扁平苔蘚在臨床上有一定特點，典型的皮膚損害為紫紅或暗紅色帽針頭至扁豆大小的多角形丘疹或斑片，可自行消退，多伴有明顯瘙癢，有一定的好發(fā)部位，好發(fā)于中年人，組織病理有特征性改變。另有一些表現(xiàn)各異的皮膚損害，都有扁平苔蘚的組織病理學(xué)變化，故將其歸于非典型扁平苔蘚中。本病與祖國醫(yī)學(xué)文獻中記載的“紫癜風(fēng)”相類似。如《證治準(zhǔn)繩》紫癜風(fēng)記載：“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點，搔之皮起。”
1.典型扁平苔蘚 本病多見于成人，30～60歲為好發(fā)年齡，兒童和老人少見，女性略多于男性。典型皮損為紫紅色或暗紅色、紅褐色帽針頭至扁豆大多角形扁平丘疹，邊緣境界清楚，表面覆有一層薄的、有蠟樣光澤的黏著性鱗屑(圖1，2)，有時可見中央微凹，或有細(xì)小角栓，丘疹表面有灰白色斑點以及互相交錯的網(wǎng)狀條紋，稱Wickham紋，如用液體油類涂拭后則顯得更為清晰。皮損初發(fā)時為紅色斑點，幾周后形成紫紅色的丘疹。有時可在短期內(nèi)迅速發(fā)展、播散。皮損可互相融合，呈大小形狀不一的苔蘚狀斑片，周圍可有散在皮疹，急性期搔抓后出現(xiàn)線狀同形反應(yīng)。皮疹可發(fā)生于全身各處，常對稱發(fā)生，以四肢屈側(cè)、股內(nèi)側(cè)、腘窩、臀及腰部為多見，頸部也常發(fā)生。自覺瘙癢，程度不一，甚至為劇烈瘙癢，少數(shù)無自覺癥狀。
黏膜可以受累，約60%～70%的扁平苔蘚患者有口腔損害，可與皮損同時發(fā)生，亦在皮損發(fā)生前或出現(xiàn)后發(fā)生，有的僅有黏膜損害?？谇粨p害可呈乳白色斑點，斑細(xì)小孤立，排列成環(huán)狀、線狀及不規(guī)則的網(wǎng)狀，亦可有斑塊、萎縮、丘疹、侵蝕性潰瘍和大皰。侵蝕性潰瘍更常見于年長者，且易導(dǎo)致疼痛、燒灼感。頰、齒齦、舌黏膜是最常受累的部位。發(fā)生于口唇的損害可有黏著性鱗屑，與紅斑狼瘡引起的唇部損害極為相似。約15%的男性外生殖器可以發(fā)生損害，龜頭和陰莖是最常受累的部位，常表現(xiàn)為環(huán)狀損害。女性外生殖器的損害似黏膜白斑病和增殖性紅斑，有時出現(xiàn)糜爛，偶爾表現(xiàn)為廣泛脫屑性陰道炎。肛門扁平苔蘚的損害可有黏膜白斑病、過度角化病、裂隙和糜爛。
甲受累可占扁平苔蘚的10%～15%，僅發(fā)生于甲的病例少見。甲板變薄、縱嵴和遠(yuǎn)端裂口是最常見的損害，也可見甲縱裂，甲下過度角化，甚至甲板消失。甲的消失可以由潰瘍性扁平苔蘚引起。甲翼狀胬肉，即甲背皺向上生長，與鄰近的甲床融合，是扁平苔蘚甲損害的一個特征表現(xiàn)。指甲比趾甲更多受累，有病變的甲損害可以同時發(fā)生或先后發(fā)生。頭皮亦可發(fā)生損害，為毛囊周圍紅斑和毛囊角栓，一處或多處脫發(fā)，甚至形成永久性脫發(fā)。
2.藥物性扁平苔蘚 藥物引起的扁平苔蘚為注射，接觸和吸入某種化學(xué)物質(zhì)后發(fā)生。皮損出現(xiàn)的時間自用藥后幾個月至1年，或更長時間，與用藥的劑量、個體敏感、曝光和藥物的用法有關(guān)。皮損的消退時間不一，多為3～4個月，金制劑引起的苔蘚樣疹的消退可能要在停藥后2年。皮疹可以是典型或不典型的扁平苔蘚的表現(xiàn)，為局部的或泛發(fā)的濕疹樣丘疹和斑塊，不規(guī)則的多角形，有炎癥后的色素沉著，脫發(fā)和失去典型的Wickham紋，多發(fā)于軀干和四肢，多對稱發(fā)疹。黏膜受累較少。
本病病程慢性，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)在1～2年自行消退?？谇粨p害可持續(xù)20年以上。愈后遺留暫時性色素沉著、色素減退或萎縮性瘢痕。
3.非典型扁平苔蘚 扁平苔蘚的臨床表現(xiàn)不一，據(jù)其發(fā)病情況、皮疹形態(tài)及不同排列等特點，有多種類型。列舉常見者如下。
(1)條紋狀或線狀扁平苔蘚(lichen planus liuearis)：皮損排列呈長短不一的線條狀，常沿神經(jīng)節(jié)段或血管徑路分布，有時可發(fā)生在外傷或抓痕處，形成同形反應(yīng)。多發(fā)于四肢一側(cè)，尤以下肢后側(cè)為多，有時可延伸長達(dá)整個肢體。需與線狀苔蘚、線狀銀屑病、線狀痣相鑒別。
(2)環(huán)狀扁平苔蘚(lichen planus annularis)：約占扁平苔蘚的10%。多數(shù)皮疹排列呈環(huán)狀，或皮疹向周圍遷延，邊緣微高起，中心輕微低凹或萎縮，損害多時可呈套環(huán)狀，常見于陰莖、龜頭、大陰唇或口腔黏膜。發(fā)生于軀干、四肢的損害直徑可達(dá)2～3cm，周邊高起，有色素沉著，易誤診為環(huán)狀肉芽腫。
(3)疣狀扁平苔蘚(lichen planus verucosus)：亦稱肥大性扁平苔蘚(lichen planus hypretrophicus)。皮疹呈疣狀外觀，可多數(shù)聚集或肥厚增殖的斑塊狀，類似慢性肥厚性銀屑病，表面覆有灰黑色固著鱗屑，周圍有散在多角性扁平丘疹，皮損處汗孔及毛孔常見有角栓，除去后可見凹陷。本型多見于小腿伸側(cè)，亦可見于上肢伸側(cè)、股部、腕、項、臀及軀干等處，老人多見，病程很長，常數(shù)年至數(shù)十年不愈。損害消退后，留有色素沉著及皮膚萎縮。
4.萎縮性扁平苔蘚(lichen planus atrophicans) 本型可分為原發(fā)型和繼發(fā)型兩種。原發(fā)型罕見，皮損呈多角形，中央萎縮，毛囊口及汗孔有角栓，萎縮處色素減退，形成淡白色小點，可融合成大的斑塊，常見于四肢和軀干。此型應(yīng)與點狀白斑病(morphea guttate)、萎縮硬化性苔蘚(lichen sclero-siset atrophicus)鑒別。繼發(fā)性者多見于環(huán)狀扁平苔蘚或肥厚性扁平苔蘚消退過程中。組織病理顯示表皮及表皮附件均萎縮，細(xì)胞浸潤少，浸潤帶亦不明顯。
5.大皰性扁平苔蘚(lichen planus bullous) 本型少見。常在原發(fā)丘疹、斑塊或正常皮膚上出現(xiàn)小皰或大皰，其大小與丘疹或斑塊一致。水皰內(nèi)容清澈，間有呈血皰者，水皰可在扁平苔蘚的急性期出現(xiàn)，伴中度不適，可以在幾個月內(nèi)消失。皮損常發(fā)生于下肢，口腔黏膜亦可出現(xiàn)大皰糜爛，自覺疼痛。組織學(xué)上有典型的扁平苔蘚改變。發(fā)生在正常皮膚上的大皰臨床表現(xiàn)類似天皰瘡或皰疹樣皮炎，但具有典型的扁平苔蘚組織象，大皰處直接免疫熒光檢查在基底膜區(qū)有IgG、IgM、C3沉積，血清中有循環(huán)抗基底膜抗體。多在急性泛發(fā)性扁平苔蘚的基礎(chǔ)上發(fā)病。本型少見，應(yīng)與天皰瘡鑒別。
6.毛囊性扁平苔蘚(lichen planus follcularis) 亦稱扁平毛囊苔蘚(lichen planopilaris)，多見于成年女性?？梢詥伟l(fā)于毛囊或與其他扁平苔蘚的皮膚和黏膜損害伴發(fā)。損害為明顯的毛囊丘疹和螺帽樣的斑塊，日久毛發(fā)脫落可形成萎縮性瘢痕。除頭皮外，好發(fā)于頸、肩胛、胸部及四肢外側(cè)。皮膚和(或)頭皮的毛囊性扁平苔蘚，頭皮的瘢痕性脫發(fā)和腋下、恥骨的非瘢痕性脫發(fā)被稱作Graham-Little-Pic Cardi-Lassueur三聯(lián)征。組織病理除典型扁平苔蘚組織象外，尚見毛囊角栓，毛囊根部浸潤顯著。此型應(yīng)注意與毛囊角化病、結(jié)核性苔蘚、盤狀紅斑狼瘡鑒別。
7.光感性扁平苔蘚(lichen planus actinicus) 又稱作亞熱帶扁平苔蘚(lichen planussubsubtropicus)。熱帶扁平苔蘚(lichen plinus tropicus)，夏季光化性苔蘚樣發(fā)疹(summertime actinic chenoid eruption)等。本型較少見，多見于兒童及青年，與日光暴曬有關(guān)。常發(fā)生于中東國家的春、夏季。好發(fā)于額、項、手臂、前臂、下唇及胸上部，亦見于黏膜及身體其他部位。皮損除有典型的扁平苔蘚損害外，同時可見色素性或色素減退性斑片，或淺褐色及紫藍(lán)色圓形及橢圓形斑，境界明顯，邊緣隆起而中心凹陷。自覺癥狀輕微，夏季可感微癢。有人認(rèn)為系環(huán)狀扁平苔蘚的一型，或與光化性肉芽腫為同一疾病。應(yīng)與盤狀紅斑狼瘡、日光性皮炎相鑒別。
8.掌跖扁平苔蘚(lichen planus of palms and soles) 較少見。多發(fā)生于掌跖邊緣，不對稱，皮損缺乏扁平苔蘚特征。表現(xiàn)為角化性斑片或斑塊，質(zhì)硬，表面角化顯著，粗糙，類似胼胝或似點狀角化，無自覺癥狀。如身體他處有扁平苔蘚時，易于診斷。本病發(fā)于足跟者可形成大皰，常因摩擦刺激形成潰瘍，稱足部潰瘍處扁平苔蘚(ulceratie lichen planus of the feet)?？谇火つひ部赏瑫r受累，指(趾)甲可有永久性脫落。應(yīng)與胼胝、跖疣、掌跖銀屑病鑒別。
9.急性或亞急性扁平苔蘚(acute or subacute lichen planus) 本型發(fā)病急劇，炎癥明顯，開始為多數(shù)紅色丘疹，以后皮膚逐漸變?yōu)樽仙?，消退時可呈灰褐色。常成批出現(xiàn)，可累及廣大皮面，皮膚紅腫，有時可出現(xiàn)小皰或大皰，損害4周可見典型扁平苔蘚損害，瘙癢劇烈，嚴(yán)重時可伴有發(fā)燒、不適等全身癥狀，甚至繼發(fā)紅皮癥。本型應(yīng)與扁平苔蘚型藥疹鑒別。
10.其他扁平苔蘚 臨床表現(xiàn)形式甚多，除上述者外，尚可有念珠狀(排列如念珠，多見于面、頸及身體他處);鈍頭性(皮疹大，數(shù)目少，呈扁平或圓頂狀，多見于肢體);孤立性(孤立，似色素痣，多發(fā)于四肢上部)等。
根據(jù)其皮損特點，紅色到紫色的多角形扁平丘疹或融合成的較大的苔蘚狀斑片，表面有光滑發(fā)亮的蠟樣薄膜及Wickham紋，結(jié)合組織病理特點，診斷不難。
中醫(yī)病機和辨證：
1.中醫(yī)認(rèn)為素體陰血不足，脾濕健運，蘊濕不化，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕客于肌膚腠理，凝滯于血分;或因肝腎不足，陰虛內(nèi)熱，虛火上炎于口而致病。
2.中醫(yī)辨證分型
(1)風(fēng)濕蘊阻型(發(fā)于皮膚)：
主證：皮膚呈斑丘疹，或融合成片，或呈條帶狀，表面呈紫紅色、光滑、劇癢?？诓豢?，婦女白帶多。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔薄白或微膩，脈緩。
辨證：風(fēng)濕蘊阻，經(jīng)絡(luò)阻隔。
(2)虛火上炎型(發(fā)于口腔)：
主證：口腔有皮疹，呈乳白色，或為糜爛。常伴有頭昏，多夢，記憶力減退，舌邊尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)而緩。
辨證：肝腎陰虛，虛火上炎。

不典型者尚需與下列疾病鑒別。
1.神經(jīng)性皮炎 多位于頸部，苔蘚化顯著，無多角形臍窩狀丘疹，常與膚色一致，無Wickham紋，不并發(fā)口腔與甲的損害。
2.皮膚淀粉樣變 皮損多發(fā)于雙側(cè)脛前，為略扁平的丘疹密集似苔蘚樣變，表面粗糙無光澤，灰褐色或與皮色一致，無Wickham紋，剛果紅實驗陰性。
3.銀屑病 浸潤顯著，有多層銀白色鱗屑，剝離后基底可見點狀出血，無Wickham紋。
4.藥疹 許多藥物可引起扁平苔蘚樣皮疹，但藥疹發(fā)病迅速，部位廣泛，有明顯的用藥史，停藥后易于治愈。
5.毛發(fā)紅糠疹 有與毛囊一致的干燥堅硬的粟粒性角化丘疹，指(趾)背面及臀部等較顯著，常伴有掌跖角化過度，指(趾)甲常被累及。
6.其他 口腔黏膜損害應(yīng)與黏膜白斑鑒別。后者為癌前期病變，斑塊相對較硬，境界清楚，表面色澤均勻，常劃分為多數(shù)小塊，間以紅色細(xì)紋，可繼發(fā)癌變。可能與吸煙有關(guān)，多見于中年男性。糜爛性及大皰性者應(yīng)與尋常性天皰瘡和多形紅斑鑒別，組織病理檢查可以確診。