kāi)放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較高可達(dá)30%～50%，是20～35歲繼發(fā)性癲癇病人的最常見(jiàn)的原因之一。腦外傷性癲癇可分為早發(fā)和晚發(fā)，前者在受傷后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，占10%～15%，其中較多在意外后48h發(fā)生;晚發(fā)者多出現(xiàn)于受傷后2年內(nèi)，占85%。顳葉病灶可引起精神性發(fā)作，患者其時(shí)表現(xiàn)夢(mèng)樣狀態(tài)，階段性遺忘，似曾相識(shí)，突然情緒暴發(fā)和幻嗅等。
(7)精神分裂癥樣精神?。壕穹至褬诱系K推測(cè)其病理?yè)p害部位在顳葉，可有智能缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性病理征象，常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀及人格改變，也可出現(xiàn)類(lèi)似精神分裂癥的陰性癥狀或陽(yáng)性癥狀等。Achte(1969)報(bào)道3552例腦外傷復(fù)員軍人，并追蹤22～26年，發(fā)現(xiàn)精神分裂樣精神病占2.6%，而過(guò)程性(進(jìn)展型)精神分裂癥為0.84%。這類(lèi)病例的病理?yè)p害可能在顳葉(Lishman，1978)，特征是：
①家族精神病史低;
②半數(shù)伴發(fā)智能缺陷;
③神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性征象;
④男多于女;
⑤常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀;
⑥妄想欠系統(tǒng)，不恒定;
⑦病人多表現(xiàn)陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀罕見(jiàn);
⑧伴發(fā)不同程度人格改變;
⑨1/3急性起病;
⑩CT或氣腦造影示腦萎縮，1/3～1/2在氣腦后癥狀改善;外傷到發(fā)病平均2年。
(8)偏執(zhí)性精神?。撼Ｔ谀X外傷后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)病，與顱腦受損程度無(wú)關(guān)，可發(fā)展為外傷性偏執(zhí)性癡呆。顱腦損傷后偏執(zhí)性精神病(并非精神分裂癥)的發(fā)生率為2.1%。由于妄想的影響，是造成顱腦損傷后很多不幸的一個(gè)原因。在外傷后癡呆患者中這類(lèi)情況并不少見(jiàn)，妄想內(nèi)容多為被害和嫉妒觀(guān)念。偏執(zhí)性精神病往往在外傷較長(zhǎng)時(shí)間后起病，其發(fā)生似乎與顱腦損傷的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，更難歸咎于某一腦局部損傷。有嫉妒妄想者1/4有陽(yáng)痿表現(xiàn)，提示病前人格不穩(wěn)定和處境因素在妄想的發(fā)生上起作用。智能缺陷基礎(chǔ)上發(fā)生偏執(zhí)癥狀者，稱(chēng)為外傷性偏執(zhí)癡呆(Lewin，1979)。
(9)情感性精神病：顯然顱腦損傷可對(duì)本癥起誘發(fā)或促發(fā)作用，但尚無(wú)證據(jù)表明外傷后發(fā)生的病例存在器質(zhì)性基礎(chǔ)。Achte(1969)的資料中，在顱腦損傷病人中抑郁癥的發(fā)生率為1.3%，躁狂癥為0.1%。Montgomery等(1991)指出，2/3輕度外傷后病例出現(xiàn)抑郁癥狀，或與腦震蕩后綜合征相連或不相關(guān)。
(10)幼兒期顱腦損傷所致遠(yuǎn)期精神障礙：這類(lèi)遠(yuǎn)期精神障礙并非顱腦損傷所特有，也見(jiàn)于幼兒期腦部感染、中毒等疾病后，通常外傷殘留間腦結(jié)構(gòu)和功能不足，小兒可有智能減退，陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征，但并無(wú)明顯行為改變。青春期到達(dá)，性腺開(kāi)始劇烈活動(dòng)，內(nèi)環(huán)境也相應(yīng)發(fā)生較大改變，已有缺陷的間腦部位不能適應(yīng)和承受體內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的要求而發(fā)病。精神障礙往往取周期性病程，起病急劇，患者意識(shí)模糊，定向不良，可有聽(tīng)視幻覺(jué)和片斷妄想，無(wú)目的興奮，持續(xù)1～2周緩解，病人表現(xiàn)安靜如前，間歇1～2周再發(fā)，如此周期往復(fù)多次。氣腦造影或CT可見(jiàn)腦室擴(kuò)大，特別是第三腦室。抽取腦脊液可緩解病情，注入空氣往往誘發(fā)發(fā)作。本癥是自限性疾病，一旦內(nèi)環(huán)境達(dá)到平衡，發(fā)作可中止。
急性顱腦損傷精神障礙易于識(shí)別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神癥狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關(guān)。一般精神障礙癥狀緊接外傷后引起，經(jīng)歷一定時(shí)程而逐漸改善，診斷一般不難。但應(yīng)注意外傷的證據(jù)、程度和損傷的范圍與精神癥狀的關(guān)系，因其精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與腦外傷密切相關(guān)。一般腦外傷越嚴(yán)重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙;顳葉損傷出現(xiàn)精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現(xiàn)精神障礙的機(jī)會(huì)最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和控制障礙;前額葉引起的人格障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運(yùn)動(dòng)遲緩;頂葉損傷易引起認(rèn)知功能障礙;基底節(jié)損傷易引起記憶缺損等。但是，無(wú)論顱腦損傷的嚴(yán)重程度如何均可發(fā)生腦震蕩后綜合征，某些沒(méi)有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產(chǎn)生心因性顱腦損傷癥狀和精神癥狀。通常在外傷后出現(xiàn)腦震蕩后綜合征，這些癥狀在外傷后2周明顯改善，到第4周末顯著減輕，如無(wú)心理社會(huì)因素介入，一般在3個(gè)月后可望消失。如果存在素質(zhì)和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等癥狀可長(zhǎng)期存在，這就為繼發(fā)性神經(jīng)癥癥狀的附加創(chuàng)造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解當(dāng)時(shí)受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙和持續(xù)的時(shí)間及受傷后有無(wú)記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點(diǎn)。
具體診斷要點(diǎn)如下：
1.腦震蕩后綜合征
(1)有明確的顱腦損傷伴短暫的意識(shí)障礙史。
(2)癥狀出現(xiàn)在顱腦損傷后，并至少持續(xù)6周以上。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦CT檢查不能發(fā)現(xiàn)彌漫性或局灶性腦器質(zhì)性損害征象。
(4)社會(huì)功能下降。
2.腦外傷伴發(fā)的精神病性癥狀
(1)有明確的腦外傷史或存在神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。
(2)妄想、持久或反復(fù)出現(xiàn)的幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)、緊張性興奮和抑制癥狀至少具有其中之一。
(3)無(wú)陽(yáng)性家族史。
(4)自知力不完整或喪失。
(5)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p。
(6)精神癥狀并非由意識(shí)障礙所引起。
(7)上述表現(xiàn)至少持續(xù)1周。
3.顱腦損傷伴發(fā)的人格改變
(1)有明顯的顱腦外傷史。
(2)外傷后病人的行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變，至少下列情況之一：情緒不穩(wěn)，心境由正常突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟簟⒔箲]或易激惹;反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱(chēng);明顯的情感淡漠，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心;社會(huì)性判斷能力明顯受損，如性行為輕率，行為不顧后果;偏執(zhí)、多疑。
(3)病程至少2個(gè)月。
(4)年齡已滿(mǎn)18歲(未滿(mǎn)18歲診斷為品行障礙)。
4.外傷性癡呆
(1)癡呆發(fā)生在腦外傷后。
(2)出現(xiàn)下述癥狀：抽象概括能力明顯減退;判斷能力明顯減退;輕度的認(rèn)知障礙。
(3)不同程度的智能減退，影響社會(huì)適應(yīng)能力。其中：工作、學(xué)習(xí)、社交能力下降，但可以自理生活為輕度; 中度是僅能維持基本生活的自理，如進(jìn)食、大小便、穿衣等;不能自理生活者為重度。
(4)上述表現(xiàn)在意識(shí)清晰下也出現(xiàn)。
(5)病程至少4個(gè)月。
5.腦外傷后的遺忘綜合征 由于起病于明顯的腦外傷后，癥狀有明顯特征，診斷一般不難，但要排除心理因素。
(1)明確的腦外傷史。
(2)以近記憶缺損為主，也可有遠(yuǎn)記憶缺損。
(3)無(wú)意識(shí)障礙和智能障礙。
(4)癥狀至少持續(xù)1個(gè)月。

顱腦損傷引起或伴發(fā)的急性和慢性精神障礙的鑒別診斷問(wèn)題主要反映在如何區(qū)分腦震蕩后綜合征和神經(jīng)癥，以及如何判定一些慢性外傷性精神障礙中的器質(zhì)性和非器質(zhì)性成分。
1.腦震蕩后綜合征與神經(jīng)癥的區(qū)別可參考以下幾點(diǎn)
(1)腦震蕩時(shí)第三腦室和第四腦室受到?jīng)_擊，從而使周?chē)淖灾魃窠?jīng)結(jié)構(gòu)和前庭裝置受到損害，故有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓改變、心悸等自主神經(jīng)癥狀。神經(jīng)癥雖然也可伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，但較輕微。
(2)某些腦震蕩后綜合征患者可檢出腦電圖、腦誘發(fā)電位不正常，而神經(jīng)癥則屬正常。
(3)頭痛可因喧鬧聲、工作疲勞、精神刺激、眼部勞累、氣候變化、體位和頭位改變等因素的影響而加重，神經(jīng)癥患者無(wú)此特征，或僅受勞累、精神刺激的影響。
(4)治療的反應(yīng)二者是不同的，腦震蕩后綜合征對(duì)抗抑郁劑和抗焦慮劑有一定療效;神經(jīng)癥則缺乏特異性，患者信任的治療均有助于改善其病情。
(5)影像技術(shù)(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)問(wèn)世，可檢出傳統(tǒng)檢查(神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦脊液檢查，腦電圖)不能發(fā)現(xiàn)的一些異常(Lishman，1988)，今后宜在疑難病例酌情應(yīng)用。腦震蕩后綜合征需與心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)區(qū)別，后者是在極端嚴(yán)重或?yàn)?zāi)禍性心理創(chuàng)傷后引起，臨床以闖入性回憶(包括噩夢(mèng)和夢(mèng)魘)，精神麻木和回避行為為特征，PTSD雖然常見(jiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，甚至軀體也可能受傷，但卻無(wú)顱腦損傷史。
2.顱腦損傷所致慢性精神障礙需與精神分裂癥和躁郁癥區(qū)別。顱腦損傷可誘發(fā)或促發(fā)這2種非器質(zhì)性精神障礙已無(wú)疑義，顱腦損傷后直接引起的精神分裂癥樣精神病已提上日程，而且也發(fā)現(xiàn)一些特征，但其與精神分裂癥的區(qū)別仍需結(jié)合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，臨床癥狀，病程以及對(duì)治療的反應(yīng)，結(jié)局等方面予以探討。