胎兒窘迫主要臨床表現(xiàn)有：胎兒心率異常改變、羊水污染及胎動異常。胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)很少，胎心率改變、羊水糞染及胎動改變系常見臨床表現(xiàn)，但并非胎兒窘迫所特有。
1.胎心率改變 心動過速160～180次/min是胎兒窘迫的最初信號，這一階段歷時很短。隨缺氧進(jìn)一步加重，胎心率逐漸減慢至119～100次/min，隨之出現(xiàn)心律不齊，心動過緩更為顯著，胎心率≤99次/min，心音時強(qiáng)時弱。最后心率越來越緩慢，心律不齊更為嚴(yán)重，心音漸趨低沉微弱，胎兒處于瀕死狀態(tài)，終至心跳停止，胎死宮內(nèi)。
2.羊水糞染 胎兒缺氧時，常反射性的引起肛門括約肌松弛，腸蠕動增強(qiáng)，使胎糞排出而致羊水糞染。但有羊水糞染存在，不一定存在胎兒窘迫，近年通過足月畜胎實(shí)驗(yàn)及對孕婦觀察，胎糞排出可能由于腸管激素作用提高了腸管興奮性，是伴隨胎兒成熟的一種正常生理表現(xiàn)。因此，羊水糞染不是胎兒宮內(nèi)窘迫的特異性表現(xiàn)，在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)須全面分析。根據(jù)羊水早期糞染及糞染程度的動態(tài)觀察，仍不失是胎兒窘迫的早期信號。
3.胎動改變 胎動次數(shù)的多寡個體差異較大，一般波動于30～100次/12h。許多因素可影響胎動，如孕婦平臥、聲響、光的刺激及腹部觸摸等，均可使胎動增加。但胎動減少中約有半數(shù)是因胎兒宮內(nèi)窘迫所致。因此，孕婦對胎的感覺，可以作為判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的指標(biāo)，如12h內(nèi)胎動次數(shù)<10次，表明胎兒缺氧。一般每小時胎動少于3次時，應(yīng)警惕胎兒可能有缺氧窘迫的發(fā)生。
根據(jù)臨床表現(xiàn)即可作出診斷
急性胎兒窘迫：胎動頻繁繼而胎動減少或消失;胎心異常。胎心>160次/min，尤其>180次/min，為胎兒缺氧后胎心率初期表現(xiàn)。胎心率<120次/min，尤其<100次/min，為胎兒危險征象。電子胎心及子宮收縮監(jiān)è­·(hù)儀檢查——縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)時反復(fù)出現(xiàn)變異減速或連續(xù)3次以上的胎心晚期減速，胎動后無胎心率改變。羊水胎糞污染;胎兒頭皮血血?dú)夥治?mdash;—è¡€pH<7.20(正常值7.25～7.35)，PO2<1.3kPa(10mmHg)[正常值2.0～4.0kPa(15～30mmHg)]，PC02>8.0kPa(60mmHg)[正常值4.7～7.3kPa(35～55mmHg)]。W慢性胎兒窘迫：多項胎兒生物物理圖像指標(biāo)評分：胎兒呼吸運(yùn)å‹•(FBM)、胎動(FM)、肌力(FT)、羊水量(AFV)ç­‰5項胎兒生物物理圖像(biophysical profile，BPP)，總評分≤8分;胎盤功能檢查：測24h尿雌三醇(E3)值并動態(tài)連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)其急驟減少30%～40%，或于妊娠末期多次測定24hå°¿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特異β1糖蛋白(SP1)<100mg/L;胎盤生乳素<4mg/L。胎心監(jiān)測：無負(fù)荷試驗(yàn)為無反應(yÄ«ng)åž‹;胎動計數(shù)：<10次/12h。
胎兒動脈血的血?dú)夥治鍪窃\斷胎兒窘迫最可靠的指標(biāo)，但是，臨床往往很難直接檢測胎兒血?dú)?，往往通過胎動、羊水、胎心監(jiān)護(hù)等間接指標(biāo)診斷胎兒窘迫;而這些指標(biāo)并不是胎兒窘迫特異性指標(biāo)，有時在正常妊娠中也存在，造成臨床診斷的紊亂性。胎兒窘迫的發(fā)生率也因其診斷條件、診斷標(biāo)準(zhǔn)等的不同而差異甚大。
1.胎動 胎動是唯一的能被孕婦感知的，表示胎兒生命存在的征象。胎動頻繁程度的改變能反映胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)。孕婦每天定時測定胎動的次數(shù)是一種簡單的、且十分有效的自我監(jiān)護(hù)的方法。胎動過頻和胎動減少均是胎兒缺氧的先兆。
正常孕婦的胎動在妊娠18～20周出現(xiàn)，隨著孕周的增加，胎動次數(shù)也逐漸增加，到妊娠32周時達(dá)高峰，可達(dá)每天500余次;以后又逐漸減少，到達(dá)足月時，約為每天280次;妊娠過預(yù)產(chǎn)期后，胎動明顯減少。
在妊娠晚期，胎動的頻繁程度還受胎兒睡眠周期的影響。在妊娠28周后胎兒的活動出現(xiàn)明顯的周期性，稱為胎兒睡眠周期。每隔40～60min，胎兒出現(xiàn)周期的運(yùn)動減少，表現(xiàn)為胎動、呼吸樣運(yùn)動、吸吮運(yùn)動，以及胎兒的心率變異性降低。孕婦飲食、活動、靜脈推注葡萄糖、腹部振蕩或聲音刺激能改變睡眠周期。胎動還受到晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)，一般在上午8～12時較均勻，下午2～3時減少到最低，晚上8～11時又增加至最多。
胎動計數(shù)還受孕婦的主觀感受的敏感性影響，影響范圍在20%左右。孕婦憑主觀感受的胎動與儀器檢測的記錄比較，約有80%相符。
臨床上常指導(dǎo)孕婦早、中、晚三次臥床計數(shù)自己胎動次數(shù)，每次持續(xù)1h，相加后乘以4，即為12h胎動次數(shù)。12h胎動的正常值范圍為3～30次;每次胎動計數(shù)均應(yīng)>3次/h。胎動異常有2種情況：
①胎動頻繁型：多是臍帶受壓、胎盤早剝等胎兒急性缺氧造成胎動增強(qiáng)、頻繁;
②胎動減少型：往往是由于妊高征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤功能不全等因素使胎兒長期處于慢性缺氧中，胎動減弱、次數(shù)減少;另一方面，急性缺氧胎動頻繁后，若缺氧繼續(xù)存在或加重，也會導(dǎo)致胎動減少，甚至消失。若胎動次數(shù)<3次/h，或比平時減少50%，要引起高度重視。胎兒往往在胎動消失12～24h后死亡。因此，加強(qiáng)胎動計數(shù)，在胎動減少或消失胎心仍存在時，及時終止妊娠，仍可挽救窘迫胎兒的生命。
2.胎心率 胎心率改變是胎兒窘迫最常見的臨床表現(xiàn)，正常胎心音強(qiáng)而有力，胎心率正常范圍在120～160次/min(beats per minute，bpm)，大多數(shù)在130～150/min。若孕婦體溫正常，有下列情況下考慮胎兒窘迫可能：
①胎兒先露未達(dá)骨盆底，胎心率>160/min或<120/min;
②胎兒先露達(dá)骨盆底后，胎心率>160/min或<110/min;
③持續(xù)性胎心率加速在160/min～180/min，提示輕度或中度缺氧，>180/min提示重度缺氧;
④胎心率不規(guī)則或有頻繁期前收縮，排除胎兒心臟器質(zhì)性畸形后，考慮胎兒窘迫可能;
⑤宮縮時胎心率下降，宮縮結(jié)束后15s胎心率尚未恢復(fù)者，考慮胎兒窘迫可能;
⑥明顯胎動出現(xiàn)，胎心率增加未超過15/min。
妊娠晚期常規(guī)檢測胎心率對胎兒窘迫的檢測有一定的價值，但是，臨床上許多胎兒窘迫往往表現(xiàn)為胎心率在正常范圍。當(dāng)出現(xiàn)胎動減少、胎動后加速不明顯、胎兒心率變異性降低等表現(xiàn)時，即使胎兒心率在正常范圍，亦應(yīng)診斷胎兒窘迫;相反，僅表現(xiàn)為胎心率的異常，胎動、胎心監(jiān)護(hù)、B超監(jiān)護(hù)等其他指標(biāo)均正常，也不一定是胎兒窘迫。因此當(dāng)胎心聽診發(fā)現(xiàn)胎心率異常時，如果條件許可，應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)檢查;另一方面，當(dāng)胎兒存在許多高危因素，雖然胎心率在正常范圍，亦應(yīng)定期行胎心監(jiān)護(hù)檢查。只有把胎心率聽診結(jié)合臨床高危情況和其他監(jiān)護(hù)方法時，才能發(fā)揮其早期診斷的價值。
3.羊水 胎尿是妊娠晚期羊水的主要來源。正常妊娠晚期的羊水為白色、半透明的液體，內(nèi)含有胎兒的上皮細(xì)胞、胎脂以及胎兒尿液中的成分。當(dāng)胎兒窘迫時羊水的改變主要表現(xiàn)為羊水量的急劇下降和羊水糞染。
(1)羊水過少：羊水量是由羊水的產(chǎn)生和吸收之間的動態(tài)平衡來維持的。妊娠晚期胎尿是羊水的主要來源。當(dāng)胎盤功能不全導(dǎo)致胎兒缺氧時，胎兒全身的血液重新分布，包括腎血管等外周血管收縮，血流量減少，使胎兒腎小球的濾過率降低，胎尿減少，從而羊水的來源減少，導(dǎo)致羊水過少。因此，了解羊水量的變化可以間接判斷是否存在胎兒窘迫。妊娠期羊水量的估計主要依靠B超檢查，臨產(chǎn)后可行人工破膜，根據(jù)破膜后羊水流出的多少間接判斷。B超檢測羊水量最常用的指標(biāo)有最大羊水暗區(qū)的垂直深度和羊水指數(shù)兩種方法。羊水指數(shù)是孕婦臍部為中心，將子宮分為四個象限，把四個象限的最大羊水暗區(qū)的垂直深度相加的和稱為羊水指數(shù)。當(dāng)羊水過少時，羊水指數(shù)比最大羊水暗區(qū)的垂直深度的指標(biāo)準(zhǔn)確。當(dāng)羊水指數(shù)<50mm，診斷為羊水過少，當(dāng)羊水指數(shù)在50～80mm時，診斷為羊水偏少。
但是，僅憑羊水過少診斷胎兒窘迫尚有待于臨床進(jìn)一步觀察。根據(jù)羊水量判斷胎兒窘迫要注意以下幾方面：①胎兒窘迫不一定表現(xiàn)為羊水過少。胎兒窘迫導(dǎo)致羊水過少是一個慢性的過程。當(dāng)胎兒缺氧或酸中毒時，胎尿減少，羊水的代謝繼續(xù)進(jìn)行，導(dǎo)致羊水過少。從胎兒缺氧開始到B超診斷胎兒羊水過少需要數(shù)小時或數(shù)天。②胎兒窘迫不是羊水過少的唯一原因。導(dǎo)致羊水過少的原因很多。使羊水產(chǎn)生減少或代謝增加的因素均能導(dǎo)致羊水過少。如胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、胎肺發(fā)育不全、藥物如吲哚美辛(消炎痛)等均能導(dǎo)致羊水過少。
(2)羊水糞染：正常羊水應(yīng)是無色或白色、半透明的液體。當(dāng)胎兒缺氧時，臍動脈中血氧飽和度降低，胎兒胃腸道蠕動增加，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊膜腔內(nèi)，形成羊水糞染。根據(jù)羊水糞染的程度可分為3度。Ⅰ度：羊水呈淡綠色，質(zhì)薄;Ⅱ度：深綠色，質(zhì)較厚，可污染胎兒皮膚、胎膜和臍帶;Ⅲ度：羊水呈黃褐色，質(zhì)厚，呈糊狀，可污染胎膜、臍帶及胎盤，鮮黃色胎糞污染胎兒皮膚及指(趾)甲;厚而褐綠色的胎糞往往伴有羊水量的減少，表示嚴(yán)重的缺氧。羊水糞染的發(fā)生率差異較大，國內(nèi)外報道為8%～29%，隨著孕周的增加羊水糞染率增加。羊水糞染的機(jī)制尚未完全闡明，其臨床意義亦有爭論。傳統(tǒng)認(rèn)為羊水糞染是胎兒窘迫的表現(xiàn)，高危妊娠中羊水糞染的發(fā)生率明顯增加，且重度羊水糞染者的血氧飽和度有所降低。許多研究表明羊水糞染中相當(dāng)一部分病例不能找到明確的原因，且絕大部分的新生兒結(jié)局良好;新生兒臍動脈血血?dú)夥治鲋械难躏柡投?、氧分壓等與羊水糞染無明顯的相關(guān)性;雖然重度羊水糞染者的血氧飽和度有所改變，但改變幅度在正常范圍。因此不少學(xué)者認(rèn)為胎糞的出現(xiàn)不一定是病理現(xiàn)象，有時成熟胎兒生理性的腸蠕動或臍帶偶然受壓所致。近年來，有人提出羊水糞染是慢性輕度胎兒窘迫的表現(xiàn)，長期的代償范圍內(nèi)的輕度缺氧，通過臍動脈血的血?dú)夥治霾荒軝z測，但通過促紅細(xì)胞生成素(erythropioetin，EPO)可以反映出來，有文獻(xiàn)報道羊水糞染患者中EPO含量比對照組升高1倍，我們資料也得到相同的結(jié)果，且在排除孕周等因素后羊水糞染仍與EP0有關(guān)。因此，羊水糞染可能是胎兒窘迫的表現(xiàn)之一，但臨床上單憑羊水的狀態(tài)來判斷胎兒是否缺氧或缺氧程度不妥。
臨床診斷胎兒窘迫應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的條件采用多種方法聯(lián)合監(jiān)護(hù)，盡可能提高臨床診斷的符合率，排除單一監(jiān)護(hù)方法的假陽性和假陰性。對于妊娠期高危孕婦的監(jiān)測，可以首先教會孕婦自數(shù)胎動，當(dāng)孕婦感胎動減少或胎心率改變時，及時進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)明顯的胎兒窘迫征象時應(yīng)及時明確診斷，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為可疑的胎兒窘迫，可進(jìn)一步行B超生物物理評分。亦可根據(jù)孕齡、胎兒是否成熟、宮頸條件等情況給予人工破膜，了解羊水情況。當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)、生物物理指標(biāo)和羊水情況均不良時，胎兒宮內(nèi)窘迫的可能性明顯增加，應(yīng)考慮及時終止妊娠。分娩期出現(xiàn)胎心率異常，如CST異?；蜓蛩鞚?，應(yīng)采取胎心率動態(tài)連續(xù)監(jiān)護(hù)，有條件的醫(yī)院可行胎兒頭皮血的pH值檢查或血氧飽和度監(jiān)測，若不能及時糾正，應(yīng)立刻終止妊娠。

主要根據(jù)胎兒監(jiān)護(hù)，羊水糞便污染來判斷胎兒缺氧的程度。以此決定處理方法采取措施，使母兒平安。