1.一般癥狀與體征 膽汁淤積的臨床特征可有宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙、早產(chǎn)、喂養(yǎng)困難、嘔吐、生長(zhǎng)緩慢及部分或間歇性膽汁缺乏的糞便(白便)。新生兒期可看到黃疸，但常會(huì)延遲到2～3周。尿色暗，并會(huì)染尿布，糞便常呈淡黃色、淺褐黃色、灰色或白色。腸黏膜周?chē)懠t素產(chǎn)物滲出常使糞便略帶黃色。肝大很常見(jiàn)，觸診肝臟呈不同程度硬感;以后出現(xiàn)脾腫大。年齡稍大病兒可能會(huì)出現(xiàn)瘙癢、杵狀指(趾)、黃色瘤及佝僂病串珠?？稍谡麄€(gè)心前區(qū)或后背聽(tīng)到心臟雜音，反映了心血管排出量增加或經(jīng)過(guò)支氣管動(dòng)脈分流。到2～6個(gè)月時(shí)，生長(zhǎng)曲線反映了重量增加很少，可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的結(jié)果。后期出現(xiàn)腹水和出血等并發(fā)癥。一般在生后2周即可出現(xiàn)黃疸逐漸加重。但也可晚至2～3個(gè)月。常發(fā)生食欲低下、吸吮反射減弱、嗜睡、嘔吐?？沙霈F(xiàn)痣、丘疹或瘀點(diǎn)。在較輕病例，生長(zhǎng)緩慢可以是惟一的癥狀。偶可見(jiàn)肝功衰竭、血小板減少、水腫(非溶血性水腫)及新生兒出血性疾病。
2.新生兒乙型肝炎病毒感染 HBV引起的新生兒肝炎表現(xiàn)多樣，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)預(yù)防感染，70%～90% HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒在出生時(shí)將獲得HBV感染。大多數(shù)感染后嬰兒將成為HBV攜帶者，通常持續(xù)終生。亞急性重型肝炎罕見(jiàn)報(bào)道，尤其在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后經(jīng)感染的血液而感染者。然而也可發(fā)生于經(jīng)母親傳播的病毒感染病例。這樣的病例在臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、昏迷、肝臟變小及凝血功能異常。繼之發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎臟功能衰竭。組織學(xué)上，肝臟出現(xiàn)大面積肝壞死，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞，微小炎癥，偶可見(jiàn)假小葉形成。據(jù)報(bào)道，有少數(shù)幸存者出現(xiàn)肝臟結(jié)構(gòu)的重建而接近正常。
少數(shù)嚴(yán)重病例，可見(jiàn)伴有輕微的門(mén)脈部炎癥反應(yīng)的局灶性肝細(xì)胞壞死。膽汁淤積是細(xì)胞內(nèi)的和小管性的。慢性持續(xù)性和慢性活動(dòng)性肝炎可以持續(xù)存在數(shù)年，伴有持續(xù)性抗原血癥(HBsAg)和轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。慢性活動(dòng)性肝炎可在1～2年內(nèi)發(fā)展成肝硬化。
3.新生兒細(xì)菌性肝炎 大多數(shù)新生兒肝臟細(xì)菌感染，是由于母親產(chǎn)道或?qū)m頸感染上行傳播致羊膜炎，侵入胎盤(pán)而獲得。起病急，通常在生后40～72h即發(fā)病，有敗血癥的表現(xiàn)，并常見(jiàn)休克。不足25%的病例可出現(xiàn)黃疸，但出現(xiàn)較早并呈現(xiàn)混合性黃疸。肝臟迅速增大，組織學(xué)改變?yōu)閺V泛性肝炎，伴有或不伴微小或巨大膿腫。最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希桿菌、李斯特菌和B族鏈球菌，罕見(jiàn)的有棒狀結(jié)核桿菌。由大腸埃希桿菌和金黃色葡萄球菌引起的孤立性肝膿腫常與臍炎和臍靜脈插管有關(guān)。細(xì)菌性肝炎和新生兒肝膿腫需要大劑量特異性抗生素治療，少數(shù)病例需要外科引流。常有死亡，但幸存病例沒(méi)有長(zhǎng)期肝病的后遺癥。
4.巨細(xì)胞包涵體病毒(CMV) 在我國(guó)CMV感染相當(dāng)普遍，主要引起呼吸道癥狀，同時(shí)引起膽汁淤積。診斷確立需根據(jù)從病兒尿或分泌物中檢測(cè)到CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMV IgM陽(yáng)性。CMV IgG抗體陽(yáng)性不能診斷為CMV感染，因其可來(lái)自母體，除非雙份血清滴度4倍增高，或2個(gè)月時(shí)滴度高于母親。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1--AT)缺乏 本病屬常染色體顯性遺傳，可發(fā)生膽汁淤積，多在生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，肝功能異常，8個(gè)月左右黃疸可自然消退，但多數(shù)在5歲后發(fā)展為肝硬化。
6.伴有泌尿道感染的新生兒黃疸 感染的嬰兒通常是男性，通常在生后第 2～4周出現(xiàn)黃疸。表現(xiàn)為嗜睡、發(fā)熱、食欲不振、黃疸和肝大。除了混合性高膽紅素血癥外，其他肝功能改變不明顯?？捎邪准?xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)可證實(shí)感染原。肝功能損害的機(jī)制不清，曾認(rèn)為與細(xì)菌產(chǎn)物(內(nèi)毒素)的毒性作用和炎癥反應(yīng)有關(guān)。對(duì)感染的治療可使膽汁淤積迅速消失且沒(méi)有肝臟的后遺癥。代謝性肝臟疾病可與革蘭陰性細(xì)菌尿路感染同時(shí)存在，應(yīng)引起注意。
7.肝內(nèi)膽管發(fā)育不良 其特點(diǎn)是持續(xù)黃疸，可出現(xiàn)無(wú)膽汁糞便，血中膽酸、膽固醇明顯增高，后者可高達(dá)14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)。皮膚瘙癢，可出現(xiàn)黃色瘤。ALT輕度升高，堿性磷酸酶增高十分顯著。肝組織學(xué)改變?yōu)樾∪~間膽小管明顯稀少。本癥可分兩型：
(1)Alagille-Watson綜合征：又名動(dòng)脈肝臟發(fā)育不良(arterio-hepatic dysplasia)。表現(xiàn)為膽汁淤積外，尚有特殊面容(前額寬、下巴尖、眼下陷、眼距寬)，眼有青年角膜弓，脊椎骨常有畸形，如蝶狀椎骨、半椎骨及前弓未融合等。心血管異常中以肺動(dòng)脈末梢狹窄最常見(jiàn)，偶見(jiàn)主動(dòng)脈縮窄。此型預(yù)后良好，很少發(fā)展為肝硬化。
(2)無(wú)癥狀型：無(wú)上述表現(xiàn)，臨床難與膽道閉鎖及特發(fā)嬰兒肝炎區(qū)分。預(yù)后差，進(jìn)行性發(fā)展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢。
8.膽汁黏稠綜合征(inspissated bilesyndrome) 膽管被黏稠的黏液或膽汁所阻塞。一般都發(fā)生在新生兒嚴(yán)重溶血癥后。癥狀難與膽道閉鎖區(qū)分。部分病兒可自然緩解，或用苯巴比妥治療后緩解。部分需手術(shù)灌洗治療。
9.先天性膽道閉鎖 患兒出生時(shí)一般良好，體重正常。胎糞也正常。持續(xù)黃疸多在生后1～2周出現(xiàn)。糞便色淡，甚至灰白。尿色深，膽紅素陽(yáng)性。本病女多于男，可伴有多脾綜合征，腹內(nèi)臟易位，腸回轉(zhuǎn)不良，右位心及腹內(nèi)血管畸形。黃疸較重時(shí)，病兒糞便可呈淡黃色。但如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝臟進(jìn)行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數(shù)周后多數(shù)病兒脾逐漸增大。血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊缺如或發(fā)育不良。
10.其他肝外膽管疾病 膽總管囊腫有時(shí)在右上腹可捫及腫物。較小嬰兒可引起膽總管完全梗阻，臨床表現(xiàn)似膽道閉鎖。B超檢查易于鑒別。膽石癥嬰兒罕見(jiàn)，長(zhǎng)時(shí)采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)嬰兒，及新生兒溶血癥兒，發(fā)生率增加。超聲檢查有助于診斷。膽汁淤積伴進(jìn)行性腹脹，臍及腹股溝皮膚黃染，應(yīng)想到膽總管自發(fā)穿孔。腹水含膽汁支持診斷。
遺傳性代謝性疾病患兒常伴各種畸形，椎骨弓缺陷包括椎體或前部椎弓融合(蝴蝶變形)及脊柱胸腰段的椎弓根間距離減小。眼睛畸形(先天性角膜周?chē)鷾啙?和腎臟畸形(腎發(fā)育異常、腎小管擴(kuò)張、單腎和血尿)。生長(zhǎng)遲緩，智商(IQ)通常較低，可出現(xiàn)性腺發(fā)育減退、小陰莖。聲音弱而尖。可有神經(jīng)系統(tǒng)異常(反射消失、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼肌麻痹)。伴有多脾綜合征，腹內(nèi)臟易位，腸回轉(zhuǎn)不良，右位心及腹內(nèi)血管畸形等。
新生兒紅斑狼瘡可伴有巨細(xì)胞肝炎;血小板減少、皮疹或先天性心臟傳導(dǎo)阻滯是經(jīng)常發(fā)生的。
根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診，但須同時(shí)明確病因診斷。須詳詢病史，包括母親妊娠史、生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史等，詳細(xì)體檢，選擇實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，盡早明確病因診斷。

1.感染所致圍生期和新生兒肝炎 必須仔細(xì)區(qū)分肝內(nèi)感染性膽汁淤積和遺傳性、代謝性原因(先天異常)，因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)十分相似。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)半乳糖血癥、先天性果糖不耐受和酪氨酸血癥的檢查，因?yàn)榭蓪?shí)行特殊的飲食療法。還應(yīng)該考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏、囊性纖維增生癥和新生兒鐵儲(chǔ)存異常性疾病。當(dāng)考慮Alagille或Zellweger綜合征時(shí)，特殊的體格特點(diǎn)有助于診斷。除非膽管自發(fā)性穿孔，肝外性膽汁淤積患兒一般表現(xiàn)尚可;大便通常完全白色，肝臟增大且硬。組織學(xué)所見(jiàn)見(jiàn)表1。早產(chǎn)兒、低于胎齡兒多考慮為嬰兒肝炎。
2.肝內(nèi)或肝外膽汁淤積。
3.“膽汁濃縮綜合征” 這種情況是由于一些溶血性疾病(Rh、ABO)的新生兒和一些接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)的嬰兒，其膽汁積聚在小膽管或中等大小的膽管中。同樣機(jī)制可引起膽總管的固有阻塞。在Rh血型不合時(shí)的缺氧-再灌注損傷也可引起膽汁淤積。嚴(yán)重溶血時(shí)，膽汁淤積可以是完全性的，伴有白便。膽紅素水平可高達(dá)40mg/dl(684μmol/L)，主要呈直接反應(yīng)。如果膽汁濃縮發(fā)生在肝外膽管，與膽管閉鎖的鑒別比較困難。可行利膽劑(考來(lái)烯胺、苯巴比妥、熊果酸脫氧膽酸)試驗(yàn)治療。一旦大便顏色轉(zhuǎn)為正常或99mTc-DIDA掃描見(jiàn)到膽汁排泄到十二指腸，則可確定肝外膽管是開(kāi)放的。在大便顏色轉(zhuǎn)為正常期間，有時(shí)父母訴說(shuō)在患兒糞便中發(fā)現(xiàn)小的膽汁色的栓子。盡管大多數(shù)病例需在2～6個(gè)月時(shí)間內(nèi)緩慢恢復(fù)，對(duì)于持續(xù)2周以上的完全性膽汁淤積仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查(超聲、DIDA掃描、肝活檢)，可能時(shí)行剖腹探查肝外膽管。必要時(shí)行膽總管沖洗以去除梗阻的濃縮膽汁物質(zhì)。
當(dāng)懷疑是特發(fā)性新生兒肝炎時(shí)(沒(méi)有感染的、代謝的和中毒的原因)，應(yīng)證實(shí)膽管存在而不是肝外的“外科性”疾病。這方面DIDA掃描和超聲波檢查可能有助于診斷。有人在DIDA掃描時(shí)用了腸線試驗(yàn)，證明膽道無(wú)閉鎖。肝的活組織檢查所見(jiàn)常具有診斷意義，特別是對(duì)6～8周以上的嬰兒，見(jiàn)表1。然而，活組織檢查可能對(duì)4周以下的嬰兒產(chǎn)生誤導(dǎo)。若沒(méi)能檢查出膽管樹(shù)的開(kāi)放時(shí)、肝活組織檢查無(wú)診斷此病的典型所見(jiàn)時(shí)、或是持續(xù)性完全膽汁淤積(白便)者，提示需要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生做小型剖腹探查術(shù)及手術(shù)中的膽管造影術(shù)。偶爾顯示出小的但未閉合的肝外膽管樹(shù)(發(fā)育不全)，它很可能是膽汁流減少的結(jié)果，而非原因，不必再重建發(fā)育不全的膽管。
4.肝外膽管閉鎖 膽道閉鎖與嬰兒特發(fā)肝炎臨床區(qū)分有時(shí)較困難，但卻很重要。嬰兒肝炎誤認(rèn)為膽道閉鎖而行麻醉、手術(shù)，無(wú)疑會(huì)對(duì)病兒造成傷害;而膽道閉鎖在生后2個(gè)月以內(nèi)手術(shù)治療，成功率可達(dá)80%左右，3個(gè)月后才手術(shù)者，多數(shù)失敗。至今沒(méi)有一種實(shí)驗(yàn)室檢查能完全將膽道閉鎖與嬰兒肝炎純?nèi)环珠_(kāi)，診斷有賴于對(duì)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，有時(shí)尚須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。例如本病女多于男，肝炎則相反。伴有多發(fā)性畸形者，本病可能性很大。早產(chǎn)兒、低于胎齡兒多考慮為嬰兒肝炎。如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝炎及代謝異常，新生兒早期肝脾腫大，而本病早期肝大較輕，以后才進(jìn)行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數(shù)周后多數(shù)病兒脾才逐漸增大。動(dòng)態(tài)觀察血膽紅素對(duì)鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應(yīng)考慮為肝炎。嬰兒肝炎時(shí)血甲胎蛋白明顯增高，而膽道閉鎖時(shí)血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著，雖兩者有少數(shù)重疊。B超檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)膽囊缺如或發(fā)育不良，應(yīng)考慮為本病。兩者區(qū)分困難時(shí)，可采用十二指腸引流液測(cè)定、核素檢查、肝臟活檢等，正確率可達(dá)95%左右。
在病程早期用苯巴比妥治療[3～5mg/(kg·d)，5～7天]以后進(jìn)行的DIDA分泌研究可以區(qū)分膽汁淤積是肝內(nèi)或肝外性的。雖然膽管閉鎖時(shí)有持續(xù)性的血清γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶或堿性磷酸酶水平升高，以及長(zhǎng)期凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，但這些改變?cè)趪?yán)重的新生兒肝炎、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥及膽管缺乏時(shí)也曾報(bào)道過(guò)。此外，這些試驗(yàn)不能區(qū)分肝外系統(tǒng)的阻塞部位。通常，膽管閉鎖時(shí)轉(zhuǎn)氨酶只能輕度增高。血清蛋白及凝血因子在病初不會(huì)受影響。常規(guī)X線胸透可以顯示多脾綜合征的畸形。膽管系統(tǒng)的超聲檢查可用于確定膽總管囊腫是否存在。
診斷的主要問(wèn)題在于這種病難于與新生兒肝炎、膽管缺如、膽總管囊腫或原有的膽道阻塞(結(jié)石、膽栓)之間區(qū)分。雖然自發(fā)性肝外膽管穿孔導(dǎo)致黃疸及白便，嬰兒常常由于膽汁性腹水引起的化學(xué)性腹膜炎而癥狀很重，卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)肝大。
如果在出生60天以前不能排除膽管閉鎖，則需要外科檢查。剖腹探查術(shù)應(yīng)包括肝的活組織檢查，如果膽囊存在，還要做膽管造影。在膽囊中有黃色膽汁，說(shuō)明肝外膽管系統(tǒng)近端無(wú)閉鎖。放射線攝影術(shù)看到在十二指腸中的造影劑，就可以排除遠(yuǎn)端肝外膽管有阻塞。