å°å…’休克別å:兒童休克
1.臨床表ç¾(xià n) ä¸åŒåŽŸå› 所致休克的臨床表ç¾(xià n)具有一定的é‡ç–Šæ€§å’Œå…±æ€§ã€‚
(1)休克早期:表ç¾(xià n)為呼å¸å’Œå¿ƒçŽ‡åŠ 快,其程度與體溫å‡é«˜ä¸å¹³è¡Œ;å應(yÄ«ng)差,輕度煩èºä¸å®‰;肢端åŠå…¨èº«çš®è†šæº«æš–,血壓æ£å¸¸æˆ–ç¨ä½Ž??æŽè…¥î‚†ç¡‡åŒè£…Yå應(yÄ«ng)表ç¾(xià n)如:發(fÄ)熱ã€ç™½ç´°(xì)èƒžå¢žåŠ ã€ä¸æ€§ç²’ç´°(xì)胞比例å‡é«˜åŠä¸æ¯’顆粒出ç¾(xià n)。
(2)休克ä¸ã€æ™šæœŸï¼šé¢è‰²è’¼ç™½ã€å››è‚¢åŽ¥å†·ã€è„ˆæç´°(xì)å¼±ã€å°¿é‡æ¸›å°‘,有嚴(yán)é‡ç¼ºæ°§å’Œå¾ªç’°(huán)è¡°ç«è¡¨ç¾(xià n):如呼å¸æ€¥ä¿ƒã€å”‡å‘¨ç™¼(fÄ)ç´ºã€ç…©èºä¸å®‰ã€æ„è˜(shÃ)障礙ã€å‹•(dòng)脈血氧分壓é™ä½Žã€è¡€æ°§é£½å’Œåº¦ä¸‹é™ã€ä»£è¬æ€§é…¸ä¸æ¯’;心率增快ã€å››è‚¢åŠçš®è†šæ¿•å†·ã€å‡ºç¾(xià n)花紋。
體溫:體表溫度是較為簡(jiÇŽn)便ã€æœ‰æ•ˆçš„監(jiÄn)測(cè)外周çŒæ³¨æƒ…æ³çš„指標(biÄo)。全身皮膚溫度低,æ示休克處于嚴(yán)é‡ç‹€æ…‹(tà i)ã€‚æœ‰ç ”ç©¶è³‡æ–™é¡¯ç¤ºï¼Œé (yù)åŽä½³è€…趾端溫度與外界溫度差大于4℃以上,而趾端溫度與外界溫度差在1~2℃者,é (yù)åŽå…‡éšª(xiÇŽn)。
血壓:血壓是休克監(jiÄn)測(cè)çš„é‡è¦æŒ‡æ¨™(biÄo),尤其是脈壓差å°(duì)估計(jì)心輸出é‡æƒ…æ³å¾ˆæœ‰åƒ¹(jià )值。脈壓差é™ä½Žï¼Œè¡¨æ˜Žå¿ƒå®¤å°„血功能下é™ï¼Œå¤–周阻力增高。當(dÄng)脈壓差<20mmHg時(shÃ),æ示心輸出é‡ä¸è¶³ã€‚血壓é™ä½Žï¼Œæ”¶ç¸®å£“å¯ä½ŽäºŽ40mmHg以下,尿é‡æ¸›å°‘或無(wú)尿,晚期å¯æœ‰DIC表ç¾(xià n)。
2.心æºæ€§ä¼‘å…‹ 尚有原發(fÄ)疾病的癥狀和體å¾ï¼Œå¦‚室上性陣發(fÄ)性心動(dòng)éŽ(guò)速者,心率å¯é”(dá)250次/min以上,有陣發(fÄ)性發(fÄ)作病å²åŠå¿ƒå‹•(dòng)åœ–æ”¹è®Šã€‚å¿ƒåŒ…å¡«å¡žè€…å‰‡æœ‰é ¸éœè„ˆæ€’å¼µã€å¥‡è„ˆå’Œå¿ƒéŸ³é™é (yuÇŽn)ç‰é«”å¾ã€‚éŽ(guò)æ•æ€§ä¼‘å…‹å¯å› 喉水腫而迅速出ç¾(xià n)呼å¸å›°é›£ã€æ°£ä¿ƒã€èƒ¸æ‚¶ã€ç™¼(fÄ)紺,嚴(yán)é‡è€…å› çª’æ¯ã€è…¦ç¼ºæ°§è‡´è…¦æ°´è…«è€Œå‡ºç¾(xià n)æ„è˜(shÃ)喪失ã€æŠ½ææ˜è¿·ã€‚
3.感染性休克 ä¾è‡¨åºŠç—…情輕é‡åˆ†ç‚º2åž‹(表1)。
åšå¥½ç›£(jiÄn)è·(hù)å°(duì)è©•(pÃng)價(jià )患兒病情ã€æŒ‡å°Ž(dÇŽo)治療和判斷é (yù)åŽå…·æœ‰ç©æ¥µæ„義?;镜谋O(jiÄn)è·(hù)包括神志ã€å¿ƒçŽ‡ã€è„ˆæã€å‘¼å¸ã€è¡€å£“ã€é«”溫ã€å°¿é‡ã€è¡€ä¹³é…¸å«é‡æ¸¬(cè)定和血?dú)夥治龅?,也å¯æ ¹?jù)情æ³é¸ç”¨æœ‰æ¸¬(cè)血壓ã€ä¸å¿ƒéœè„ˆå£“ã€è‚ºå‹•(dòng)脈楔壓ã€èƒƒè…¸é»è†œå…§(nèi)pH值和超è²å¿ƒå‹•(dòng)圖監(jiÄn)測(cè)ç‰ã€‚
1.感染性休克的診斷 盡管休克的基礎(chÇ”)ç†è«–ç ”ç©¶ä¸æ–·æ·±å…¥ï¼Œå¹¶å–得基本一致的èª(rèn)è˜(shÃ),但休克的早期診斷ä»ä¸»è¦ä¾æ“š(jù)臨床觀察和經(jÄ«ng)é©—(yà n)判斷。
(1)休克的監(jiÄn)測(cè):監(jiÄn)測(cè)目的是早期診斷ã€åˆ¤æ–·ç™‚效和é (yù)åŽã€‚準(zhÇ”n)確ã€ç©©(wÄ›n)定和安全監(jiÄn)測(cè)是休克治療æˆåŠŸçš„基礎(chÇ”),監(jiÄn)測(cè)å…§(nèi)容應(yÄ«ng)包括血æµå‹•(dòng)力å¸(xué)ã€å…§(nèi)ç’°(huán)境ã€è‡Ÿå™¨çŒæ³¨å’Œè‡Ÿå™¨åŠŸèƒ½å››æ–¹é¢ã€‚休克監(jiÄn)測(cè)涉åŠç›£(jiÄn)測(cè)途徑ã€é …(xià ng)ç›®ã€é »åº¦ç‰å…§(nèi)å®¹ï¼Œé€™äº›éœ€æ ¹æ“š(jù)原發(fÄ)病種類(lèi)ã€ä¼‘克病情嚴(yán)é‡åº¦ã€å˜åœ¨çš„并發(fÄ)癥和治療å應(yÄ«ng)隨時(shÃ)åšå‡ºèª¿(dià o)整。å復(fù)ã€ä»”ç´°(xì)é«”æ ¼æª¢æŸ¥å’Œç¶œåˆçš„生命體å¾ç›£(jiÄn)測(cè)是最基本的措施。å°(duì)神志狀態(tà i)ã€é¢è‰²ã€å¿ƒéŸ³å¼·(qiáng)å¼±ã€å‘¼å¸ç¯€(jié)律ã€ç™¼(fÄ)ç´ºã€å››è‚¢æº«åº¦å’Œæ¯›ç´°(xì)血管å†å……盈時(shÃ)é–“ç‰æ‡‰(yÄ«ng)進(jìn)è¡Œé‡é»ž(diÇŽn)觀察。æŒçºŒ(xù)實(shÃ)時(shÃ)監(jiÄn)è·(hù)å…§(nèi)容應(yÄ«ng)包括心電ã€å¿ƒçŽ‡ã€ç¶“(jÄ«ng)皮氧飽和度ã€è¡€å£“ã€è„ˆå£“ã€é«”溫ã€å°¿é‡å’Œè‚›æŒ‡æº«å·®ã€‚具體說(shuÅ)明如下:
①休克高å±æ‚£å…’的監(jiÄn)測(cè)ï¼šé™¤ä¸Šè¿°é«”æ ¼æª¢æŸ¥å¤–å°¤å…¶è¦æ³¨æ„è¡€å°æ¿ã€å‡è¡€ç›¸ã€è¡€?dú)釩O2分壓ã€BE值ã€è¡€ç³–ã€å°¿é‡å’Œå‡ºå…¥é‡å¹³è¡¡é—œ(guÄn)ç³»åŠè‚腎功能變化,在上級(jÃ)醫(yÄ«)師指導(dÇŽo)下仔細(xì)分æžï¼Œå€(qÅ«)別系原發(fÄ)病所致或是休克早期細(xì)胞代è¬çš„變化。并åŠæ™‚(shÃ)è©•(pÃng)估治療效果,回顧性判斷是å¦å˜åœ¨ä»£å„Ÿæ€§ä¼‘克。
â‘¡å°¿é‡ç›£(jiÄn)測(cè):æ’å°Ž(dÇŽo)尿管收集尿é‡æ˜¯è¿‘于實(shÃ)時(shÃ)çš„å°¿é‡ç›£(jiÄn)測(cè),F(xià n)oleyå°Ž(dÇŽo)尿管é©ç”¨äºŽå„年齡å°å¬°å…’,很少出ç¾(xià n)å°¿é“æ傷或感染。æ£å¸¸å°å…’å°¿é‡ç‚º2~3ml/(kg· h),如å°äºŽ1ml/(kg·h),å³å¯è©•(pÃng)定為少尿。少尿å應(yÄ«ng)了腎臟低çŒæ³¨ã€‚有人èª(rèn)為,少尿å¯ç™¼(fÄ)生在平å‡å‹•(dòng)脈壓下é™å’Œå¿ƒçŽ‡å¢žå¿«å‰ï¼Œæ˜¯è‡¨åºŠæœ€å¯¦(shÃ)用æ•æ„Ÿçš„血容é‡ç›£(jiÄn)測(cè)指標(biÄo)。繼發(fÄ)性休克時(shÃ),除有效循環(huán)è¡€é‡æ¸›å°‘外,心功能,腎臟微循環(huán)障礙或藥物腎æ害å‡æ˜¯å½±éŸ¿å› ç´ ã€‚å°¿é‡ä¹Ÿå¯ä½œç‚ºç™‚效和病情狀態(tà i)的指標(biÄo)。一般感染性休克早期,æ¯15~60分é˜è§€å¯Ÿè¨˜éŒ„å°¿é‡ï¼Œå°(duì)æ“´(kuò)容有較好的指導(dÇŽo)æ„義。尿é‡<1ml/kgæ示有效循環(huán)è¡€é‡ä¸è¶³ï¼Œå之則已æ¢å¾©(fù)æ£å¸¸ã€‚但需注æ„高血糖ã€ç”˜éœ²é†‡ç‰æ»²é€æ€§åˆ©å°¿çš„å‡è±¡ã€‚如少尿伴有尿比é‡ä½Žè€Œå›ºå®šã€å°¿/血肌é…比值<5ã€å°¿éˆ‰>50mmol/Læ示腎性腎功能æ害。
③脈沖血氧飽和度監(jiÄn)測(cè)法(pulse oximetry):脈沖血氧飽和度(SpO2),也稱(chÄ“ng)經(jÄ«ng)皮氧飽和度,被稱(chÄ“ng)為第五生命體å¾åƒæ•¸(shù),已被廣泛應(yÄ«ng)用于臨床。該儀器具有å°(duì)血氧å«é‡å’Œè¡€æµé‡è®ŠåŒ–的雙相å應(yÄ«ng)。æ•æ„Ÿåº¦é«˜ã€æŠ—干擾能力強(qiáng)的最新脈沖血氧儀尤é©åˆä¼‘克病人的監(jiÄn)測(cè)。據(jù)稱(chÄ“ng)在心輸出é‡ä¸‹é™è€Œå°Ž(dÇŽo)致外周çŒæ³¨ä¸è‰¯æ™‚(shÃ),2minå…§(nèi)å³å¯åšå‡ºå應(yÄ«ng)。é©ç”¨äºŽæ—©æœŸä½Žæ°§è¡€ç™¥ç›£(jiÄn)測(cè)和液體復(fù)蘇ã€æ°§é‹(yùn)輸?shù)è„‘u(pÃng)估。但休克時(shÃ)å¯å—監(jiÄn)測(cè)局部血æµã€å¾®å¾ªç’°(huán)功能影響,æ¤æ™‚(shÃ)應(yÄ«ng)åŒæ™‚(shÃ)進(jìn)行血?dú)é‰y(cè)定å°(duì)ç…§ã€‚å¿…é ˆæŒ‡å‡ºç›®å‰è‡¨åºŠä½¿ç”¨çš„脈沖血氧飽和度監(jiÄn)測(cè)儀性能差別較大,文ç»(xià n)å ±(bà o)é“在Hb<10g/dl時(shÃ)æŸäº›å„€å™¨å¯å‡ºç¾(xià n)數(shù)值誤差。å¦å¤–,我們?cè)è°‚R床上發(fÄ)ç¾(xià n)æŸäº›æ‚£å…’SpO2å¯é«˜äºŽå‹•(dòng)脈血?dú)庥?jì)算出的氧飽和度(SaO2)ï¼ŒåŽŸå› ä¸æ˜Žï¼Œæ˜¯å¦å› 大é‡è¼¸å…¥2-3 GPD減少的庫(kù)血,使氧離解曲線左移導(dÇŽo)致實(shÃ)éš›SpO2值å‡é«˜ï¼Œæœ‰å¾…觀察。
④關(guÄn)于動(dòng)脈血壓監(jiÄn)測(cè):血壓是判斷循環(huán)功能的é‡è¦æŒ‡æ¨™(biÄo)。但å°å…’å„年齡組血壓æ£å¸¸å€¼æœ‰æ³¢å‹•(dòng)范åœï¼Œè½(tÄ«ng)診或無(wú)創(chuà ng)血壓監(jiÄn)測(cè)儀所測(cè)血壓å˜åœ¨è¼ƒå¤§çš„測(cè)é‡è€…個(gè)體判斷差異和å„ç¨®å¹²æ“¾å› ç´ ã€‚åœ¨é‡ç™¥ä¼‘å…‹æ¶æ•‘ä¸æ‡‰(yÄ«ng)åŠæ™‚(shÃ)放置橈動(dòng)脈導(dÇŽo)管,進(jìn)行實(shÃ)時(shÃ)å‹•(dòng)脈血壓監(jiÄn)測(cè),通éŽ(guò)收縮壓ã€èˆ’張壓和平å‡å‹•(dòng)脈壓監(jiÄn)測(cè),çµ(jié)åˆå…¶ä»–監(jiÄn)測(cè)指標(biÄo)來(lái)é¸æ“‡ã€è©•(pÃng)價(jià )血管活性藥物種類(lèi)和劑é‡ã€‚
⑤ä¸å¿ƒéœè„ˆå£“(CVP)監(jiÄn)測(cè):擴(kuò)容50~100ml/kgåŽä¼‘å…‹ä»æœªç³¾æ£ï¼Œæˆ–者原已å˜åœ¨å¿ƒåŠŸèƒ½ä¸å…¨é›£ä»¥æŽŒæ¡æ“´(kuò)容液é‡æ™‚(shÃ),應(yÄ«ng)進(jìn)è¡ŒCVP監(jiÄn)測(cè)。一般èª(rèn)為CVPæ£å¸¸å€¼ç‚º5~12cmH2O,如動(dòng)脈血壓低,CVP亦低于æ£å¸¸æ示循環(huán)è¡€é‡ä¸è¶³;如血壓低,CVPå高于æ£å¸¸ï¼Œæ示å³å¿ƒåŠŸèƒ½ä¸å…¨æˆ–輸液éŽ(guò)é‡ã€‚但近年èª(rèn)為:在血容é‡æ’定時(shÃ),å³å®¤å¿ƒè‚Œæ”¶ç¸®åŠ›ã€åŽè² (fù)è·(肺血管阻力)å’Œé †æ‡‰(yÄ«ng)性(å³å¿ƒå’Œéœè„ˆè¡€ç®¡)變化å¯æ˜Žé¡¯å½±éŸ¿CVP值,循環(huán)è¡€é‡ä¸æ˜¯CVP的主è¦æ±ºå®šå› ç´ ã€‚ä¼‘å…‹æ¶æ•‘時(shÃ),由于治療復(fù)雜,影響CVPçš„å› ç´ å¾ˆå¤šã€‚æ€¥æ€§å¿ƒè¡°(全心衰)ã€è‚ºå‹•(dòng)脈高壓ã€è‚ºæ°´è…«ã€å¿ƒåŒ…ç©æ¶²ã€ä¸‰å°–ç“£åæµã€ç¸®è¡€ç®¡è—¥ç‰©æ‡‰(yÄ«ng)用ã€æ£å£“通氣(尤其是呼氣末æ£å£“)和腹脹,å‡å¯ä½¿CVPå‡é«˜ã€‚除血容é‡ä¸è¶³å¤–,血管擴(kuò)張劑å¯ä½¿CVP下é™ã€‚å› æ¤ï¼Œåœ¨é‡‡ç”¨å¾©(fù)雜治療措施時(shÃ),動(dòng)æ…‹(tà i)觀察CVP的變化更有指導(dÇŽo)æ„義。
⑥彩色超è²å¿ƒå‹•(dòng)Doppler心功能監(jiÄn)測(cè):用于心臟çµ(jié)構(gòu)觀察和心功能ã€è‚ºå‹•(dòng)脈壓動(dòng)æ…‹(tà i)監(jiÄn)測(cè),å°(duì)å°å…’尤其有利。射血分?jÇn)?shù)(EF)å’ŒçŸè»¸ç¸®çŸçŽ‡(FS)æ£å¸¸å€¼åˆ†åˆ¥ç‚º0.67±0.08å’Œ0.31±0.04,å應(yÄ«ng)左心室收縮功能,但å¯å—å‰è² (fù)è·å’ŒåŽè² (fù)è·çš„影響。彩色多普勒超è²å¿ƒå‹•(dòng)圖還å¯æ¸¬(cè)定心輸出é‡ã€è‚ºå‹•(dòng)脈壓ã€å¿ƒå®¤èˆ’張功能,動(dòng)æ…‹(tà i)觀察這些åƒæ•¸(shù)å¯æŒ‡å°Ž(dÇŽo)抗休克治療。缺點(diÇŽn)是çµ(jié)果易å—探é 角度影響,宜由專(zhuÄn)人æ“作。
⑦氧代è¬ç›£(jiÄn)測(cè):休克時(shÃ)氧和能é‡ä»£è¬ç•°å¸¸æ˜¯è¿‘年來(lái)æ·±å…¥ç ”ç©¶çš„ç†±é»ž(diÇŽn),并在æˆäººICU臨床ä¸é€²(jìn)行了較普é應(yÄ«ng)用。如氧供ä¾è³´(là i)性氧耗ã€æ°§æ”å–(O2ext)抑制ã€é«˜ä¹³é…¸è¡€ç™¥ã€æ··åˆéœè„ˆè¡€æ°§é£½å’Œåº¦ç›¸å°(duì)å¢žåŠ ç‰ã€‚這些異常被視為氧é‹(yùn)輸ä¸è¶³æˆ–利用障礙和能æºç‰©è³ª(zhì)ä¸è¶³çš„表ç¾(xià n)(盡管å˜åœ¨ç›¸å觀點(diÇŽn))。應(yÄ«ng)用上述åƒæ•¸(shù)監(jiÄn)測(cè),使心輸出é‡é€æ¼¸æ高é”(dá)到氧供éžä¾è³´(là i)性氧耗水平,在指導(dÇŽo)心æºæ€§ä¼‘克和低血容é‡ä¼‘克的治療方é¢å…·æœ‰è‚¯å®šåƒ¹(jià )值。在兒科臨床,由于放置肺動(dòng)脈導(dÇŽo)管困難,ä¸æ˜“ç²å¾—上述åƒæ•¸(shù)。但近年é€æ¼¸å¼·(qiáng)調(dià o)å°(duì)é‡ç™¥ä¼‘克和多臟器功能ä¸å…¨ç¶œåˆå¾ç›£(jiÄn)測(cè)氧代è¬çš„é‡è¦æ€§ã€‚
(2)早期診斷:早期診斷是æ高休克æ¶æ•‘æˆåŠŸçŽ‡çš„é—œ(guÄn)éµã€‚ç›®å‰ä¼‘克早期診斷的難題首先是很難ç²å¾—代償性休克的特異性è‰æ“š(jù)ã€‚å…¶æ¬¡ï¼Œå› ?yà n)樾è˜è¯´é™Œl(fÄ)生發(fÄ)展是一個(gè)連續(xù)演變和復(fù)雜的éŽ(guò)程,早期診斷是一種概率性的而ä¸æ˜¯ç¢ºå®šæ€§çš„çµ(jié)è«–??尚蟹椒ㄊè?duì)å„種休克高å±å› ç´ çš„åŽŸç™¼(fÄ)病進(jìn)行仔細(xì)å‹•(dòng)æ…‹(tà i)監(jiÄn)測(cè),總çµ(jié)休克發(fÄ)生的特點(diÇŽn)å’Œè¦(guÄ«)律。一些å¸(xué)者æ出與早期感染性休克相關(guÄn)的新概念和åè©žï¼Œä»¥åŠ æ·±å°(duì)休克發(fÄ)生發(fÄ)展éŽ(guò)程的ç†è§£ã€‚但是新概念åŒæ¨£å˜åœ¨è¨ºæ–·æ¨™(biÄo)準(zhÇ”n)çš„å•(wèn)題。
①敗血癥綜åˆå¾(sepsis syndrome):1991å¹´ç”±Bone和他的åŒäº‹æ出。屬于嚴(yán)é‡?cái)⊙î€Y(severe sepsis)階段,å˜åœ¨æ•—血癥伴臟器低çŒæ³¨çš„臨床表ç¾(xià n),這一概念ç¾(xià n)已為較多å¸(xué)者接å—。具備下列å„é …(xià ng)ä¸1é …(xià ng)或1é …(xià ng)以上å¯è¨ºæ–·ç‚ºè‡Ÿå™¨ä½ŽçŒæ³¨ï¼š
A.éžå¿ƒè‚ºç–¾æ‚£æ‰€è‡´ä½Žæ°§è¡€ç™¥ï¼ŒPaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300。
B.急性神志改變,æŒçºŒ(xù)1h以上。
C.置導(dÇŽo)尿管監(jiÄn)測(cè)å°¿é‡å°äºŽ1ml/(kg·h),1h以上。
D.高乳酸血癥(大于實(shÃ)é©—(yà n)室高é™å€¼)。
敗血癥綜åˆå¾å¯èƒ½å‡ºç¾(xià n)的伴隨情æ³å°šæœ‰ï¼šéŽ(guò)度通氣ã€è¡€å°æ¿æ˜Žé¡¯ä¸‹é™ã€è›‹ç™½å°¿ã€å‡è¡€é…¶åŽŸæ™‚(shÃ)間延長(zhÇŽng)ã€è‚臟功能異常ã€é«˜è¡€ç³–。文ç»(xià n)å ±(bà o)é“,一組382例(血培養(yÇŽng)陽(yáng)性å 45%)確診為敗血癥綜åˆå¾ç—…人,病æ»çŽ‡30%,2/3發(fÄ)生感染性休克。
å¿…é ˆå¼·(qiáng)調(dià o)低çŒæ³¨çš„4æ¢æ¨™(biÄo)準(zhÇ”n)是在sepsis診斷基礎(chÇ”)上æ‰èƒ½æˆç«‹ã€‚å¦å‰‡è¨±å¤šåŽŸç™¼(fÄ)病本身也å¯æœ‰ä¸Šè¿°è¡¨ç¾(xià n),如嬰兒腹瀉脫水時(shÃ)çš„å°‘å°¿ã€è‚ºç‚Žâ… 型呼衰時(shÃ)的低氧血癥ã€è‚臟功能異常出ç¾(xià n)çš„é«˜ä¹³é…¸è¡€ç™¥å’Œå…¶ä»–å› ç´ å°Ž(dÇŽo)致的急性神志改變,這些å‡è¨ºæ–·ç‚ºä½ŽçŒæ³¨ã€‚
②隱匿代償型休克(covert compensated shock)的概念:1993å¹´æ出的這一概念是指休克早期或心肺復(fù)蘇治療åŽï¼Œè¡€å£“ã€å¿ƒçŽ‡ç‰è¡€æµå‹•(dòng)力å¸(xué)æ¢å¾©(fù),亦無(wú)å°‘å°¿ã€é«˜ä¹³é…¸è¡€ç™¥ï¼Œä½†èƒƒè…¸é»è†œpH(intramucosal pH,pHi)ä»ä½ŽäºŽæ£å¸¸çš„休克狀態(tà i)。許多文ç»(xià n)å ±(bà o)é“胃腸é“是低çŒæ³¨æœ€æ•æ„Ÿçš„臟器,pHi在其他低çŒæ³¨æŒ‡æ¨™(biÄo)未出ç¾(xià n)時(shÃ)å³å¯é™ä½Žã€‚å› æ¤ï¼Œå®Œå…¨å¾©(fù)蘇的目標(biÄo)應(yÄ«ng)以pHiæ£å¸¸ç‚ºæ¨™(biÄo)準(zhÇ”n)。目å‰ç™¼(fÄ)é”(dá)國(guó)家æˆäººICU已較廣泛進(jìn)è¡ŒpHi監(jiÄn)測(cè),相信隨著監(jiÄn)測(cè)è¨(shè)備的普åŠï¼Œåœ‹(guó)å…§(nèi)亦將é€æ¼¸é–‹(kÄi)展æ¤é …(xià ng)工作。
③邊診斷邊治療的診斷方法:許多å¸(xué)者æ出,å°(duì)高å±ç‹€æ…‹(tà i)病人實(shÃ)è¡ŒæŒçºŒ(xù)監(jiÄn)測(cè)和邊診斷邊治療,從治療效果åè‰ä¼‘å…‹å˜åœ¨çš„ç–ç•¥?;谀壳æ¬t(yÄ«)å¸(xué)水平,尚ä¸èƒ½ç²å¾—ç´°(xì)胞分å水平診斷早期休克的客觀è‰æ“š(jù)ã€‚å› æ¤ï¼Œå¾žå¯¦(shÃ)è¸ä¸è§£æ±ºé¡¯å¾—更為é‡è¦ã€‚其實(shÃ)è¸æ–¹æ³•æ˜¯ï¼šèª(rèn)è˜(shÃ)和熟悉哪些疾病或臨床狀態(tà i)是休克的高å±å› ç´ å’Œå¼•èµ·ä¼‘å…‹çš„èª˜å› ã€‚åœ¨é€™ä¸€åŸºç¤Ž(chÇ”)上,臨床醫(yÄ«)師å°(duì)高å±ä¼‘克病人的æ€ç¶æ–¹å¼æ˜¯ï¼šæ¤ç—…人能å¦æŽ’除休克?æ¤ç—…人å˜åœ¨å“ªäº›ä¼‘克高å±å› ç´ ?è¦é€²(jìn)行哪些觀察和監(jiÄn)測(cè)措施?åªè¦ä¼‘å…‹ä¸èƒ½æŽ’除并å˜åœ¨æ˜Žé¡¯çš„休克å±éšª(xiÇŽn)å› ç´ ï¼Œè‡¨åºŠå³æ‡‰(yÄ«ng)é–‹(kÄi)始監(jiÄn)測(cè)和試驗(yà n)性治療(圖1),并從治療效果驗(yà n)è‰ä¼‘å…‹å˜åœ¨èˆ‡å¦å’Œåš´(yán)é‡åº¦ã€‚
(3)休克病情的嚴(yán)é‡åº¦ï¼šå°å…’感染性休克的臨床診斷標(biÄo)準(zhÇ”n)見(jià n)表2。
2.éŽ(guò)æ•æ€§ä¼‘å…‹
(1)有明確的用藥å²æˆ–毒蟲(chóng)刺咬ç‰æŽ¥è§¸è®Šæ‡‰(yÄ«ng)原病å²ã€‚
(2)多數(shù)çªç„¶ç™¼(fÄ)病,很快出ç¾(xià n)上述臨床癥狀與體å¾ã€‚
(3)實(shÃ)é©—(yà n)室檢查å¯è¦‹(jià n)白細(xì)胞計(jì)數(shù)æ£?;蛟龈撸人峒?xì)胞增多,尿蛋白陽(yáng)性,血清IgE增高,皮膚æ•æ„Ÿè©¦é©—(yà n)å¯å‡ºç¾(xià n)陽(yáng)性å應(yÄ«ng),å¯æœ‰å¿ƒé›»åœ–改變和胸部X線改變ç‰ã€‚
3.低血容é‡æ€§ä¼‘å…‹ 是由于大é‡å¤±è¡€ã€è„«æ°´ã€è¡€æ¼¿å–ªå¤±ç‰åŽŸå› ,引起血容é‡æ€¥åŠ‡æ¸›å°‘,而出ç¾(xià n)循環(huán)è¡°ç«çš„ç¾(xià n)象。由大出血所致的休克,åˆç¨±(chÄ“ng)出血性休克(bleeding shock)。
4.心æºæ€§ä¼‘å…‹ 臨床表ç¾(xià n)包括原發(fÄ)病的表ç¾(xià n)和休克的表ç¾(xià n),心æºæ€§ä¼‘克屬于低排高阻型休克,其臨床表ç¾(xià n)與感染性休克的表ç¾(xià n)基本相åŒã€‚å°(duì)于å˜åœ¨å¿ƒæ³µåŠŸèƒ½éšœç¤™åŽŸå› 的患兒若出ç¾(xià n)神志改變ã€æœ«æ¢¢å¾ªç’°(huán)åŠæ¯›ç´°(xì)è¡€ç®¡å……ç›ˆæ¬ ä½³ã€è¡€å£“下é™ã€å¿ƒçŽ‡å¢žå¿«ã€è„ˆç´°(xì)ç‰ç™¥ç‹€ï¼Œæ‡‰(yÄ«ng)高度è¦æƒ•ä¼‘克的發(fÄ)生,嚴(yán)密監(jiÄn)測(cè),åŠæ™‚(shÃ)處ç†ã€‚
(1)生命指å¾ï¼šåŒ…括神志ã€å‘¼å¸ã€å¿ƒçŽ‡ã€è„ˆæã€è‚›æº«ç‰ï¼Œæ ¹æ“š(jù)病情æ¯15~30分é˜ç›£(jiÄn)測(cè)1次,穩(wÄ›n)定åŽå¯æ”¹ç‚º1~2h記錄1次。åŒæ™‚(shÃ)也應(yÄ«ng)åš´(yán)密觀察皮膚色澤ã€æœ«æ¢¢å¾ªç’°(huán)情æ³ä»¥åŠå°¿é‡ç‰ã€‚
(2)æŒçºŒ(xù)心電監(jiÄn)è·(hù)åŠè¡€å£“監(jiÄn)測(cè),åŠæ™‚(shÃ)了解患兒心率ã€å¿ƒå¾‹ã€è¡€å£“改變:患兒平å‡è¡€å£“應(yÄ«ng)ç¶æŒåœ¨7.8~10.4kPa(60~80mmHg)。定期進(jìn)行血?dú)夥治觥?br />
(3)ä¸å¿ƒéœè„ˆå£“(center venous pressure,CVP):主è¦åæ˜ å›žå¿ƒè¡€é‡å’Œå³å¿ƒå®¤åŠŸèƒ½ï¼Œå¯ä»£è¡¨å³å¿ƒå‰è² (fù)è·ã€‚CVP有助于鑒別心功能ä¸å…¨æˆ–血容é‡ä¸è¶³å¼•èµ·çš„休克,為決定輸液的種類(lèi)和輸液é‡ã€è¼¸æ¶²é€Ÿåº¦ä»¥åŠå¼·(qiáng)心劑ã€åˆ©å°¿åŠ‘的應(yÄ«ng)用æä¾›é‡è¦ä¾æ“š(jù)。CVPçš„æ£å¸¸å€¼ç‚º0.57~1.09kPa(4.4~8.4mmHg),低于0.57kPa(4.4mmHg)æ示血容é‡ä¸è¶³;高于1.09kPa(8.4mmHg)說(shuÅ)明輸液éŽ(guò)多,å³å¿ƒè¡°ç«ã€‚
(4)肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure,PAWP):主è¦åæ˜ å·¦å®¤èˆ’å¼µæœ«æœŸå£“åŠå·¦å¿ƒåŠŸèƒ½ï¼Œå¯ä»£è¡¨å·¦å¿ƒå‰è² (fù)è·ã€‚å…¶æ£å¸¸å€¼ç‚º1.04~1.56kPa(8~12mmHg)。PAWPå‡é«˜æ示肺淤血ã€è‚ºæ°´è…«åŠå·¦å¿ƒè¡°ç«;低于1.04kPa(8mmHg)時(shÃ)æ示血容é‡ä¸è¶³;PAWP上å‡è‡³2.6kPa(20mmHg)時(shÃ)æ示輕至ä¸åº¦è‚ºæ·¤è¡€;3.25kPa(25mmHg)時(shÃ)為ä¸åˆ°é‡åº¦è‚ºæ·¤è¡€;超éŽ(guò)3.9kPa(30mmHg)æ示å¯ç™¼(fÄ)生肺水腫。
(5)心臟指數(shù)(cardiac index):æ£å¸¸å°å…’心臟指數(shù)為3.5~5.5L/(min·m2),若下é™åˆ°2.2L/(min·m2)時(shÃ),å³å¯ç™¼(fÄ)生休克。
å„種ä¸åŒç—…å› å¼•èµ·çš„ä¼‘å…‹ï¼Œä¾è³´(là i)ç—…å²ï¼Œè‡¨åºŠè¡¨ç¾(xià n)å’Œå„種實(shÃ)é©—(yà n)室輔助檢查鑒別。
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