1.老年期抑郁癥特點
(1)疑病性：即疑病癥狀。表現(xiàn)為以自主神經(jīng)癥狀為主的軀體癥狀。Alarcon(1964)報道，60歲以上的老年抑郁癥中，具有疑病癥狀者男病人為65.7%，女病人為62%，大約1/3的老年組病人以疑病為抑郁癥的首發(fā)癥狀。因此有學(xué)者提出疑病性抑郁癥這一術(shù)語。疑病內(nèi)容常涉及消化系統(tǒng)癥狀，尤其便秘、胃腸不適是此類病人最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一。病人常以某一種不太嚴重的軀體疾病開始，如史鴻璋醫(yī)生敘述的一病例：始患角膜炎，久治不愈，患者擔心雙目失明，盡管其目疾日益好轉(zhuǎn)，但抑郁、焦慮卻與日俱增。所以，對正常軀體功能的過度注意，對輕度疾病的過分反應(yīng)，應(yīng)該考慮到老年抑郁癥的問題。
(2)激越性：即焦慮激動。Post早在1965年即明確指出激越性抑郁癥最常見于老年人，此后的研究也證實了這一點。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁癥的平均年齡為51歲;1984年Avery等報道40歲以下激越性抑郁癥為5%，40～60歲為47%，60歲以上為49%;1988年，Wesner等認為55歲以下為40%，55歲以上為63%。由此可見，激越性抑郁癥隨年齡而增加。焦慮激越往往是比較嚴重的抑郁癥的繼發(fā)癥狀，也可能成為病人的主要癥狀。表現(xiàn)為焦慮恐懼、終日擔心自己和家庭將遭遇不幸、大禍臨頭、搓手頓足、坐臥不安、惶惶不可終日。夜晚失眠，或反復(fù)追念著以往不愉快的事，責備自己做錯了事導(dǎo)致家人和其他人的不幸，對不起親人，對環(huán)境中的一切事物均無興趣。輕者喋喋不休訴其體驗及“悲慘境遇”，尋求安全的人物或地點，重者則勒頸、觸電、撕衣服、揪頭發(fā)、滿地翻滾、焦慮萬分，以至企圖自殺。
(3)隱匿性：即軀體癥狀化。許多否認抑郁的老年病人表現(xiàn)為各種軀體癥狀，而情緒障礙很容易被家人所忽視，直到發(fā)現(xiàn)老人有自殺企圖或行為時方到精神科就診。陳學(xué)詩等(1990)對綜合醫(yī)院中診斷為“神經(jīng)官能癥”的患者縱向觀察，無選擇地給予抗抑郁劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)7%的患者獲得緩解，17%顯著進步。兩者共占觀察病人的24%，說明這部分病人并非神經(jīng)官能癥，而屬抑郁癥。因其抑郁癥狀為軀體癥狀所掩蓋，故稱為“隱匿性抑郁癥”。諸多的軀體癥狀可表現(xiàn)為：①疼痛綜合征：如頭痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛;②胸部癥狀：胸悶、心悸;③消化系統(tǒng)癥狀：厭食、腹部不適、腹脹、便秘;④自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：面紅、手顫、出汗、周身乏力等。在這些癥狀中。以找不出器質(zhì)性背景的頭痛及其他軀體部位的疼痛為常見。此外，周身乏力、睡眠障礙也是常見癥狀。因此，在臨床實踐中對有各種軀體訴述(尤其各種疼痛)，查不出相應(yīng)的陽性體征，或是有持續(xù)的疑病癥狀的老年患者，應(yīng)考慮隱匿性抑郁癥，不妨投以抗抑郁劑治療。倘確屬此癥，則各種癥狀可較快地消除。
(4)遲滯性：即抑郁癥的行為阻滯。通常是以隨意運動缺乏和緩慢為特點，影響軀體及肢體活動，并發(fā)面部表情減少、言語阻滯。多數(shù)老年抑郁癥患者表現(xiàn)為悶悶不樂，愁眉不展，興趣索然，思維遲緩，對提問常不立即答復(fù)，屢問之，才以簡短低弱的言語答復(fù)，思維內(nèi)容貧乏。病人大部分時間處于緘默狀態(tài)，行為遲緩。重則雙目凝視，情感淡漠，無欲狀，對外界動向無動于衷。抑郁癥行為阻滯與心理過程緩慢具有一致性關(guān)系。
(5)妄想性：Meyers等(1984)曾報道，晚發(fā)抑郁癥具有比較普遍的妄想性。他們對50例內(nèi)源性抑郁癥的住院患者進行研究，比較了60歲以前和60歲以后發(fā)病者妄想的出現(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)60歲以后起病的抑郁癥比前者有較豐富的妄想癥狀，認為妄想性抑郁癥傾向于老年人。2年后Meyers等再次報道，單相妄想性抑郁癥的老年病人發(fā)病年齡晚于那些無妄想的抑郁癥病人。在妄想狀態(tài)中，以疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想、罪惡妄想。這類妄想一般以老年人的心理狀態(tài)為前提。同他們的生活環(huán)境和對生活的態(tài)度有關(guān)。
(6)抑郁癥性假性癡呆：抑郁癥性假性癡呆即可逆性的認知功能障礙。人們已經(jīng)普遍地認識到，抑郁癥假性癡呆常見于老年人，這種認知障礙經(jīng)過抗抑郁治療可以改善。但必須注意，某些器質(zhì)性的、不可逆性癡呆也可以抑郁為早期表現(xiàn)，需加以鑒別。
(7)自殺傾向：老年期抑郁癥自殺的危險比其他年齡組大得多。Sainbury報道，老年人有55%的病例在抑郁狀態(tài)下自殺。自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高。Pankin等調(diào)查顯示，自殺未遂與成功之比在40歲以下是20∶1，60歲以上者是4∶1。導(dǎo)致自殺的危險因素主要有孤獨、罪惡感、疑病癥狀、激越、持續(xù)的失眠等。人格和抑郁癥的認知程度是決定自殺危險性的重要附加因素，如無助、無望及消極的生活態(tài)度。但是也有相反的研究結(jié)果。馬辛等(1993)對老年期與非老年期抑郁癥的研究發(fā)現(xiàn)，非老年組的自殺行為明顯多于老年組。這是否能反映國內(nèi)老年期抑郁癥自殺的危險性相對較低，還有待于進一步探討。
(8)季節(jié)性：Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季節(jié)性情感障礙的特點。Dan將其診斷標準歸納為：①抑郁癥的診斷符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的標準;②至少連續(xù)2年冬季抑郁發(fā)作，春季或夏季緩解;③缺乏其他重性精神障礙的表現(xiàn)或缺乏季節(jié)性心境變化的社會心理方面的解釋。此類型用普通的治療方法難以奏效。
(9)其他：Post在“神經(jīng)癥性”和“精神病性”抑郁的對照研究中發(fā)現(xiàn)，常見于神經(jīng)癥性抑郁的表演樣行為和強迫或恐怖癥狀，在精神病性抑郁中也可見到，但是年輕人的抑郁癥沒有此方面的報道。
Whitehead描述老年抑郁癥可表現(xiàn)有急性精神錯亂狀態(tài)(意識障礙)。嚴重的激越，往往被誤診為急性精神錯亂，而老年抑郁癥病人因食欲不振導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、維生素缺乏、脫水都可發(fā)生真正的急性精神錯亂狀態(tài)。
由此可見，老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)具有比較明顯的特殊性，這是由老化過程的心理和生理變化所致。
2.典型癥狀 抑郁是以顯著的心境低落為主要特征，對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感的一種心境狀態(tài)。抑郁心境是一種常見的正常情緒體驗，但嚴重的抑郁發(fā)作與正常的情緒抑郁不同，其狀態(tài)較重，持續(xù)時間較久。還有一些特征性癥狀(如睡眠障礙)。
最常見的情緒、行為、軀體典型癥狀有：
(1)顯著的抑郁心境，晨重暮輕。
(2)喪失興趣或愉快感。
(3)自信心下降或自卑。
(4)無價值感和內(nèi)疚感。
(5)感到前途黯淡。
(6)有自傷或自殺的觀念或行為。
(7)睡眠障礙，早醒為特征之一。
(8)進食障礙。
(9)性欲減退。
(10)精力下降，容易感到疲勞，活動減少。
(11)注意力集中困難或下降。
3.非典型癥狀 抑郁癥的臨床表現(xiàn)有較大的個體差異，以下為非典型癥狀：
(1)心境改變：隨著好事情發(fā)生而好轉(zhuǎn)或減輕。
(2)非典型癥狀(出現(xiàn)2種或2種以上表現(xiàn))：
①食欲增加或體重明顯增加。
②睡眠增加(比不抑郁時至少增加2個多小時)。
③感到四肢沉重或有鉛樣感覺，有時會持續(xù)數(shù)小時之久。
④個性增強在與他人交往被拒絕時表現(xiàn)特別敏感，以致使社交能力受損。
4.影響因素
1.病人在老年期首次發(fā)病，一般起病緩慢，可由軀體疾病和(或)其他精神因素誘發(fā)。
2.臨床癥狀具有老年期心理和生理特點，抑郁心境持久，但情緒體驗常不如青壯年患者鮮明。焦慮或精神運動性抑制比較明顯，軀體不適癥狀繁多，應(yīng)重視郁癥狀的軀體化傾向。
3.生化和神經(jīng)內(nèi)分泌異常以及EEG等陽性發(fā)現(xiàn)的診斷參考價值不大。
4.排除腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁綜合征以及生物因素直接引起抑郁的軀體疾病。

1.與繼發(fā)性抑郁癥鑒別 老年期容易患腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病。也經(jīng)常服用有關(guān)藥物，這些情況都容易引起繼發(fā)性抑郁綜合征。如癌癥(特別是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、內(nèi)分泌性疾病、貧血、維生素B6，或葉酸缺乏、腦血管病、帕金森病、多發(fā)性硬化等。容易引起繼發(fā)性抑郁的藥物有甲基多巴、利舍平、皮質(zhì)激素等。繼發(fā)性抑郁綜合征的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查中所發(fā)現(xiàn)的與抑郁癥有病因聯(lián)系的特異性器質(zhì)因素。例如，繼發(fā)于軀體疾病的抑郁綜合征可依據(jù)下列要點診斷：
①有軀體疾病的證據(jù);
②抑郁癥狀在軀體疾病之后發(fā)生，并隨軀體疾病的病情變化而波動;
③臨床表現(xiàn)為軀體、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征以及抑郁癥候群。但值得注意的是，對于某些器質(zhì)性疾病如癌癥、感染以及帕金森病、Huntington病等，抑郁可以作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)于軀體癥狀之前，而造成診斷的混淆。有的學(xué)者把這種情況稱為預(yù)警性抑郁或先兆性抑郁。
2.抑郁癥性假性癡呆與老年期器質(zhì)性癡呆的鑒別 在老年期抑郁癥中，有些患者可出現(xiàn)既有抑郁癥狀，又有記憶、智能障礙的表現(xiàn)。因其癡呆是可逆性的，故有人稱之為抑郁癥性假性癡呆。而在腦器質(zhì)性損害的老年期癡呆的病例中，疾病初期也可能出現(xiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)，此時智能障礙尚未明確化。此外，有些癥狀如個人習慣的改變、精神運動遲緩、情緒不穩(wěn)定、性欲減遲、食欲不振、便秘、體重減輕等，可為抑郁癥和器質(zhì)性癡呆所共有的癥狀。因此，要區(qū)別究竟是假性癡呆還是真性癡呆(老年期器質(zhì)性癡呆)往往是比較困難的。所列諸點可作為鑒別兩者的參考。
3.與焦慮癥的鑒別 由于抑郁癥常常伴有焦慮，所以描述抑郁狀態(tài)和焦慮狀態(tài)的分界線是困難的。焦慮狀態(tài)具有如下3方面的表現(xiàn)：
①情緒障礙：表現(xiàn)為大禍臨頭的恐懼、激動、注意力缺乏;
②軀體障礙：表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、震顫、出汗、眩暈和胃腸道功能紊亂;
③社會行為障礙：表現(xiàn)為尋求安全的人物或地點，反應(yīng)厭惡離開安全的人物或地點。Murphy(1986)提出，如果抑郁狀態(tài)與焦慮狀態(tài)并存時，一般的規(guī)律為抑郁癥的診斷優(yōu)先于焦慮癥;如果抑郁心境伴焦慮癥狀，并有生物性癥狀，首先診斷抑郁癥。在臨床實踐中，抑郁癥常常作為一個新的事件發(fā)生在那些具有終身的焦慮性人格或慢性焦慮的人們中。對于個別晚年首發(fā)的抑郁癥，一旦抑郁癥狀消除，持續(xù)的焦慮癥狀就可能成為惟一的殘余癥狀。
漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)由Hamilton于1959年編制，主要用于評定患者焦慮癥狀的嚴重程度，是精神科臨床常用量表之一。HAMA所有項目采用0～4分的5級評分法。0分為無癥狀;1分輕;2分中等;3分重;4分極重。本量表包括14個項目：
(1)焦慮心境：擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激怒。
(2)緊張：緊張感，易疲勞，不能放松，情緒反應(yīng)，易哭，顫抖，感到不安。
(3)害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅
(4)失眠：難以入睡，易醒，睡得不深，多夢，夢魘，夜驚，醒后疲倦感。
(5)認知功能：或稱記憶、注意障礙。注意力不集中，記憶力差。
(6)抑郁心境：喪失興趣，對以往愛好缺乏快感，憂郁，早醒，晝重夜輕。
(7)肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛，活動不靈活，肌肉抽動，肢體抽動，牙齒打戰(zhàn)，聲音發(fā)抖。
(8)感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無力，渾身刺痛。
(9)心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速，心悸，胸痛，血管跳動感，昏倒感，心搏脫漏。
(10)呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難。
(11)胃腸道癥狀：吞咽困難，噯氣，消化不良(進食腹痛，胃部燒灼痛，腹脹，惡心，胃部飽感)，腸動感，腸鳴，腹瀉，體重減輕，便秘。
(12)生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)，尿急，停經(jīng)，性冷淡，早泄，陽萎。
(13)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。
(14)會談時行為表現(xiàn)：
①一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、擺弄手帕、面肌抽動、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;
②生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(>20次/min)、腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。
(15)評定注意事項：
①應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的2名醫(yī)師采用交談與觀察的方式對患者進行聯(lián)合檢查。檢查結(jié)束后，2名評定者分別獨立評分。做一次評定需10～15min。
②主要用于評定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴重程度。
③HAMA中，除第14項需結(jié)合觀察外，所有項目都根據(jù)患者的口頭敘述進行評分，同時特別強調(diào)受檢者的主觀體驗，這也是HAMA編制者的醫(yī)療觀點。因為患者僅僅在有病的主觀感覺時方來就診，并接受治療，故此可作為病情進步與否的標準。
④HAMA無工作用的評分標準，但一般可以這樣評分：
①癥狀輕微;
②有肯定的癥狀，但不影響生活與活動;
③癥狀重，需加處理，或已影響生活活動;④癥狀極重，嚴重影響其生活。
(16)結(jié)果分析：
①總分：能較好地反應(yīng)病情嚴重程度，量表協(xié)作組曾對230例不同亞型的神經(jīng)癥患者的HAMA總分進行比較，神經(jīng)衰弱總分為21.00，焦慮癥為29.25，抑郁性神經(jīng)癥為23.87。由此可見，焦慮癥狀是焦慮癥患者的突出表現(xiàn)。
②因子分析：HAMA僅分為軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)。
軀體性焦慮：由(7)軀體性焦慮：肌肉系統(tǒng);(8)軀體性焦慮：感覺系統(tǒng);(9)心血管系統(tǒng)癥狀;(10)呼吸系癥狀;(11)胃腸道癥狀;(12)生殖泌尿系癥狀;(13)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等7項組成。
通過因子分析，不僅可以具體反映患者的精神病理學(xué)特點，也可以反映靶癥狀群的治療結(jié)果。
③按照全國量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴重焦慮;超過21分，肯定有明顯焦慮;超過14分，肯定有焦慮;超過7分，可能有焦慮;如小于6分，患者就沒有焦慮癥狀;一般認為HAMA14項分界值為14分。
4.與過度悲傷相鑒別 生離死別是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到喪偶、喪子或喪失親人的嚴重生活事件。因此居喪(bereavement)期間的悲痛反應(yīng)(grief)是十分常見的。居喪不能被當作心境障礙，其悲傷、失去親人感是正常的情感體驗。精力不足、喪失興趣、頻繁哭泣、睡眠問題、注意力不集中是常見的，不是喪失親人后的額外癥狀。自罪自責可以表現(xiàn)在老年人，但不像在抑郁癥時那樣普遍。典型的悲痛反應(yīng)在6個月內(nèi)改善，悲痛反應(yīng)除了附加的與悲痛原因有關(guān)的生活事件或喪失親人后的第1個紀念日，一般不呈發(fā)作性。但抑郁癥則呈發(fā)作性、周期性病程。悲痛反應(yīng)—般不導(dǎo)致工作能力及社會適應(yīng)能力的下降，能繼續(xù)維持他們的生活，進行他們每天正常的活動。而抑郁癥早期便有人際交往能力減退和工作能力下降的癥狀。悲痛反應(yīng)一般無晝夜節(jié)律的變化，而抑郁癥則呈晨重晚輕的節(jié)律。悲痛反應(yīng)無精神運動性遲滯，很少有真正的消極觀念和自殺企圖，自殺的危險性僅發(fā)生在悲痛反應(yīng)的低文化層次的人群中。必須注意，對抑郁癥易感的個體，居喪可以成為突然的發(fā)病誘因。特別是對于那些脆弱和有抑郁癥病史的人，要進行二者的鑒別。