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老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血別名:老年蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、血性腦脊液和腦CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔為高密度影。但是,由于發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小、發(fā)病次數(shù)等不同,臨床表現(xiàn)差別較大;輕者可以沒(méi)有明顯癥狀和體征,重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。發(fā)病年齡以40~60歲最多見(jiàn)。
1.誘因 大部分病人在發(fā)病前有明顯的誘因。如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便或咳嗽、飲酒、情緒激動(dòng)等動(dòng)態(tài)下發(fā)病。也有少數(shù)病人在安靜下發(fā)病。
2.先驅(qū)癥狀 大多數(shù)病人在無(wú)先驅(qū)癥狀下發(fā)病。少數(shù)病人在發(fā)病前有短時(shí)或長(zhǎng)期間斷性頭痛病史,其發(fā)生率為10%。有的在發(fā)病前出現(xiàn)眩暈、視物模糊、眼肌型偏頭痛等。
3.主要癥狀 發(fā)病后按癥狀出現(xiàn)的頻度有以下主要癥狀:(1)頭痛:主要是由于高顱壓和血液化學(xué)刺激硬腦膜所致。而頭痛是本病最常出現(xiàn)的癥狀,其頻度依年齡及病情嚴(yán)重程度而不一。中青年發(fā)病時(shí),頭痛出現(xiàn)率在90%以上;老年及兒童則占50%左右。頭痛出現(xiàn)時(shí)主要分布于前額、枕部或全頭部,而后上延及全頭部疼痛。因此早期的頭痛出現(xiàn)部位可以協(xié)助確定破裂的動(dòng)脈部位。頭痛的性質(zhì)主要為劇烈脹痛或劈裂樣痛。頭痛持續(xù)的時(shí)間取決于出血量多少,一般為2周左右。
(2)嘔吐:是因高顱壓和血液直接刺激嘔吐中樞所致。嘔吐是提示出血量多,顱內(nèi)壓較高,病情重的表現(xiàn)。大多數(shù)呈噴射性嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物或咖啡樣物。
(3)意識(shí)障礙:發(fā)生率占50%以上。主要是因?yàn)轱B內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致大腦功能的抑制。一般在發(fā)病后即刻出現(xiàn)意識(shí)障礙,而程度和持續(xù)的時(shí)間取決于出血的量及部位。輕者為嗜睡,重者為昏迷;部分患者在短暫的昏迷后又恢復(fù)清醒。另外,有的病人在發(fā)病1周后又出現(xiàn)意識(shí)障礙,是因?yàn)槌霈F(xiàn)繼發(fā)性腦動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的腦梗死,或再次出血所致。部分病人始終無(wú)意識(shí)障礙,這主要是出血量少或老年人腦萎縮明顯,不至于出現(xiàn)明顯高顱壓。
(4)腦膜刺激征:是蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激硬腦膜所致,主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直,Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性。有時(shí)腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血的惟一臨床表現(xiàn),而沒(méi)有其他癥狀和體征。這是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血者如不出現(xiàn)腦膜刺激征說(shuō)明出血量較少,病情不重,所以,更無(wú)其他的表現(xiàn)。因此,懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者,查腦膜刺激征是非常重要的。腦膜刺激征出現(xiàn)的強(qiáng)度及消失決定于出血的部位與出血量的多少和病人的年齡。腦膜刺激征一般在蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn),少數(shù)病人出現(xiàn)較晚。在3~4周后,大多數(shù)病人的腦膜刺激征消失。
老年病人出血量少者,對(duì)疼痛耐受性強(qiáng)者或重癥昏迷者,可以沒(méi)有腦膜刺激征。
(5)眼底異常:在發(fā)病當(dāng)日或次日,由于急性高顱壓,眼靜脈回流受阻,有部分的病人出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體積血;在腦脊液恢復(fù)正常后,仍有出血的痕跡可見(jiàn),因此視網(wǎng)膜和玻璃體積血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要根據(jù)之一。眼球內(nèi)出血可侵入房水而引起視力下降,成為永久性視力障礙的原因。如伴有視盤(pán)水腫者,則可提示病情是較嚴(yán)重的。
(6)精神癥狀:病人在急性期可出現(xiàn)各種精神癥狀,如欣快、譫妄、幻覺(jué)等,多在2~3周后自行消失。有的病人可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、分析判斷力障礙等。
(7)其他表現(xiàn):大多數(shù)病人不出現(xiàn)明確的腦功能障礙的定位癥狀或體征。但有少數(shù)病人可出現(xiàn)局灶性受損的表現(xiàn),而有的表現(xiàn)具有一定臨床意義。如在腦神經(jīng)方面,以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)率較高,表現(xiàn)為復(fù)視,此時(shí)提示該側(cè)基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈可能存在動(dòng)脈瘤。另外,還可以出現(xiàn)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、視神經(jīng)等的受損,可表現(xiàn)為口角歪斜、面部感覺(jué)障礙、眼球活動(dòng)受限、聽(tīng)力下降、視物模糊、耳鳴耳聾等。有的病人出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、肢體癱瘓或感覺(jué)障礙,則提示出血直接進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或并發(fā)腦動(dòng)脈痙攣的可能。部分病人因血液刺激皮質(zhì)而出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者,應(yīng)考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血;如進(jìn)行腰穿或腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦脊液或蛛網(wǎng)膜下腔有血者,即可確診。但是,在不典型的表現(xiàn)時(shí),容易漏診或誤診。如在老年病人發(fā)病或出血量不多者,其頭痛、嘔吐和腦膜刺激征不明顯,此時(shí)主要靠腦CT掃描及腰穿檢查發(fā)現(xiàn)才能確診。

應(yīng)注意與以下疾病鑒別:
1.血管性頭痛 偏頭痛和叢集性頭痛的病人可突然出現(xiàn)劇烈頭痛及嘔吐,有先兆性偏頭痛者還伴有局灶性神經(jīng)功能障礙的癥狀,有時(shí)不易與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。但是,血管性頭痛病人可問(wèn)出既往有反復(fù)類(lèi)似發(fā)作史,沒(méi)有腦膜刺激征,腰穿或腦CT掃描檢查沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn),則可區(qū)別。
2.顱內(nèi)感染 各種類(lèi)型的腦膜炎和腦炎病人可以表現(xiàn)出明顯的頭痛、嘔吐及腦膜刺激征,尤其有些腦膜炎病人可出現(xiàn)血性腦脊液,如結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎和單純皰疹病毒性腦炎。但是,顱內(nèi)感染的發(fā)病緩慢,伴有發(fā)熱,全身感染的征象,周?chē)喊准?xì)胞增高,腦脊液呈明顯的炎性改變,腦CT掃描大多數(shù)為正常。
3.某些以精神癥狀為主要表現(xiàn)者 應(yīng)進(jìn)行精神病鑒別,需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及檢查,如疑是本病者,可腰穿查腦脊液或做CT檢查以防誤診。

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