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小兒休克別名:兒童休克

1.臨床表現(xiàn) 不同原因所致休克的臨床表現(xiàn)具有一定的重疊性和共性。
(1)休克早期:表現(xiàn)為呼吸和心率加快,其程度與體溫升高不平行;反應(yīng)差,輕度煩躁不安;肢端及全身皮膚溫暖,血壓正常或稍低??捎腥硇匝装Y反應(yīng)表現(xiàn)如:發(fā)熱、白細(xì)胞增加、中性粒細(xì)胞比例升高及中毒顆粒出現(xiàn)。
(2)休克中、晚期:面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、尿量減少,有嚴(yán)重缺氧和循環(huán)衰竭表現(xiàn):如呼吸急促、唇周發(fā)紺、煩躁不安、意識(shí)障礙、動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降、代謝性酸中毒;心率增快、四肢及皮膚濕冷、出現(xiàn)花紋。
體溫:體表溫度是較為簡(jiǎn)便、有效的監(jiān)測(cè)外周灌注情況的指標(biāo)。全身皮膚溫度低,提示休克處于嚴(yán)重狀態(tài)。有研究資料顯示,預(yù)后佳者趾端溫度與外界溫度差大于4℃以上,而趾端溫度與外界溫度差在1~2℃者,預(yù)后兇險(xiǎn)。
血壓:血壓是休克監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo),尤其是脈壓差對(duì)估計(jì)心輸出量情況很有價(jià)值。脈壓差降低,表明心室射血功能下降,外周阻力增高。當(dāng)脈壓差<20mmHg時(shí),提示心輸出量不足。血壓降低,收縮壓可低于40mmHg以下,尿量減少或無(wú)尿,晚期可有DIC表現(xiàn)。
2.心源性休克 尚有原發(fā)疾病的癥狀和體征,如室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速者,心率可達(dá)250次/min以上,有陣發(fā)性發(fā)作病史及心動(dòng)圖改變。心包填塞者則有頸靜脈怒張、奇脈和心音遙遠(yuǎn)等體征。過(guò)敏性休克可因喉水腫而迅速出現(xiàn)呼吸困難、氣促、胸悶、發(fā)紺,嚴(yán)重者因窒息、腦缺氧致腦水腫而出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐昏迷。
3.感染性休克 依臨床病情輕重分為2型(表1)。
做好監(jiān)護(hù)對(duì)評(píng)價(jià)患兒病情、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有積極意義?;镜谋O(jiān)護(hù)包括神志、心率、脈搏、呼吸、血壓、體溫、尿量、血乳酸含量測(cè)定和血?dú)夥治龅?,也可根?jù)情況選用有測(cè)血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、胃腸黏膜內(nèi)pH值和超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)等。
1.感染性休克的診斷 盡管休克的基礎(chǔ)理論研究不斷深入,并取得基本一致的認(rèn)識(shí),但休克的早期診斷仍主要依據(jù)臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)判斷。
(1)休克的監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)目的是早期診斷、判斷療效和預(yù)后。準(zhǔn)確、穩(wěn)定和安全監(jiān)測(cè)是休克治療成功的基礎(chǔ),監(jiān)測(cè)內(nèi)容應(yīng)包括血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境、臟器灌注和臟器功能四方面。休克監(jiān)測(cè)涉及監(jiān)測(cè)途徑、項(xiàng)目、頻度等內(nèi)容,這些需根據(jù)原發(fā)病種類(lèi)、休克病情嚴(yán)重度、存在的并發(fā)癥和治療反應(yīng)隨時(shí)做出調(diào)整。反復(fù)、仔細(xì)體格檢查和綜合的生命體征監(jiān)測(cè)是最基本的措施。對(duì)神志狀態(tài)、面色、心音強(qiáng)弱、呼吸節(jié)律、發(fā)紺、四肢溫度和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。持續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)內(nèi)容應(yīng)包括心電、心率、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、脈壓、體溫、尿量和肛指溫差。具體說(shuō)明如下:
①休克高危患兒的監(jiān)測(cè):除上述體格檢查外尤其要注意血小板、凝血相、血?dú)釩O2分壓、BE值、血糖、尿量和出入量平衡關(guān)系及肝腎功能變化,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下仔細(xì)分析,區(qū)別系原發(fā)病所致或是休克早期細(xì)胞代謝的變化。并及時(shí)評(píng)估治療效果,回顧性判斷是否存在代償性休克。
②尿量監(jiān)測(cè):插導(dÇŽo)尿管收集尿量是近于實(shí)時(shí)的尿量監(jiān)測(cè),F(xiàn)oleyå°Ž(dÇŽo)尿管適用于各年齡小嬰兒,很少出現(xiàn)尿道損傷或感染。正常小兒尿量為2~3ml/(kg· h),如小于1ml/(kg·h),即可評(píng)定為少尿。少尿反應(yÄ«ng)了腎臟低灌注。有人認(rèn)為,少尿可發(fā)生在平均動(dòng)脈壓下降和心率增快前,是臨床最實(shí)用敏感的血容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。繼發(fā)性休克時(shí),除有效循環(huán)血量減少外,心功能,腎臟微循環(huán)障礙或藥物腎損害均是影響因素。尿量也可作為療效和病情狀態(tài)的指標(biāo)。一般感染性休克早期,每15~60分鐘觀察記錄尿量,對(duì)æ“´(kuò)容有較好的指導(dÇŽo)意義。尿量<1ml/kg提示有效循環(huán)血量不足,反之則已恢復(fù)正常。但需注意高血糖、甘露醇等滲透性利尿的假象。如少尿伴有尿比重低而固定、尿/血肌酐比值<5、尿鈉>50mmol/L提示腎性腎功能損害。
③脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)法(pulse oximetry):脈沖血氧飽和度(SpO2),也稱(chēng)經(jīng)皮氧飽和度,被稱(chēng)為第五生命體征參數(shù),已被廣泛應(yīng)用于臨床。該儀器具有對(duì)血氧含量和血流量變化的雙相反應(yīng)。敏感度高、抗干擾能力強(qiáng)的最新脈沖血氧儀尤適合休克病人的監(jiān)測(cè)。據(jù)稱(chēng)在心輸出量下降而導(dǎo)致外周灌注不良時(shí),2min內(nèi)即可做出反應(yīng)。適用于早期低氧血癥監(jiān)測(cè)和液體復(fù)蘇、氧運(yùn)輸?shù)脑u(píng)估。但休克時(shí)可受監(jiān)測(cè)局部血流、微循環(huán)功能影響,此時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血?dú)鉁y(cè)定對(duì)照。必須指出目前臨床使用的脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀性能差別較大,文獻(xiàn)報(bào)道在Hb<10g/dl時(shí)某些儀器可出現(xiàn)數(shù)值誤差。另外,我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)某些患兒SpO2可高于動(dòng)脈血?dú)庥?jì)算出的氧飽和度(SaO2),原因不明,是否因大量輸入2-3 GPD減少的庫(kù)血,使氧離解曲線左移導(dǎo)致實(shí)際SpO2值升高,有待觀察。
④關(guān)于動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè):血壓是判斷循環(huán)功能的重要指標(biāo)。但小兒各年齡組血壓正常值有波動(dòng)范圍,聽(tīng)診或無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀所測(cè)血壓存在較大的測(cè)量者個(gè)體判斷差異和各種干擾因素。在重癥休克搶救中應(yīng)及時(shí)放置橈動(dòng)脈導(dǎo)管,進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),通過(guò)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),結(jié)合其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)選擇、評(píng)價(jià)血管活性藥物種類(lèi)和劑量。
⑤中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè):擴(kuò)容50~100ml/kg后休克仍未糾正,或者原已存在心功能不全難以掌握擴(kuò)容液量時(shí),應(yīng)進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)。一般認(rèn)為CVP正常值為5~12cmH2O,如動(dòng)脈血壓低,CVP亦低于正常提示循環(huán)血量不足;如血壓低,CVP反高于正常,提示右心功能不全或輸液過(guò)量。但近年認(rèn)為:在血容量恒定時(shí),右室心肌收縮力、后負(fù)荷(肺血管阻力)和順應(yīng)性(右心和靜脈血管)變化可明顯影響CVP值,循環(huán)血量不是CVP的主要決定因素。休克搶救時(shí),由于治療復(fù)雜,影響CVP的因素很多。急性心衰(全心衰)、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫、心包積液、三尖瓣反流、縮血管藥物應(yīng)用、正壓通氣(尤其是呼氣末正壓)和腹脹,均可使CVP升高。除血容量不足外,血管擴(kuò)張劑可使CVP下降。因此,在采用復(fù)雜治療措施時(shí),動(dòng)態(tài)觀察CVP的變化更有指導(dǎo)意義。
⑥彩色超聲心動(dòng)Doppler心功能監(jiān)測(cè):用于心臟結(jié)構(gòu)觀察和心功能、肺動(dòng)脈壓動(dòng)æ…‹(tài)監(jiān)測(cè),對(duì)小兒尤其有利。射血分?jǐn)?shù)(EF)和短軸縮短率(FS)正常值分別為0.67±0.08å’Œ0.31±0.04,反應(yÄ«ng)左心室收縮功能,但可受前負(fù)荷和后負(fù)荷的影響。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖還可測(cè)定心輸出量、肺動(dòng)脈壓、心室舒張功能,動(dòng)æ…‹(tài)觀察這些參數(shù)可指導(dÇŽo)抗休克治療。缺點(diÇŽn)是結(jié)果易受探頭角度影響,宜由專(zhuān)人操作。
⑦氧代謝監(jiān)測(cè):休克時(shí)氧和能量代謝異常是近年來(lái)深入研究的熱點(diǎn),并在成人ICU臨床中進(jìn)行了較普遍應(yīng)用。如氧供依賴(lài)性氧耗、氧攝取(O2ext)抑制、高乳酸血癥、混合靜脈血氧飽和度相對(duì)增加等。這些異常被視為氧運(yùn)輸不足或利用障礙和能源物質(zhì)不足的表現(xiàn)(盡管存在相反觀點(diǎn))。應(yīng)用上述參數(shù)監(jiān)測(cè),使心輸出量逐漸提高達(dá)到氧供非依賴(lài)性氧耗水平,在指導(dǎo)心源性休克和低血容量休克的治療方面具有肯定價(jià)值。在兒科臨床,由于放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管困難,不易獲得上述參數(shù)。但近年逐漸強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥休克和多臟器功能不全綜合征監(jiān)測(cè)氧代謝的重要性。
(2)早期診斷:早期診斷是提高休克搶救成功率的關(guān)鍵。目前休克早期診斷的難題首先是很難獲得代償性休克的特異性證據(jù)。其次,因?yàn)樾菘说陌l(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)演變和復(fù)雜的過(guò)程,早期診斷是一種概率性的而不是確定性的結(jié)論??尚蟹椒ㄊ菍?duì)各種休克高危因素的原發(fā)病進(jìn)行仔細(xì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),總結(jié)休克發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律。一些學(xué)者提出與早期感染性休克相關(guān)的新概念和名詞,以加深對(duì)休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程的理解。但是新概念同樣存在診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。
①敗血癥綜合征(sepsis syndrome):1991年由Bone和他的同事提出。屬于嚴(yán)重?cái)⊙Y(severe sepsis)階段,存在敗血癥伴臟器低灌注的臨床表現(xiàn),這一概念現(xiàn)已為較多學(xué)者接受。具備下列各項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上可診斷為臟器低灌注:
A.非心肺疾患所致低氧血癥,PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300。
B.急性神志改變,持續(xù)1h以上。
C.置導(dÇŽo)尿管監(jiān)測(cè)尿量小于1ml/(kg·h),1h以上。
D.高乳酸血癥(大于實(shí)驗(yàn)室高限值)。
敗血癥綜合征可能出現(xiàn)的伴隨情況尚有:過(guò)度通氣、血小板明顯下降、蛋白尿、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、肝臟功能異常、高血糖。文獻(xiàn)報(bào)道,一組382例(血培養(yǎng)陽(yáng)性占45%)確診為敗血癥綜合征病人,病死率30%,2/3發(fā)生感染性休克。
必須強(qiáng)調(diào)低灌注的4條標(biāo)準(zhǔn)是在sepsis診斷基礎(chǔ)上才能成立。否則許多原發(fā)病本身也可有上述表現(xiàn),如嬰兒腹瀉脫水時(shí)的少尿、肺炎Ⅰ型呼衰時(shí)的低氧血癥、肝臟功能異常出現(xiàn)的高乳酸血癥和其他因素導(dǎo)致的急性神志改變,這些均診斷為低灌注。
②隱匿代償型休克(covert compensated shock)的概念:1993年提出的這一概念是指休克早期或心肺復(fù)蘇治療后,血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù),亦無(wú)少尿、高乳酸血癥,但胃腸黏膜pH(intramucosal pH,pHi)仍低于正常的休克狀態(tài)。許多文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道是低灌注最敏感的臟器,pHi在其他低灌注指標(biāo)未出現(xiàn)時(shí)即可降低。因此,完全復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)以pHi正常為標(biāo)準(zhǔn)。目前發(fā)達(dá)國(guó)家成人ICU已較廣泛進(jìn)行pHi監(jiān)測(cè),相信隨著監(jiān)測(cè)設(shè)備的普及,國(guó)內(nèi)亦將逐漸開(kāi)展此項(xiàng)工作。
③邊診斷邊治療的診斷方法:許多學(xué)者提出,對(duì)高危狀態(tài)病人實(shí)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和邊診斷邊治療,從治療效果反證休克存在的策略?;谀壳搬t(yī)學(xué)水平,尚不能獲得細(xì)胞分子水平診斷早期休克的客觀證據(jù)。因此,從實(shí)踐中解決顯得更為重要。其實(shí)踐方法是:認(rèn)識(shí)和熟悉哪些疾病或臨床狀態(tài)是休克的高危因素和引起休克的誘因。在這一基礎(chǔ)上,臨床醫(yī)師對(duì)高危休克病人的思維方式是:此病人能否排除休克?此病人存在哪些休克高危因素?要進(jìn)行哪些觀察和監(jiān)測(cè)措施?只要休克不能排除并存在明顯的休克危險(xiǎn)因素,臨床即應(yīng)開(kāi)始監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療(圖1),并從治療效果驗(yàn)證休克存在與否和嚴(yán)重度。
(3)休克病情的嚴(yán)重度:小兒感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。
2.過(guò)敏性休克
(1)有明確的用藥史或毒蟲(chóng)刺咬等接觸變應(yīng)原病史。
(2)多數(shù)突然發(fā)病,很快出現(xiàn)上述臨床癥狀與體征。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?;蛟龈撸人峒?xì)胞增多,尿蛋白陽(yáng)性,血清IgE增高,皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng),可有心電圖改變和胸部X線改變等。
3.低血容量性休克 是由于大量失血、脫水、血漿喪失等原因,引起血容量急劇減少,而出現(xiàn)循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。由大出血所致的休克,又稱(chēng)出血性休克(bleeding shock)。
4.心源性休克 臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病的表現(xiàn)和休克的表現(xiàn),心源性休克屬于低排高阻型休克,其臨床表現(xiàn)與感染性休克的表現(xiàn)基本相同。對(duì)于存在心泵功能障礙原因的患兒若出現(xiàn)神志改變、末梢循環(huán)及毛細(xì)血管充盈欠佳、血壓下降、心率增快、脈細(xì)等癥狀,應(yīng)高度警惕休克的發(fā)生,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)處理。
(1)生命指征:包括神志、呼吸、心率、脈搏、肛溫等,根據(jù)病情每15~30分鐘監(jiān)測(cè)1次,穩(wěn)定后可改為1~2h記錄1次。同時(shí)也應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚色澤、末梢循環(huán)情況以及尿量等。
(2)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測(cè),及時(shí)了解患兒心率、心律、血壓改變:患兒平均血壓應(yīng)維持在7.8~10.4kPa(60~80mmHg)。定期進(jìn)行血?dú)夥治觥?br /> (3)中心靜脈壓(center venous pressure,CVP):主要反映回心血量和右心室功能,可代表右心前負(fù)荷。CVP有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克,為決定輸液的種類(lèi)和輸液量、輸液速度以及強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用提供重要依據(jù)。CVP的正常值為0.57~1.09kPa(4.4~8.4mmHg),低于0.57kPa(4.4mmHg)提示血容量不足;高于1.09kPa(8.4mmHg)說(shuō)明輸液過(guò)多,右心衰竭。
(4)肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure,PAWP):主要反映左室舒張末期壓及左心功能,可代表左心前負(fù)荷。其正常值為1.04~1.56kPa(8~12mmHg)。PAWP升高提示肺淤血、肺水腫及左心衰竭;低于1.04kPa(8mmHg)時(shí)提示血容量不足;PAWP上升至2.6kPa(20mmHg)時(shí)提示輕至中度肺淤血;3.25kPa(25mmHg)時(shí)為中到重度肺淤血;超過(guò)3.9kPa(30mmHg)提示可發(fā)生肺水腫。
(5)心臟指數(shù)(cardiac index):正常小兒心臟指數(shù)為3.5~5.5L/(min·m2),若下降到2.2L/(min·m2)時(shí),即可發(fā)生休克。

各種不同病因引起的休克,依賴(lài)病史,臨床表現(xiàn)和各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查鑒別。

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