心力衰竭患者的癥狀及體征系代償功能失調(diào)引起，并因原發(fā)心臟病及患兒年齡有所不同。出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮、水鈉潴留、肺循環(huán)及體循環(huán)靜脈淤血。年長(zhǎng)兒心衰表現(xiàn)與成人相似。而新生兒及嬰兒則迥然不同。新生兒早期表現(xiàn)常不典型，如嗜睡、淡漠、乏力、拒食或嘔吐、體重增加不明顯，有時(shí)單純表現(xiàn)煩躁不安、心絞痛現(xiàn)象。這些非特異癥狀常被忽視。嬰兒心力衰竭起病較急，發(fā)展迅速。心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患兒，可突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難，吸氣時(shí)胸骨上凹及肋緣下陷，呼吸加快至60次/min，甚至達(dá)100次/min;面色蒼白，多汗，肢端冷，脈搏微弱，心率>190次/min，奔馬律。肺部喘鳴，肝大。先天性心臟病左向右分流者，起病稍緩，喂養(yǎng)困難。吮奶時(shí)氣促、多汗，常因呼吸困難而間斷，甚至拒食。體重不增，煩躁，多汗，喜豎抱并伏于成人肩上;呼吸促，干咳;由于擴(kuò)張的肺動(dòng)脈或左房壓迫喉返神經(jīng)，患兒哭聲變?nèi)?，聲音嘶?心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，心動(dòng)過(guò)速，肝大，肺部有喘鳴;頸靜脈怒張及水腫均不明顯，只能通過(guò)量體重判斷有無(wú)水腫存在。
1.臨床表現(xiàn) 心力衰竭患兒的典型臨床表現(xiàn)可分3方面：
(1)交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)：
①心動(dòng)過(guò)速：嬰兒心率>160次/min，學(xué)齡兒童>100次/min，是較早出現(xiàn)的代償現(xiàn)象。心搏量下降的情況下，心動(dòng)過(guò)速在一定范圍內(nèi)可提高心輸出量，改善組織缺氧狀況。
②煩躁不安：經(jīng)常哭鬧。
③食欲下降：厭食。
④多汗：尤其在頭部，由于交感神經(jīng)興奮性代償性增強(qiáng)引起。
⑤活動(dòng)減少。
⑥尿少。
⑦心臟擴(kuò)大與肥厚：X線可協(xié)助診斷，但對(duì)新生兒及嬰兒應(yīng)注意，其肥大胸腺可被誤認(rèn)為心影增大。
⑧奔馬律：舒張期奔馬律的出現(xiàn)是由于心室突然擴(kuò)張與快速充盈所致，提示患兒嚴(yán)重心功能不良。
⑨末梢循環(huán)障礙：患兒脈搏無(wú)力，血壓偏低。脈壓變窄，可有奇脈或交替脈，四肢末梢發(fā)涼及皮膚發(fā)花等，是急性體循環(huán)血流量減少的征象。
⑩發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不良：由于長(zhǎng)期組織灌注不良，熱量攝入不足。
(2)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)：嬰幼兒心力衰竭常有呼吸功能障礙，見(jiàn)于左心衰竭或肺靜脈阻塞病變。肺循環(huán)淤血多發(fā)生在體循環(huán)淤血即右心衰竭之前。
①呼吸急促：患兒由于肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管壓力升高，發(fā)生肺間質(zhì)水腫;此時(shí)呼吸頻率加快，嬰兒可高達(dá)60～100次/min。心力衰竭嚴(yán)重，產(chǎn)生肺泡及細(xì)支氣管水腫者，呼吸困難加重，伴有三凹征。
②喘鳴音：小氣道阻力增大產(chǎn)生喘鳴音，是嬰兒左心衰竭的體征。應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘及支氣管肺炎相鑒別?；純杭?xì)支氣管周圍及其黏膜水腫，呼氣受阻，可發(fā)生阻塞性肺氣腫。
③濕性啰音：患兒肺泡聚積一定量液體出現(xiàn)濕性啰音，有時(shí)可見(jiàn)血性泡沫痰。嬰兒期多聽(tīng)不到濕性啰音。
④發(fā)紺：當(dāng)患兒肺泡積液影響氣體交換時(shí)，可見(jiàn)發(fā)紺。若患兒原已存在PaO2降低的先天性心臟病(如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位回流等)，如發(fā)生肺靜脈淤血，則可使PaO2進(jìn)一步下降，青紫加重。
⑤呼吸困難：運(yùn)動(dòng)后呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難，為年長(zhǎng)兒左心衰竭的特征。嬰兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、哺乳時(shí)間延長(zhǎng)及愿豎抱等。
⑥咳嗽：支氣管黏膜充血可引起干咳。如咳嗽明顯，或伴有發(fā)熱，則應(yīng)考慮有肺部感染。
(3)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)：患兒體循環(huán)淤血常發(fā)生在左心衰竭或肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)上，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。如肺動(dòng)脈瓣狹窄、縮窄性心包炎等。
①肝臟腫大：肝大是體靜脈淤血最早、最常見(jiàn)的體征。正常嬰幼兒肝臟可在肋下2cm處，若超過(guò)此限且邊緣較鈍，應(yīng)考慮心力衰竭，進(jìn)行性增大則更有意義。年長(zhǎng)兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長(zhǎng)期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸。
②頸靜脈怒張：年長(zhǎng)兒右心衰竭多有頸靜脈怒張;嬰兒由于頸部短，皮下脂肪多，不易顯示。年幼兒手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見(jiàn)征象。
③水腫：在成人及年長(zhǎng)兒皮下水腫是右心衰竭的重要體征，但在嬰兒則因容量血管床相對(duì)較大，故水腫不明顯，一般僅有眼瞼輕度水腫，但每天測(cè)體重均有增加，是體液潴留的客觀指標(biāo)。腹水及全身性水腫僅見(jiàn)于較大兒童或縮窄性心包炎及限制型心肌病患兒。
④腹痛：因內(nèi)臟淤血及肝大引起。
2.心功能分級(jí)
(1)成人及兒童：心臟病患者心功能狀態(tài)可依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及勞動(dòng)耐力的程度，可將心功能分為4級(jí)：
①Ⅰ級(jí)：患者體力活動(dòng)不受限制。
②Ⅱ級(jí)：較重勞動(dòng)時(shí)，病人出現(xiàn)癥狀。
③Ⅲ級(jí)：輕勞動(dòng)時(shí)即有明顯癥狀，活動(dòng)明顯受限。
④Ⅳ級(jí)：在休息狀態(tài)亦往往有呼吸困難或肝臟腫大，完全喪失勞動(dòng)力。
(2)嬰兒：上述心功能分級(jí)用于成人及兒童，對(duì)嬰兒不適用。有作者認(rèn)為嬰兒心衰大多數(shù)因較大的左向右分流導(dǎo)致肺循環(huán)血量增多而充血，不同于成人以心泵功能障礙為主。進(jìn)行心功能分級(jí)應(yīng)準(zhǔn)確描述其喂養(yǎng)史，呼吸頻率，呼吸形式如鼻扇、三凹征及呻吟樣呼吸，心率，末梢灌注情況，舒張期奔馬律及肝臟腫大的程度。對(duì)嬰兒心功能評(píng)價(jià)按以下分級(jí)：
①0級(jí)：無(wú)心衰表現(xiàn)。
②Ⅰ級(jí)：即輕度心衰。其指征為每次哺乳量<105ml，或哺乳時(shí)間需30min以上，呼吸困難，心率>150次/min，可有奔馬律，肝臟腫大肋下2cm。
③Ⅱ級(jí)：即中度心衰。指征為每次哺乳量<90ml，或哺乳時(shí)間需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式異常，心率>160次/min，肝大肋下2～3cm，有奔馬律。
④Ⅲ級(jí)：即重度心衰。指征為每次哺乳<75ml，或哺乳時(shí)間需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式異常，心率>170次/min，有奔馬律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。并據(jù)以上心衰臨床表現(xiàn)制定嬰兒心衰分級(jí)評(píng)分表，可供嬰兒心衰心功能分級(jí)參考。
3.心功能監(jiān)測(cè) 對(duì)嚴(yán)重心衰患兒應(yīng)檢測(cè)心功能，包括生命體征和介入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，連續(xù)觀察各項(xiàng)參數(shù)，并作詳細(xì)記錄，以便及時(shí)修改治療措施。
(1)心率及節(jié)律：心電圖示波連續(xù)監(jiān)測(cè)心率快慢及心律失常的類型。
(2)呼吸頻率：必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸情況。
(3)血壓：反映左室后負(fù)荷。心力衰竭時(shí)，心輸出量減少，血壓降低，組織灌注不良。用血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，不同年齡小兒的正常血壓值見(jiàn)表4。心功能不全患兒交感神經(jīng)代償性增強(qiáng)，外周血管收縮，用袖帶間接測(cè)定血壓不能直接反映動(dòng)脈壓，橈動(dòng)脈插管直接監(jiān)測(cè)血壓，并記錄平均動(dòng)脈壓，應(yīng)維持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。
(4)體溫：應(yīng)檢測(cè)肛溫，因嚴(yán)重心衰患兒末梢血管收縮，腋下溫度不準(zhǔn)確。肛溫38.5℃提示有感染可能。
(5)動(dòng)脈血氧：應(yīng)用脈搏血氧計(jì)連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，以便早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，及時(shí)治療。
(6)中心靜脈壓：即將導(dǎo)管插至腔靜脈接近右房處測(cè)量壓力。中心靜脈壓直接與右房壓相關(guān)聯(lián);如右室生理及解剖均正常，則可反映右室舒張末期壓力。臨床通常以中心靜脈壓作為右室前負(fù)荷的指標(biāo)，提示回心血量及右心功能，正常值為0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。如超過(guò)1.18kPa(12cmH2O)，表明血容量增多，右心衰竭或輸液量過(guò)多、輸液速度過(guò)快;低于0.59kPa(6cmH2O)提示血容量不足。因此，中心靜脈壓可作為指導(dǎo)輸液治療的參考。右室舒張末期容量能更好地反映前負(fù)荷，除與舒張末期壓力有一定關(guān)系外，心室順應(yīng)性也是決定因素之一。心室順應(yīng)性下降時(shí)，舒張末期容量減少，而壓力上升。
(7)肺毛細(xì)血管楔壓：采用漂浮導(dǎo)管測(cè)定。插管經(jīng)右室進(jìn)入肺動(dòng)脈，至其末端，將導(dǎo)管前端氣囊充氣，即可測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓。它可間接反映肺靜脈壓、左房壓及左室舒張末期壓力，用于評(píng)價(jià)左室前負(fù)荷及左心功能。正常值為1.04～1.56kPa(8～12mmHg)。如上升到2.6kPa(20mmHg)以上，提示肺淤血、肺水腫或左心衰竭。檢測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓，對(duì)指導(dǎo)擴(kuò)容、防止肺水腫、使用擴(kuò)血管及利尿藥有參考意義。左室舒張末期壓力與容量相關(guān)，但受心室順應(yīng)性影響。
(8)心輸出量：應(yīng)用熱稀釋法測(cè)定心輸出量(Cadiac Output，CO)，按體表面積計(jì)算出心臟指數(shù)。正常小兒心臟指數(shù)(Cadiac Index，CI)為3.5～5.5L/(min·m2)。缺乏檢測(cè)設(shè)備時(shí)，應(yīng)密切觀察患兒神志狀態(tài)、血壓、心率、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)狀況、肝臟大小、肺部有無(wú)啰音及尿量，并每半小時(shí)記錄一次，以了解動(dòng)態(tài)變化及治療反應(yīng)，制定相應(yīng)治療措施。 1985年在全國(guó)小兒心力衰竭座談會(huì)討論和制定了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.具備以下4項(xiàng)考慮心力衰竭 (1)呼吸急促：嬰兒>60次/min;幼兒>50次/min;兒童>40次/min。
(2)心動(dòng)過(guò)速：嬰兒>160次/min;幼兒>140次/min;兒童>120次/min。
(3)心臟擴(kuò)大：體檢、X線或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。
(4)煩躁、哺喂困難，體重增加，尿少，水腫，多汗，青紫，嗆咳，陣發(fā)性呼吸困難(2項(xiàng)以上)。
2.確診條件 具備以上4項(xiàng)，加以下1項(xiàng)或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，即可確診心力衰竭：
(1)肝臟腫大：嬰幼兒在肋下≥3cm;兒童>1cm;進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義。
(2)肺水腫。
(3)奔馬律。

年長(zhǎng)兒童有典型心力衰竭的癥狀和體征，一般無(wú)診斷困難。嬰兒心力衰竭應(yīng)與毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎相鑒別。嬰兒心力衰竭時(shí)，心臟病理雜音可以不明顯，尤其新生兒可無(wú)雜音。加上心動(dòng)過(guò)速，肺部有干啰音和喘鳴音，常影響心臟聽(tīng)診效果。輕度發(fā)紺、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、肝大是心力衰竭和肺部感染的共性體征;肺炎合并阻塞性肺氣腫使橫膈下降，可出現(xiàn)肝下移，造成肝臟增大假象。有時(shí)吸氧有助于對(duì)肺源性的或心源性的發(fā)紺的鑒別診斷;吸氧后肺源性發(fā)紺可減輕或消失，血氧分壓升高，氧飽和度正常，而心源性者則改善不明顯。肺部滿布濕性啰音、胸片表現(xiàn)肺部有片狀陰影者，支持肺部炎癥改變。心臟增大、雜音明顯、有肺淤血的X線改變，則為心力衰竭。必要時(shí)進(jìn)行心臟超聲檢查。心衰確診后應(yīng)進(jìn)一步明確病因。