1.發(fā)病過程和臨床類型
(1)原發(fā)型肺結核：老年病人極度少見，為初次感染即發(fā)病的肺結核，又稱初染結核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結的結核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)復合征，有時X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結腫大，也稱支氣管淋巴結結核。
(2)血行播散型肺結核：大多伴隨于原發(fā)型肺結核，兒童較多見。在成人，原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結核菌進入血行，偶爾由于肺或其他臟器繼發(fā)性活動性結核病灶侵蝕鄰近淋巴血道而引起。由肺靜脈入侵經(jīng)體循環(huán)則引起全身播散性結核病;經(jīng)肺動脈、支氣管動脈及體靜脈系統(tǒng)入侵者主要引起肺部粟粒性結核;極個別情況下肺部病灶中的結核菌破入一側肺動脈或其分支，引起一側或一部分肺區(qū)的粟粒性結核。本型肺結核發(fā)生于免疫力極度低下者，誘因包括藥物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期內大量細菌入侵引起的急性血行播散型肺結核，臨床表現(xiàn)復雜多變，常伴有結核性腦膜炎或其他臟器結核。當少量結核菌間歇性多次入侵血道或機體免疫力相對較好時，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結核，病變局限于肺或其一部分，臨床上比較少見。
(3)繼發(fā)型肺結核：由于初染后體內潛伏病灶中的結核菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可以是外源性重復感染。本型是成人肺結核的最常見類型，但成人肺結核并不限于此型。常呈慢性重復感染或呈慢性起病及經(jīng)過，但也有呈急性起病和臨床過程者，稱為慢性結核似不十分確切。而浸潤性肺結核的名稱僅是著眼于病理X線形態(tài)，亦非本型結核病的準確表達。根據(jù)發(fā)病學稱為繼發(fā)型或原發(fā)后肺結核則是合乎邏輯的。繼發(fā)肺結核可以發(fā)生在原發(fā)感染后的任何年齡，以成人多見。其誘因除全身免疫力降低外，肺局部因素使靜止的纖維包裹性病灶或鈣化灶破潰亦可誘發(fā)。但臨床上絕大多數(shù)繼發(fā)型肺結核并無明確誘因可尋。由于免疫和變態(tài)反應的相互重疊以及治療措施的影響，繼發(fā)型肺結核在病理和X線形態(tài)上又有滲出型浸潤性肺結核、增生型肺結核、纖維干酪性肺結核、干酪性肺炎、空肺結核等區(qū)分。但繼發(fā)型肺結核在形態(tài)上極少是單一性的，常是多種形態(tài)并存，而僅以某一種為主，隨著強力高效化療的推行，其中不少區(qū)分已很少臨床意義。繼發(fā)型肺結核好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段，肺門淋巴結很少腫大，病灶趨于局限，但易有干酪樣壞死和空洞形成，排菌較多，不同于大多數(shù)原發(fā)型肺結核不治自愈、很少排菌的特點，在流行病學上更具重要性。
2.癥狀和體征 肺結核的臨床表現(xiàn)多種多樣。雖然不同類型和病變性質、范圍可以是重要決定因素，但機體反應性和肺功能儲備能力亦有重要影響，例如有的病例X線上病變范圍頗廣，組織破壞甚重，而臨床癥狀較輕。
(1)全身癥狀：發(fā)熱為肺結核最常見的全身性毒性癥狀，多為長期低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜間盜汗。有的患者表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，于輕微活動后體溫略見升高，雖經(jīng)休息半小時仍難平伏;當病灶急劇進展擴散時則出現(xiàn)高熱，雖稽留熱型或弛張熱型，可以有畏寒，但很少寒戰(zhàn)，出汗一般也不多。肺結核高熱患者盡管可能由于未能及時確診治療而持續(xù)不見改善，但全身狀況相對良好，有別于其他感染如革蘭陰性桿菌敗血癥患者的極度衰弱和萎頹表現(xiàn)。其他全身癥狀有食欲減退、體重減輕、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。
(2)呼吸系統(tǒng)癥狀
①咳嗽咳痰：浸潤性病灶咳嗽輕微，干咳或僅有少量黏液痰。有空洞時痰量增加，若伴繼發(fā)感染，則痰呈膿性。合并支氣管結核時出現(xiàn)刺激性嗆咳，伴局限性哮鳴音或喘鳴。
②咯血：1/3～1/2病人在不同病期有咯血。破壞性病灶固然易于咯血，而愈合性病變纖維化和鈣化病亦可直接或間接(繼發(fā)支氣管擴張)引起咯血。結核病灶的炎癥使毛細血管通透性增高，常表現(xiàn)痰血;病變損傷小血管則血量增加;若空洞壁的肺動脈瘤破裂則引起大咯血;廣泛病變累及支氣管動脈亦易導致大咯血?？┭呐R床癥狀和嚴重性除與咯血量有關外，在很大程度上還取決于氣道清除能力和全身狀態(tài)。凡合并慢性氣道疾患、心肺功能損害、年邁、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使氣道清除機制受損的狀態(tài)均容易導致窒息?？┭子谝鸾Y核播散，特別是中大量咯血時，咯血后持續(xù)高熱常是有力提示。
③胸痛：部位不定的隱痛常是神經(jīng)反射作用引起。固定性針刺樣痛、隨呼吸和咳嗽加重而患側臥位癥狀減輕，常是胸膜受累的緣故。膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。
④氣急：重度毒血癥狀和高熱可引起呼吸頻率增速。但真正的氣急僅見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚或合并肺氣腫、肺心病時。
(3)體征：取決于病變性質、部位、范圍或程度。病灶以滲出為主或呈干酪性肺炎且病變范圍較廣時，出現(xiàn)實變體征，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。繼發(fā)型肺結核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)聞及細濕啰音有極大提示診斷價值?？斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞性肺結核的體征有胸廓塌陷、氣管和縱隔移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或有濕啰音以及肺氣腫體征。粟粒性肺結核很少肺部體征，偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，則見嚴重呼吸困難和發(fā)紺。支氣管結核有局限性哮鳴音，尤于呼氣末或咳嗽時易聞及。
3.老年人肺結核表現(xiàn)多不典型，無癥狀者高達26%，與青壯年患者比較有以下特點：
(1)老年肺結核男多于女，男性為女性的4～8倍。
(2)癥狀不典型，由于老年人免疫功能低下，所以結核病中毒癥狀不明顯。起病隱襲，全身癥狀表現(xiàn)為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現(xiàn)為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發(fā)熱、盜汗癥狀出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者。少數(shù)患者則以神志不清，大小便失禁為首發(fā)癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現(xiàn)為主。極易誤診。
(3)慢性纖維空洞型和血行播散型肺結核患病人數(shù)明顯增多。
(4)病變范圍廣泛，空洞型者多。有報道老年肺結核X線表現(xiàn)中，空洞者占53%。
(5)排菌病人多。
(6)病程長，難治、復治病例多，老年人肺結核多由青年期患病遷延而來，或青年時期已治療，老年時由于免疫功能低下而引起復發(fā)，病程長，治療難度大。
(7)并發(fā)癥與合并癥多，老年人肺結核86.6%有并存病，主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。
盡管肺結核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結合病史和臨床表現(xiàn)，痰細菌學檢查以及一些必要的特殊檢查資料進行綜合分析，堅持以病原學診斷及病理學診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結核，但又未獲得確切依據(jù)的可行抗結核藥物試驗治療以明確診斷。

不同類型肺結核的X線表現(xiàn)各異，需要鑒別的疾病也不同。
1.原發(fā)型肺結核 X線特征表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結腫大，需要與淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內結節(jié)病、中心型支氣管肺癌、縱隔淋巴結轉移癌和各類縱隔腫瘤鑒別。
2.血行播散型肺結核 重度毒血癥狀而早期X線特征顯示不清楚時當與傷寒、敗血癥相鑒別。肺部粟粒病變須與細支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部轉移癌、含鐵血黃素沉著癥、各類肺泡炎等進行鑒別。
3.浸潤型肺結核與各類細菌性和非細菌性肺炎易于混淆。肺結核空洞須與肺膿腫、癌性空洞等加以區(qū)別。肺結核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別。肺部結核球應與肺癌、肺部良性腫瘤、肺部轉移癌、肺部炎性假瘤、包蟲病、動靜脈瘺等加以鑒別。
4.慢性纖維空洞型肺結核 主要X線表現(xiàn)為肺纖維化，不規(guī)則的空洞，局部肺體積縮小，氣管縱隔移位等。須與慢性肺膿腫、肺不張、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑒別。
5.特殊人群和不典型肺結核 某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床病程等方面與一般肺結核患者有不同特點，稱為“不典型肺結核”易延誤診斷。
(1)無反應性結核：亦稱暴發(fā)性結核性敗血癥。為一種嚴重的單核-巨噬細胞系統(tǒng)結核病，見于極度免疫功能低下患者。首先出現(xiàn)持續(xù)高熱、骨髓抑制或呈類白血病反應。肝、脾、淋巴結、肺、腎、骨髓嚴重干酪性壞死病變、含有大量MTB，而X線表現(xiàn)往往很不明顯，出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型的粟粒樣病變改變，呈均質性片絮狀陰影，常位于非結核病好發(fā)部位。
(2)結核性關節(jié)風濕癥與結節(jié)性紅斑等變態(tài)反應性表現(xiàn)：多見于年輕女性，多發(fā)四肢大關節(jié)疼痛或炎癥。四肢伸側面及踝關節(jié)附近反復出現(xiàn)結節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑、春季好發(fā)，抗結核治療有效。
(3)艾滋病合并肺結核時可表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，并缺乏空洞等特征，類似原發(fā)肺結核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結核多見、PPD試驗陰性等特點。
(4)糖尿病、矽肺合并結核時X線特點以滲出干酪為主，呈大片狀，巨塊狀，易形成空洞，病變進展迅速，治療效果差。盡早有效控制糖尿病同時予以抗結核化療。否則，抗結核治療難以奏效。
(5)肺結核合并肺癌：兩者常合并存在，有報道肺結核纖維瘢痕組織可致癌變，肺結核合并肺癌可發(fā)生在結核鄰近部位或肺部不相關部位。X線胸片出現(xiàn)新病灶，特別是孤立結節(jié)灶、肺不張、肺門增大、胸腔積液等征象應考慮合并肺癌的可能，作相應檢查及早確診。手術治療為首選方案。抗癌化療為姑息性治療手段，放療可促使結核惡化不宜采用。
(6)肺結核與妊娠分娩：肺結核患者伴妊娠，化療藥物選用應避免對胎兒的影響，INH，EMB，PZA對母親與胎兒是安全的。RFP對動物有致畸作用，但在人類未被證實，故妊娠3個月內禁用，妊娠3個月后慎用。SM等氨基糖苷類抗生素禁用，以防止發(fā)生先天性耳聾。氟喹諾酮類藥物對胎兒軟骨發(fā)育有影響，ETH也有致畸作用，均不宜采用。藥物在乳汁中濃度很低，產(chǎn)后可進行母乳喂養(yǎng)。肺結核患者妊娠后在化療控制下不是人工流產(chǎn)的禁忌證。