一.癥狀
精神分裂癥是一種主要以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為表現(xiàn)精神病。臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣。其主要癥狀如下：
1.精神癥狀 本病的不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大差別。但它均具有特征性的思維、情感、行為的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境的特點(diǎn)。布魯勒(E.Bleuler)認(rèn)為，本病的主要臨床特點(diǎn)是人格的分裂。從癥狀機(jī)制出發(fā)，分為原發(fā)性癥狀和繼發(fā)性癥狀。布魯勒所指的原發(fā)性癥狀包括聯(lián)想障礙(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和繼之而來(lái)的內(nèi)向性(Autism)。K.Schneider則將精神分裂癥的特征性癥狀稱為一級(jí)癥狀?，F(xiàn)分別介紹如下：
(1)思維聯(lián)想障礙：思維聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的障礙。其特點(diǎn)是病人在意識(shí)清楚的情況下，思維聯(lián)想散漫或分裂，缺乏具體性和現(xiàn)實(shí)性。病人的言語(yǔ)或書(shū)寫(xiě)中，語(yǔ)句在文法結(jié)構(gòu)上雖然無(wú)異常，但語(yǔ)句之間、概念之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系，因而失去中心思想和現(xiàn)實(shí)意義，稱思維松弛。有時(shí)邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯(cuò)性思維)或表現(xiàn)為中心思想無(wú)法捉摸，缺乏實(shí)效的空洞議論(詭辯癥)。嚴(yán)重時(shí)言語(yǔ)支離破碎，甚至個(gè)別詞語(yǔ)句之間也缺乏聯(lián)系，即破裂性思維。
思維障礙在疾病的早期階段可僅表現(xiàn)為思維聯(lián)想過(guò)程在內(nèi)容意義上的關(guān)聯(lián)不緊密。此時(shí)病人對(duì)問(wèn)題的回答敘述不中肯、不切題，使醫(yī)生感到與病人接觸困難，稱聯(lián)想松弛。
思維障礙的另一類形式，是病人用一些很普通的詞句、名詞，甚至以動(dòng)作來(lái)表達(dá)某些特殊的、除病人自己外旁人無(wú)法理解的意義，稱病理性象征性思維。如病人突然撲向正在急馳的汽車輪胎下面，表示要“投胎”。此時(shí)病人往往以同樣方式創(chuàng)造新詞，把兩個(gè)或幾個(gè)完全無(wú)關(guān)的概念詞或不完整的字或詞拼湊起來(lái)，賦予特殊的意義，即所謂語(yǔ)詞新作。
精神分裂癥患者的聯(lián)想過(guò)程可在無(wú)外界因素影響下突然中斷(思維中斷);或涌現(xiàn)大量的強(qiáng)制思維(思維云集)，有時(shí)思維可突然轉(zhuǎn)折，或出現(xiàn)一些無(wú)關(guān)的意外的聯(lián)想。這類聯(lián)想障礙往往伴有較明顯的不自主感，病人感到難以控制自己的思想，并常常作出妄想性判斷，如認(rèn)為自己的思維受外力的控制或操縱。
(2)情感障礙：情感淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，是精神分裂癥的重要特征。最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對(duì)同志的關(guān)懷、同情，對(duì)親人的體貼。病人對(duì)周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍或平淡，對(duì)生活、學(xué)習(xí)的要求減退，興趣愛(ài)好減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感體驗(yàn)日益貧乏，甚至對(duì)那些使一般人產(chǎn)生莫大痛苦的事件，病人表現(xiàn)淡漠，喪失了對(duì)周圍環(huán)境的情感聯(lián)系(情感淡漠)。如親人不遠(yuǎn)千里來(lái)探視，病人視若路人，也不能喚起病人任何情感上的共鳴。在情感淡漠的同時(shí)，病人可對(duì)細(xì)小事件產(chǎn)生爆發(fā)性情感反應(yīng)。
此外，可見(jiàn)到情感反應(yīng)在本質(zhì)上的倒錯(cuò)，病人流著眼淚唱愉快的歌曲，笑著敘述自己的痛苦和不幸(情感倒錯(cuò))。在疾病初期，有時(shí)病人能覺(jué)察自己的情感變化，如病人說(shuō)：“我雖然在笑，可是心里并不感到高興。”
(3)意志行為障礙：病人的活動(dòng)減少，缺乏主動(dòng)性，行為被動(dòng)、退縮，即意志活動(dòng)減退。病人對(duì)社交、工作和學(xué)習(xí)缺乏要求：不主動(dòng)與人來(lái)往，對(duì)學(xué)習(xí)、生活和勞動(dòng)缺乏積極性和主動(dòng)性，行為懶散，無(wú)故不上課，不上班。嚴(yán)重時(shí)終日臥床或呆坐，無(wú)所事事。長(zhǎng)年累月不理發(fā)、不梳頭，口水含在口內(nèi)也不吐出。
有些病人吃一些不能吃的東西，如吃肥皂、昆蟲(chóng)、草木，喝痰盂水，或傷害自己的身體(意向倒錯(cuò))。病人可對(duì)一事物產(chǎn)生對(duì)立的意向(矛盾意向)。病人頑固拒絕一切，如讓病人睜眼，病人卻用勁閉眼(違拗)?；蛳喾?，有時(shí)病人機(jī)械地執(zhí)行外界任何要求(被動(dòng)服從)，任人擺布自己的姿勢(shì)，如讓病人將一只腿高高抬起，病人可在一段時(shí)間內(nèi)保持所給予的姿勢(shì)不動(dòng)(蠟樣屈曲)，或機(jī)械地重復(fù)周圍人的言語(yǔ)或行為(模仿言語(yǔ)、模仿動(dòng)作)。有時(shí)可出現(xiàn)一些突然的、無(wú)目的的沖動(dòng)行為：如一連幾天臥床不動(dòng)的病人，突然從床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又臥床不動(dòng)。
上述思維、情感、意志活動(dòng)三方面的障礙使病人精神活動(dòng)與環(huán)境脫離，行為孤僻離群，加之大多不暴露自己的病態(tài)想法，沉醉在自己的病態(tài)體驗(yàn)中，自樂(lè)自笑，周圍人無(wú)法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂(lè)，稱之為內(nèi)向性(Autism)。
(4)其他常見(jiàn)癥狀：
①幻覺(jué)和感知綜合障礙：幻覺(jué)見(jiàn)于半數(shù)以上的病人，有時(shí)可相當(dāng)頑固，其特點(diǎn)是內(nèi)容荒謬，脫離現(xiàn)實(shí)。最常見(jiàn)的是幻聽(tīng)，主要是言語(yǔ)性幻聽(tīng)。病人聽(tīng)見(jiàn)鄰居、親人、同事或陌生人說(shuō)話，內(nèi)容往往使病人不愉快。具有特征性的是聽(tīng)見(jiàn)兩個(gè)或幾個(gè)聲音在談?wù)摬∪?，彼此?zhēng)吵，或以第三人稱評(píng)論病人(評(píng)論性幻聽(tīng));語(yǔ)聲常威脅病人、命令病人(如不許病人吃飯、讓病人跳車)，或談?wù)摬∪说乃枷?，評(píng)論病人的行為。
有時(shí)聲音重復(fù)病人的思想，病人想什么，幻聽(tīng)就重復(fù)什么(思維鳴響)。如病人對(duì)醫(yī)生講：“我在想對(duì)醫(yī)生說(shuō)什么，還沒(méi)有來(lái)得及說(shuō)出來(lái)，但我的思想已在外面說(shuō)出來(lái)了，廣播了。”
病人行為常受幻聽(tīng)支配。如與聲音做長(zhǎng)時(shí)間對(duì)話、發(fā)怒、大笑、恐懼、或喃喃自語(yǔ)，作側(cè)耳傾聽(tīng)狀;或沉醉于幻聽(tīng)之中，自笑、自言自語(yǔ)、作竊竊私語(yǔ)狀?；寐?tīng)可以是真性的，即聲音來(lái)自客觀空間、外界。較常見(jiàn)的是假性幻覺(jué)，即病人聽(tīng)見(jiàn)腦子里有聲音在對(duì)話。
幻視也不少見(jiàn)。精神分裂癥幻視的形象往往很逼真，顏色、大小、形狀清晰可見(jiàn)。內(nèi)容多單調(diào)離奇。如看見(jiàn)一只手、半邊臉、沒(méi)有頭的影子，燈泡里有一個(gè)小人等?；靡暤男蜗笠部稍谀X內(nèi)出現(xiàn)，病人說(shuō)是用“內(nèi)眼”看見(jiàn)的。即假性幻視?；靡暢３Ｅc其他幻覺(jué)一起存在。
人格解體在精神分裂癥有一定特點(diǎn)，如病人感到腦袋離開(kāi)了自己的軀干，喪失了體重，身體輕得好像風(fēng)能吹得起來(lái)，走路時(shí)感覺(jué)不到下肢的存在等。有時(shí)此類體驗(yàn)較復(fù)雜抽象，如病人訴述喪失了完整“我”的感覺(jué)，“我”分裂成為2個(gè)或3個(gè)，自己是其中的一個(gè)，只有部分精神活動(dòng)和肉體活動(dòng)受自己支配等。于清漢將其歸納為3類：即精神人格解體——感到精神活動(dòng)不存在或不屬于自己;軀體人格解體—軀體某部分不存在或不屬于自己的身體;現(xiàn)實(shí)人格解體——對(duì)環(huán)境缺乏真實(shí)感。
②妄想：妄想是精神分裂癥最常見(jiàn)的癥狀之一。內(nèi)容以關(guān)系妄想、被害妄想和影響妄想最為常見(jiàn)。主要特點(diǎn)是：
A.內(nèi)容離奇，邏輯荒謬，發(fā)生突然。
B.妄想所涉及的范圍有不斷擴(kuò)大和泛化趨勢(shì)，或具有特殊意義。如認(rèn)為周圍人的一舉一動(dòng)是針對(duì)他的;所到之處，無(wú)論街上、學(xué)校、公共汽車、醫(yī)院……人們都在議論他;報(bào)上廣告、電臺(tái)廣播節(jié)目都含沙射影地說(shuō)他。自然界的變化，以及舉手、咳嗽、吐痰、關(guān)門、刮風(fēng)、下雪、窗前飛來(lái)一只小鳥(niǎo)……都是信號(hào)，有特殊意義，也就是暗示自己將要發(fā)生什么。
C.病人對(duì)妄想的內(nèi)容多不愿主動(dòng)暴露，并往往企圖隱蔽它。病人不愿回答與妄想有關(guān)的問(wèn)題，包括對(duì)自己的親人。
由德國(guó)Jasper描述的原發(fā)性妄想幾乎只見(jiàn)于精神分裂癥。此時(shí)妄想的產(chǎn)生并不以感知、意識(shí)、情感或其他精神障礙，或病人的特殊心理狀態(tài)為基礎(chǔ)，而一旦出現(xiàn)，病人立即深信不疑。如病人從外地旅行回來(lái)，一下火車，突然感到環(huán)境的氣氛發(fā)生了變化，周圍人的神色反常并用特殊的眼光看著自己，行人從身旁走過(guò)時(shí)，回頭看他一眼，都是信號(hào)。
精神分裂癥的特征在精神自動(dòng)癥中表現(xiàn)十分突出。病人堅(jiān)信有外力在控制、干擾和支配自己的行動(dòng)和思想，而自己則完全不能自主，甚至有某種特殊的儀器、電波、電子計(jì)算機(jī)或一種莫名其妙的力量在控制自己。有的病人則堅(jiān)信自己的內(nèi)心體驗(yàn)或所想的事已盡人皆知，搞得滿城風(fēng)雨了，即內(nèi)心被揭露感。如被控制感、強(qiáng)制性思維與假性幻覺(jué)、內(nèi)心被洞悉感相結(jié)合出現(xiàn)，即所謂康金斯基-克拉倫波精神自動(dòng)癥綜合征。精神自動(dòng)癥最早由Clerambault描述，分感覺(jué)性(各種感覺(jué)異常)、運(yùn)動(dòng)性(強(qiáng)制性沖動(dòng)行為)和言語(yǔ)性思維(內(nèi)部的語(yǔ)聲、思維云集、思維鳴響)3種，認(rèn)為后者對(duì)精神分裂癥最具有特征意義。軀體方面的影響妄想，如電流感、燒灼感等，可見(jiàn)于意識(shí)障礙較淺的癲癇朦朧狀態(tài)和某些器質(zhì)性精神病，特異性較前者差。
③緊張綜合征：此綜合征最明顯的表現(xiàn)是緊張性木僵：病人緘默、不動(dòng)、違拗，或呈被動(dòng)性服從，并伴有肌張力增高。病人的姿勢(shì)極不自然，如病人臥在床上，頭與枕頭間可隔一距離(空氣枕頭)，也有日夜不動(dòng)地閉目站立?？梢?jiàn)蠟樣屈曲，病人的任何部位可隨意擺布并保持在固定位置。有時(shí)可突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮：病人行為沖動(dòng)，動(dòng)作雜亂，做作或帶有刻板性。
精神分裂癥病人一般沒(méi)有意識(shí)障礙。妄想、幻覺(jué)和其他思維障礙一般都在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)。無(wú)智能障礙。自知力缺如。
精神分裂癥并不必須具備上述各項(xiàng)癥狀。因疾病類型、臨床階段可有很大不同，一般在急性階段，臨床癥狀以幻覺(jué)、妄想、援引觀念為主，這類癥狀又稱陽(yáng)性癥狀。在慢性精神分裂癥，臨床的主要癥狀是思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內(nèi)向?yàn)橹?，又稱陰性癥狀。這種區(qū)分是相對(duì)的，首先臨床占主導(dǎo)癥狀因類型而異;其次同一階段病人可具有急性和慢性兩種癥狀。
以情感淡漠，伴幻覺(jué)的被害嫉妒妄想、思維內(nèi)容貧乏，情感倒錯(cuò)、評(píng)論性幻聽(tīng)和怪異不系統(tǒng)妄想較為常見(jiàn)。以上社區(qū)精神分裂癥大多為病程5年以上的病人，約占80%，其中10年以上慢性精神分裂癥占25%。
2.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)變化 精神分裂癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)有個(gè)別神經(jīng)系統(tǒng)體征，通常不穩(wěn)定，都不具有特征性。血液和腦脊液一般正常。
緊張性木僵狀態(tài)病人的軀體變化較為明顯。神經(jīng)系統(tǒng)體征可見(jiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，極少數(shù)病人尚可出現(xiàn)病理反射或陣攣現(xiàn)象。感覺(jué)方面常見(jiàn)痛感減低，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，對(duì)疼痛刺激引起的瞳孔散大反應(yīng)減弱或消失。自主神經(jīng)方面可見(jiàn)副交感神經(jīng)張力增高，如脈搏緩慢，瞳孔擴(kuò)大及出汗，有時(shí)可見(jiàn)唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管運(yùn)動(dòng)方面可見(jiàn)四肢發(fā)紺、皮膚發(fā)涼、局部水腫等。
精神分裂癥病人的氣腦造影圖、CT、MRI研究，發(fā)現(xiàn)部分病人有腦室擴(kuò)大、額葉變小。且這些變化與所用神經(jīng)阻滯劑和病程沒(méi)有明顯的相關(guān)。由于無(wú)損傷性腦成像技術(shù)在臨床上較廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)有資料表明，腦結(jié)構(gòu)性變化亦可見(jiàn)于早期變化，且與服用神經(jīng)阻滯劑和病程無(wú)關(guān)。
精神分裂癥病人腦電圖缺乏特征性變化，大多數(shù)屬于正常范圍。事件相關(guān)電位(ERP，Event-Related Potentials)P300為內(nèi)源性誘發(fā)電位，是一個(gè)高波幅、長(zhǎng)潛伏期正相波，多在刺激后300～500ms內(nèi)出現(xiàn)。該電位是在受試者正確地識(shí)別偶發(fā)的感覺(jué)刺激信號(hào)或感受到意外新奇刺激后誘發(fā)的。波幅的降低與各種心理過(guò)程如注意、記憶功能、信息處理系統(tǒng)障礙有關(guān)。在精神分裂癥病人常似乎與受試者的注意缺陷有關(guān)。部分精神分裂癥病人P300波幅較正常人降低，潛伏期延長(zhǎng)。有報(bào)道在一組臨床癥狀緩解的病人中，其P300潛伏期延長(zhǎng)。后者亦見(jiàn)于精神分裂癥的子女，與正常對(duì)照組相比，P300潛伏期延長(zhǎng)為12∶1。P300變化與癥狀的關(guān)系尚不清楚。事件相關(guān)電位的研究結(jié)果是否可作為精神分裂癥病人的一個(gè)生物學(xué)標(biāo)志，尚存在爭(zhēng)議。
3.早期癥狀和臨床類型
(1)早期癥狀：精神分裂癥的早期癥狀多種多樣，一般與起病類型有關(guān)。本病起病形式不一，可呈慢性、亞急性或急性。上海2000例住院精神分裂癥分析，緩慢起病者占70.6%，南京住院病例1932例中占64.3%。此時(shí)病程進(jìn)展緩慢，一般很難確切估計(jì)起病的時(shí)間。病人的精神活動(dòng)逐漸變得遲鈍，對(duì)人冷淡，與人疏遠(yuǎn)，躲避親人并懷敵意;或寡言少語(yǔ)，好獨(dú)自呆坐，或無(wú)目的漫游，生活懶散，不遵守紀(jì)律，對(duì)周圍人的勸告不加理睬。有的病人表現(xiàn)為性格反常，好無(wú)故發(fā)脾氣，不能自制，敏感多疑;或沉湎于一些脫離現(xiàn)實(shí)的幻想、自語(yǔ)、自笑;或無(wú)端恐懼。此時(shí)常常不容易被家人理解為病。部分病人可表現(xiàn)為類似神經(jīng)官能癥癥狀：工作缺乏熱情，學(xué)習(xí)和工作能力下降;或出現(xiàn)強(qiáng)迫狀態(tài)，怕臟，怕得病，怕說(shuō)錯(cuò)話，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)年。
部分病人亞急性起病，從可疑的癥狀出現(xiàn)到明顯的精神異常約經(jīng)過(guò)2周到3個(gè)月。此時(shí)情感障礙表現(xiàn)抑郁、憂愁、容易發(fā)生強(qiáng)迫性癥狀或疑病觀念。
在明顯精神刺激下起病的患者，或在軀體感染、中毒或分娩等因素影響下起病的患者，起病較急，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。
Hafner(1999)統(tǒng)計(jì)德國(guó)、美國(guó)、加拿大8位作者初次入院精神分裂癥病人早期癥狀出現(xiàn)時(shí)間。樣本從70～502例，發(fā)現(xiàn)早期癥狀出現(xiàn)時(shí)間有二位作者為2.1年，1位作者2.9年，另2位作者為3.3、3.5年，以Hafner本人觀察一組232例的時(shí)間最長(zhǎng)為5年，以上作者所用的調(diào)查工具不同。
Hafner(1992)對(duì)德國(guó)232例首次發(fā)病的病人，在入院后按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)為本病者，用PSE、SANS及其他功能損害、社會(huì)殘疾等量表進(jìn)行評(píng)定，并于第1次入院后3～5周病人癥狀有緩解后進(jìn)行癥狀評(píng)定及知情人提供資料，以測(cè)定回顧性的發(fā)病和早期癥狀。作者對(duì)發(fā)病前非特異性前驅(qū)癥狀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀在精神病性癥狀出現(xiàn)之前已有數(shù)年之久。其中6.5%最早出現(xiàn)的是陽(yáng)性癥狀，20%在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性及陰性癥狀，大多數(shù)病人(73%)很長(zhǎng)時(shí)期的前驅(qū)癥狀是非特異性的或是陰性癥狀。出現(xiàn)率在10%以上的早期癥狀見(jiàn)下表。
從表中可以看出兩個(gè)方面癥狀占主導(dǎo)地位：情感性癥狀(如抑郁情緒、焦慮)以及陰性癥狀(遲鈍、完成工作困難、社會(huì)退縮)為主導(dǎo)。德國(guó)病人的資料前驅(qū)非特異性癥狀抑郁情緒的累計(jì)患病率高達(dá)80%。
(2)臨床類型：當(dāng)疾病發(fā)展至一定階段，可按其臨床占主導(dǎo)的癥狀分為若干類型。在臨床上雖可見(jiàn)到部分病例從一種類型轉(zhuǎn)變至另一類型，或數(shù)種臨床類型的特點(diǎn)結(jié)合在一起，但不同類型的發(fā)病形式、臨床特點(diǎn)、病程經(jīng)過(guò)和結(jié)局有一定差別，對(duì)估計(jì)治療反應(yīng)和預(yù)后有一定指導(dǎo)意義，因此臨床分型有一定意義和必要性。
精神分裂癥的分型，臨床上除傳統(tǒng)的4型，即單純型、緊張型、青春型和偏執(zhí)型外，尚可見(jiàn)其他類型。
①單純型：本型占住院精神分裂癥病人的1%～4%。根據(jù)1982年全國(guó)12個(gè)地區(qū)調(diào)查資料，城市為2.2%，農(nóng)村為4.9%。本型青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進(jìn)行，臨床特點(diǎn)為日益加重的孤僻、被動(dòng)、活動(dòng)減少、生活懶散;情感逐漸淡漠，對(duì)生活學(xué)習(xí)的興趣愈來(lái)愈減少，對(duì)親友表現(xiàn)冷淡;行為退縮，日益脫離現(xiàn)實(shí)生活。臨床癥狀主要是逐漸發(fā)展的人格衰退。幻覺(jué)和妄想不明顯。此型病人在發(fā)病早期常不被注意，往往經(jīng)數(shù)年病情發(fā)展較嚴(yán)重時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。治療效果較差。
②青春型：本型占住院精神分裂癥的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。1982年全國(guó)調(diào)查資料，在各類型中城市占18.4%，農(nóng)村占13.6%。多在青春期急性或亞急性起病。臨床主要表現(xiàn)是：言語(yǔ)增多，內(nèi)容荒誕離奇，想入非非，思維零亂，甚至破裂;情感喜怒無(wú)常，變化莫測(cè);表情做作，好扮弄鬼臉;行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動(dòng)。病人的本能活動(dòng)(性欲、食欲)亢進(jìn)，也可有意向倒錯(cuò)，如吃臟東西、吃痰、吃大小便等。幻覺(jué)生動(dòng)，妄想片段，常零亂不固定，內(nèi)容荒誕與病人的愚蠢行為相一致。此型病程發(fā)展較快，雖可有自發(fā)緩解，但維持不久易再發(fā)?？咕癫∷幬锵到y(tǒng)治療和維持治療可延長(zhǎng)緩解期，減少發(fā)病。
③緊張型：本型占住院精神分裂癥病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年來(lái)有減少趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)的社區(qū)調(diào)查資料(1982)城市僅2例(1.5%)，農(nóng)村無(wú)1例。大多數(shù)起病于青年或中年。起病較急，病程多呈發(fā)作性。主要表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性木僵，兩者交替出現(xiàn)，或單獨(dú)發(fā)生。臨床上以緊張性木僵多見(jiàn)。
A.緊張性木僵：突出的表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)性抑制。輕者動(dòng)作緩慢，少語(yǔ)少動(dòng)，或長(zhǎng)時(shí)期保持某一姿勢(shì)不動(dòng)。重者終日臥床，不食不動(dòng)，緘默不語(yǔ)，對(duì)周圍環(huán)境刺激(言語(yǔ)、冷熱、疼痛等)不起反應(yīng)，以致唾液留在口內(nèi)也不咽不吐，順口角流下。肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲、被動(dòng)性服從，有時(shí)則相反，出現(xiàn)主動(dòng)性違拗，此時(shí)可出現(xiàn)模仿動(dòng)作、模仿言語(yǔ)。偶可伴有幻覺(jué)和妄想。病人呈運(yùn)動(dòng)性抑制，但對(duì)周圍事物的感知仍存在，病后對(duì)所經(jīng)歷事件均能回憶。一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。文獻(xiàn)記載木僵狀態(tài)有持續(xù)數(shù)年或十?dāng)?shù)年者。
B.緊張性興奮：以突然發(fā)生的運(yùn)動(dòng)性興奮為特點(diǎn)。病人行為沖動(dòng)，不可理解，言語(yǔ)內(nèi)容單調(diào)刻板。如病人突然起床，砸東西，傷人毀物，無(wú)目的地在室內(nèi)徘徊，不停地在原地踏步?？沙掷m(xù)數(shù)天或數(shù)周，轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。此型自發(fā)緩解較其他類型常見(jiàn)。
④偏執(zhí)型：又稱妄想型。為4型中最常見(jiàn)的類型，社區(qū)資料和住院病人資料占精神分裂癥病人一半以上。發(fā)病年齡較晚，多在青壯年或中年。起病較緩慢，病初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想的范圍可逐漸擴(kuò)大，有泛化趨勢(shì)。北醫(yī)精神科對(duì)117例住院早期精神分裂癥偏執(zhí)型的臨床動(dòng)態(tài)觀察(趙傳繹，1960)，亞急性起病(55/117)或緩慢起病者(47/117)共占87.18%。妄想內(nèi)容以關(guān)系妄想、被害妄想最多見(jiàn)，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。絕大多數(shù)病人有數(shù)種妄想同時(shí)存在。偏執(zhí)型一般不伴有感知障礙，或雖伴有幻覺(jué)，但在整個(gè)病程中仍以妄想為主者占多數(shù)?；糜X(jué)中以言語(yǔ)性幻聽(tīng)最常見(jiàn)，內(nèi)容多使人不愉快：如諷刺、批評(píng)、評(píng)議、威脅、命令等?；寐?tīng)又可分為真性和假性。也可有幻視、幻嗅、幻觸和內(nèi)臟、本體感受器幻覺(jué)，但比幻聽(tīng)要少。病人的幻覺(jué)和妄想內(nèi)容多較離奇、抽象、脫離現(xiàn)實(shí)，而情感行為則常受妄想或幻覺(jué)的支配，內(nèi)向性癥狀除表現(xiàn)為不暴露自己的病態(tài)體驗(yàn)外，大多數(shù)病人沉湎于幻覺(jué)或妄想體驗(yàn)之中，不與周圍接觸，此種內(nèi)向性癥狀隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失。部分病人在發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長(zhǎng)的一階段內(nèi)，部分工作能力尚能保存，往往不易早期發(fā)現(xiàn)。病程發(fā)展較其他類型緩慢，如治療徹底可獲得較滿意的緩解。
國(guó)外有些作者對(duì)精神分裂癥住院病人類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)近20年來(lái)，青春型、緊張型病人相對(duì)減少，妄想型病人逐漸增多。如Morrison(1974)報(bào)道1920～1944年住院病人965例和1945～1966年住院病人1243例，青春型從26.94%下降為5.79%;緊張型從14.20%下降至8.45%。妄想型則從24.46%上升至40%。其他作者亦有類似發(fā)現(xiàn)。其原因有待于從社會(huì)文化、對(duì)待精神病人的態(tài)度、治療和藥理等方面因素進(jìn)行分析。
⑤其他類型：臨床上各型部分癥狀同時(shí)存在，難以分型者不少見(jiàn)，稱未分化型。國(guó)際分類第10版對(duì)本病的分型，除傳統(tǒng)的四型外，有未定型、精神分裂癥后抑郁，以及殘留型和其他。
精神分裂癥未分化型，系指病人的精神癥狀符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的精神病癥狀，如妄想、幻覺(jué)、破裂性思維或嚴(yán)重的行為紊亂，但又不宜歸入妄想型、青春型或緊張癥型者。此時(shí)往往存在不止一個(gè)類型的精神癥狀，但又難以判斷何種為主要臨床相。

　　精神分裂癥后抑郁，是指當(dāng)病人癥狀部分或大部分控制后，病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。這種抑郁狀態(tài)可能是本病癥狀的組成部分，也可能是病人在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng);亦可能由神經(jīng)阻滯劑引起。抑郁一般不達(dá)到重性抑郁程度，但存在自殺的危險(xiǎn)性，臨床上應(yīng)予重視。
當(dāng)早期的陽(yáng)性癥狀已基本消失，病程遷延呈慢性，臨床癥狀以陰性癥狀為主時(shí)，稱精神分裂癥殘留型。
⑥精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型兩個(gè)綜合征的概念：英國(guó)學(xué)者T.Crow(1980)根據(jù)Johnstone(1976，1978)對(duì)一組精神分裂癥病人的CT研究，發(fā)現(xiàn)病人腦室較相同年齡和職業(yè)的對(duì)照組明顯擴(kuò)大。腦室擴(kuò)大不能用過(guò)去的物理治療解釋，而在精神分裂癥組，與認(rèn)知功能明顯相關(guān)。在治療反應(yīng)上，急性發(fā)作的精神分裂癥對(duì)神經(jīng)阻滯劑明顯有效，而陰性癥狀的病人則否。精神分裂癥病人尸解腦標(biāo)本研究，發(fā)現(xiàn)在紋狀體部位有D2受體數(shù)目增加，以后又進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)D2受體數(shù)目的多少與生前精神癥狀評(píng)定中的陽(yáng)性癥狀有明顯相關(guān)，與陰性癥狀未發(fā)現(xiàn)相關(guān)。因此Crow認(rèn)為DA假設(shè)仍有吸引力，但不能解釋智力損害，亦難以解釋有些精神分裂癥對(duì)神經(jīng)阻滯劑沒(méi)有治療反應(yīng)，提出了本病的病理變化除神經(jīng)生化成分外，尚有一個(gè)腦結(jié)構(gòu)變化的成分。后者與預(yù)后差、智能損害有關(guān)。作者提出了兩個(gè)綜合征：Ⅰ型和Ⅱ型;與臨床陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，神經(jīng)阻滯劑的不同治療反應(yīng)和預(yù)后，以及以兩種病理過(guò)程為基礎(chǔ)的假設(shè)。
Crow提出的概念推動(dòng)了一系列臨床研究工作。在陰性癥狀和陽(yáng)性癥狀是否是獨(dú)立的變量問(wèn)題上，有作者應(yīng)用行為損害量表、神經(jīng)和認(rèn)知狀態(tài)量表對(duì)500例精神分裂癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)陰性癥狀、智力損害、不良行為及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之間有明顯相關(guān)，說(shuō)明在慢性住院病人中，陰性癥狀是相對(duì)的獨(dú)立變量。Crow認(rèn)為兩個(gè)綜合征是相對(duì)獨(dú)立的過(guò)程，在同一病人身上可以同時(shí)存在，但在病程的不同時(shí)間內(nèi)，推測(cè)是單一病原的不同表現(xiàn)。但Andreasen認(rèn)為陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀是一個(gè)單一的連續(xù)過(guò)程。
⑦妄想癡呆(paraphrenia)：克雷丕林把有些不發(fā)展到人格衰退的妄想劃分出來(lái)，命名為妄想癡呆。以后曾有不少作者企圖把以妄想為主要癥狀、內(nèi)容相當(dāng)固定、結(jié)構(gòu)嚴(yán)密而系統(tǒng)、但精神分裂癥特征性癥狀不明顯的病人分出來(lái)成為一組偏執(zhí)性精神病。這種嘗試一直存在著爭(zhēng)論。就克雷丕林自己診斷的78例妄想癡呆，有半數(shù)以后出現(xiàn)了典型的精神分裂癥癥狀。這組病人的臨床特點(diǎn)是：情感始終生動(dòng)活躍，起病年齡較晚，在30～35歲，病前性格很少屬分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、結(jié)構(gòu)嚴(yán)密、系統(tǒng)。病程發(fā)展緩慢，人格的破壞也較少。
克雷丕林將妄想癡呆分為下列4種：
A.系統(tǒng)性妄想癡呆.妄想發(fā)展緩慢，有系統(tǒng)化趨勢(shì)，精神活動(dòng)在長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)保持比較完整。某些系統(tǒng)性妄想癡呆與妄想狂癥狀十分相似。
B.夸大性妄想癡呆-夸大妄想最為多見(jiàn)，情緒喜悅，類似輕躁狂。
C.幻想性妄想癡呆。
D.虛構(gòu)性妄想癡呆。
后兩者均有明顯的迫害妄想和夸大妄想?；孟胄缘耐胴S富，荒誕無(wú)稽;虛構(gòu)性的妄想內(nèi)容中摻雜假性回憶。以上4種中以系統(tǒng)性妄想癡呆研究最多。
關(guān)于妄想癡呆的歸屬問(wèn)題，部分學(xué)者認(rèn)為妄想癡呆應(yīng)作為一綜合征，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病單元。如Kepбиков(1958)將妄想癡呆作為精神分裂癥偏執(zhí)型的一個(gè)變異來(lái)描述，認(rèn)為其臨床發(fā)展過(guò)程與法國(guó)Magnan所研究的慢性妄想性精神病相同。南京精神病防治院對(duì)診斷為妄想癡呆的病人，經(jīng)16～20年隨訪觀察，認(rèn)為不支持妄想癡呆是一個(gè)獨(dú)立疾病單元的觀點(diǎn)(翟書(shū)濤，1978)。現(xiàn)舉一例病程為30年的系統(tǒng)性妄想癡呆最終出現(xiàn)精神分裂癥特有癥狀的病例，其發(fā)病經(jīng)過(guò)和歸轉(zhuǎn)如下。
病例：女，50歲。病前富于幻想和感情，工作能力強(qiáng)，為一頗有造就的藝術(shù)家。病人在35歲時(shí)夫妻感情破裂離婚，在精神因素的強(qiáng)烈影響下起病。起初病人出現(xiàn)鐘情妄想和被害體驗(yàn)，認(rèn)為某醫(yī)生對(duì)己鐘情，懷疑壞人知道她是革命家屬而對(duì)其跟蹤。妄想緩慢發(fā)展，10余年來(lái)未與該醫(yī)生見(jiàn)面，仍堅(jiān)信不疑，認(rèn)為對(duì)方通過(guò)心理學(xué)家測(cè)驗(yàn)她的思想感情。在鐘情體驗(yàn)的基礎(chǔ)上交織被害體驗(yàn)，認(rèn)為心理學(xué)家受壞人利用對(duì)其迫害。曾多次寫(xiě)信上告，堅(jiān)決要求破案。于1951～1960年在外地4次因癥狀加重住院治療。當(dāng)癥狀得到控制后，生活表現(xiàn)如常人，鉆研業(yè)務(wù)，搞創(chuàng)作。雖病程15年，病人工作能力、性格、情感均無(wú)明顯變化，與家人相處感情好。于1961～1965年前后3次因癥狀加重住北醫(yī)精神科治療。病人于住院期間與周圍接觸主動(dòng)，待人接物有禮，言談中肯。主動(dòng)敘述15年來(lái)的病態(tài)體驗(yàn)，描述詳細(xì)，情節(jié)復(fù)雜。將現(xiàn)實(shí)生活中的所見(jiàn)所聞編織成一個(gè)結(jié)構(gòu)嚴(yán)密的系統(tǒng)妄想。病人在敘述經(jīng)過(guò)時(shí)帶濃厚情感色彩，言談風(fēng)趣，情感生動(dòng)細(xì)膩。她的妄想內(nèi)容每次犯病時(shí)都一樣。認(rèn)為10多年來(lái)一直有心理學(xué)家間歇地測(cè)驗(yàn)她的思想感情。心理測(cè)驗(yàn)是通過(guò)周圍人的一言一行、一哭一笑、表情動(dòng)作來(lái)進(jìn)行的。通過(guò)十多年的鍛煉也學(xué)會(huì)了一套對(duì)付他們的“心理戰(zhàn)術(shù)”。但復(fù)發(fā)一次，妄想邏輯更為荒謬。至1965年第3次入院時(shí)，出現(xiàn)被控制感、物理影響妄想，并伴有幻觸，認(rèn)為有人用儀器操縱她，使她興奮，血壓上升，用儀器在她的身上通電。1965年出院后，病情緩解不完全，自知力缺如。如病人仍認(rèn)為：“有人跟蹤自己，但自己不管了”，“過(guò)去想法屬實(shí)”。近10年來(lái)一直未去單位工作。1978年隨訪時(shí)，病人在家做翻譯工作，對(duì)人熱情，但不愿講病情，認(rèn)為無(wú)病。距離發(fā)病，全病程已32年。
Mayer-Gross(1977)根據(jù)病因?qū)W資料，認(rèn)為妄想癡呆病人家屬中有精神分裂癥遺傳者較少，外因在起病中有一定作用，因此這一類型與精神分裂癥的關(guān)系需要重新考慮。
⑧老年期精神分裂癥：由于人口學(xué)的變化，老年人在人口中的比例愈來(lái)愈大，老年期精神分裂癥日益受到重視。根據(jù)聯(lián)合國(guó)人口司編制的資料，我國(guó)60歲及以上人口至2000年上升為13458萬(wàn)，即1.3億，到2025年將增至2.8億，增長(zhǎng)速度十分可觀。
A.流行病學(xué)調(diào)查資料：
a.患病率：根據(jù)歐洲7個(gè)國(guó)家的資料，60歲及以上人群中的患病率為0%～2.22%，平均為0.32%(Hafner H，1994)。NIMH支持的試點(diǎn)地區(qū)調(diào)查，用DSM-Ⅲ診斷分類、DIS交談表，65歲及以上人群6個(gè)月患病率，男性0.1%，女性0.9%;丹麥按ICD-8診斷標(biāo)準(zhǔn)，65歲及以上人群，女性患病率為0.4%～0.6%，6000名居民中無(wú)1例男性(Babigian HM，Read SK，1994)。
1982年我國(guó)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查資料以ICD-9為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PSE癥狀評(píng)定檢查法，在4619名60歲及以上老人中，精神分裂癥的患病率0.46%，女性0.72%，男性0.13%。與丹麥資料相一致，女性患病率明顯高于男性。1993年用同樣調(diào)查工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)，在同樣地區(qū)，60歲及以上人群的患病率為0.99%，較1982年有明顯上升，女性患病率仍明顯高于男性，女∶男為1.9%∶0.6%(劉至廣，1998)。
b.發(fā)病率：發(fā)病率的報(bào)告少。DSM-Ⅲ-R將45歲以后發(fā)病的稱為晚發(fā)性精神分裂癥，DSM-Ⅳ則將發(fā)病年齡完全除去。歐洲的文獻(xiàn)資料沒(méi)有發(fā)病年齡的限制。Kay和Bergmann報(bào)告，45～55歲人群的發(fā)病率為0.3‰～0.5%;Babigian和Lehman(1995)報(bào)告65歲以上人群精神分裂癥和偏執(zhí)狀態(tài)的年治療發(fā)病率為0.27‰。
B.臨床特點(diǎn)：
a.晚發(fā)性精神分裂癥(late-onset schizophrenia)：按DSM-Ⅲ-R診斷標(biāo)準(zhǔn)，45歲以后發(fā)病的精神分裂癥稱晚發(fā)性精神分裂癥。多數(shù)作者的觀察，以女性、偏執(zhí)型的比例較大，幻聽(tīng)是第2個(gè)常見(jiàn)癥狀。Schneider一級(jí)癥狀，如思維插入、思維廣播有時(shí)可見(jiàn)，但較青年發(fā)病者少。陰性癥狀少見(jiàn)。有作者報(bào)道，病前人格以偏執(zhí)為特征者，轉(zhuǎn)為慢性的危險(xiǎn)性高。對(duì)抗精神病藥物的治療反應(yīng)良好(H.Hafner M，1994;Alan Lipton，1995)。
b.慢性早發(fā)性精神分裂癥：45歲以前發(fā)病慢性病程者，可以在晚年癥狀加重。癥狀學(xué)和社會(huì)功能很不相同。部分出現(xiàn)緩解，大部分病人從特征性癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)椴惶哂刑禺愋缘陌Y狀。妄想和幻覺(jué)則很少。
C.老齡化對(duì)老年精神分裂癥的影響：老齡化是一個(gè)生物學(xué)過(guò)程。它影響業(yè)已存在的精神分裂癥：驅(qū)動(dòng)力減低，性格趨于安靜，緩和情感色彩的成分。老年人的感覺(jué)功能損害：聽(tīng)覺(jué)功能損害，可使老年人出現(xiàn)多疑。聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)損害，可加劇業(yè)已存在的精神分裂癥癥狀。
有作者在門診用癡呆評(píng)定表發(fā)現(xiàn)老年精神分裂癥較一般老年人口更多出現(xiàn)認(rèn)知損害。但目前尚難確定，病人的這種障礙是本病的組成部分，或?yàn)樯鐣?huì)心理因素影響所致，或與精神分裂癥無(wú)關(guān)的癡呆過(guò)程。
一般認(rèn)為大多數(shù)老年精神分裂癥病人的認(rèn)知障礙有別于癡呆癥候群。尸檢10個(gè)老年精神分裂癥伴有確定認(rèn)知缺陷者，與同年齡配對(duì)老年性癡呆病人作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)前者不具有為老年性癡呆所具有的典型神經(jīng)病理表現(xiàn)(Alan Lipton，1995)。
二.診斷
精神分裂癥的診斷在遺傳生物學(xué)、生物化學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查尚未發(fā)現(xiàn)有特異性變化以前，主要依據(jù)臨床特點(diǎn)，即診斷建立在臨床觀察和描述性精神病理學(xué)的基礎(chǔ)上。
精神分裂癥是一組原因未明的精神病。分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)是與對(duì)本病的概念有關(guān)，其有效性有待于病程和預(yù)后、對(duì)治療的反應(yīng)、遺傳學(xué)資料以及生物學(xué)調(diào)查的檢驗(yàn)。操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)(operational diagnostic criteria)是在近10多年來(lái)，基于這個(gè)考慮而發(fā)展起來(lái)的。當(dāng)前國(guó)外具有一定影響的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾個(gè)方面：
克雷丕林對(duì)本病的疾病分類學(xué)概念是基于病程和預(yù)后。他確定早發(fā)性癡呆的特征是內(nèi)在病因、病程導(dǎo)致精神殘疾，預(yù)后以精神衰退為歸轉(zhuǎn)。這一概念至今在某些學(xué)派的診斷標(biāo)準(zhǔn)中具有影響。
E.Bleuler在描述精神分裂癥癥狀時(shí)，區(qū)分基本癥狀和附加癥狀，認(rèn)為基本癥狀為：思維聯(lián)想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)和內(nèi)向性(autism)，有4A之稱，是精神分裂癥的特征性癥狀，有診斷意義。Bleuler的概念對(duì)現(xiàn)今國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)仍具有影響。
為了提高精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性，不少學(xué)者對(duì)精神分裂癥的特征性癥狀進(jìn)行了研究。如K.Schneider提出了首級(jí)癥狀，認(rèn)為病人如果有首級(jí)癥狀中的某項(xiàng)，而沒(méi)有器質(zhì)性癥狀，即可診斷為精神分裂癥。K.Schneider的首級(jí)癥狀具體內(nèi)容是：思想化聲(思維鳴響);爭(zhēng)論性幻聽(tīng);評(píng)議性幻聽(tīng);軀體影響妄想;思維被奪;思維被插入;思維擴(kuò)散或被廣播;被強(qiáng)加的感情;被強(qiáng)加的意志、沖動(dòng);妄想性知覺(jué)。其中第1～3項(xiàng)為特征性幻聽(tīng)，最后一項(xiàng)為特殊意義妄想，其他均屬精神自動(dòng)癥的被控制體驗(yàn)。這些體驗(yàn)來(lái)自病人主訴，有容易確定、臨床使用可靠性高的優(yōu)點(diǎn)。但Bleuler的基本癥狀未引入這一系統(tǒng)，是主要遺憾。
鑒于特征性癥狀在臨床應(yīng)用上有一定局限性，近年來(lái)發(fā)展了癥狀聚類(symptom cluster)的診斷方向。如Carpenter等(1976)用PSE檢查方法，收集國(guó)際精神分裂癥的多見(jiàn)癥狀，經(jīng)電子計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，找出了9項(xiàng)精神分裂癥的多見(jiàn)癥狀和3項(xiàng)非精神分裂癥的多見(jiàn)癥狀。9項(xiàng)精神分裂癥多見(jiàn)癥狀是：思維鳴響;內(nèi)心被揭露;不能和別人建立情感上的聯(lián)系;情感淡漠;自知力缺乏;妄想泛化;思維不連貫;言談不可信;荒謬的妄想;虛無(wú)妄想。3項(xiàng)非精神分裂癥的多見(jiàn)癥狀是：早醒;表情抑郁和情緒昂揚(yáng)。根據(jù)他的資料，80%急性和亞急性精神分裂癥具有5項(xiàng)以上多見(jiàn)癥狀。
當(dāng)前國(guó)際上影響較大的診斷標(biāo)準(zhǔn)是世界衛(wèi)生組織制定的國(guó)際疾病分類第9次和第10次修訂版(ICD-9、ICD-10)、美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版(DSM-Ⅲ)及最近發(fā)表的第4版(DSM-Ⅳ)。
ICD-9、ICD-10有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與布魯勒的傳統(tǒng)概念相等同，在癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，重視K.Schneider的一級(jí)癥狀，有癥狀標(biāo)準(zhǔn)，癥狀標(biāo)準(zhǔn)中包括了基本人格改變，特征性思維聯(lián)想障礙，被控制感，評(píng)議性幻聽(tīng);思維剝奪或插入，陰性癥狀和社會(huì)退縮。在概念中指出兩條排除癥狀：意識(shí)清楚且智力保存。其特點(diǎn)是要求在上述各類癥狀中有兩項(xiàng)，無(wú)病程上的要求。要求特征性癥狀至少在1個(gè)月以上的大多數(shù)時(shí)間肯定存在。
美國(guó)DSM-Ⅲ(1980)的診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)是以Feighner診斷標(biāo)準(zhǔn)(1972)和Spitzer研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(research diagnostic criteria，RDC)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的，有較明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和除外標(biāo)準(zhǔn)。其要點(diǎn)有：
①急性期有某些精神癥狀;
②病后功能有所減退;
③起病在45歲以前;
④不是由于器質(zhì)性障礙或精神發(fā)育遲滯;
⑤病期在6個(gè)月以上。癥狀標(biāo)準(zhǔn)包括思維形式障礙，即言語(yǔ)不連貫、思維聯(lián)想散漫、思維明顯不合邏輯或言語(yǔ)內(nèi)容顯著貧乏。但對(duì)各種思維形式障礙的確定時(shí)，要求至少合并有下列的1項(xiàng)：如情感遲鈍、平淡或不恰當(dāng);妄想或幻覺(jué)以及緊張癥或其他顯著的行為紊亂。其病期的規(guī)定較嚴(yán)：至少持續(xù)6個(gè)月。此外病后功能有減退。如病期超過(guò)2周不到6個(gè)月，稱精神分裂癥樣障礙(schizophreniform disorder)。DSM-Ⅳ取消了起病年齡標(biāo)準(zhǔn)，癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)較簡(jiǎn)化，合并為5條，即妄想、幻覺(jué)、言語(yǔ)紊亂、行為紊亂和陰性癥狀。
我國(guó)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，接受了布魯勒的基本癥狀的概念以及附加癥狀中的某些病態(tài)體驗(yàn)內(nèi)容：如精神自動(dòng)癥，原發(fā)性妄想，包括了Schneider的首級(jí)癥狀內(nèi)容?？死棕Я值募膊》诸悓W(xué)概念，在我國(guó)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也有一定反映，即病程有不斷發(fā)展的趨勢(shì)，導(dǎo)致以人格特殊變化為特點(diǎn)的轉(zhuǎn)歸。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握的寬嚴(yán)程度不一，以及研究工作的需要，第1版精神分裂癥操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表于全國(guó)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查手冊(cè)(許又新，1983)。癥狀標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與DSM-Ⅲ十分接近。
1984年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)召開(kāi)的學(xué)術(shù)討論會(huì)議上，進(jìn)一步進(jìn)行了討論。在癥狀標(biāo)準(zhǔn)上規(guī)定更嚴(yán)格一些，要求至少有2個(gè)典型的特征性癥狀或3個(gè)不典型的特征性癥狀。癥狀內(nèi)容與ICD-9相接近。
1989年4月由中華神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)制訂的中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版中(CCMD-Ⅱ)，精神分裂癥的操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容在嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)略有改動(dòng)，其他與1984年標(biāo)準(zhǔn)相同。
1993年7月我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)，在參考國(guó)際分類第10版(ICD-10)和美國(guó)診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)草案后，歸納國(guó)內(nèi)各地修訂意見(jiàn)，在大連召開(kāi)CCMD-2修訂會(huì)議，形成CCMD-2-R，并于1994年5月在泉州舉行的會(huì)議上通過(guò)。除嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)在文字上有改動(dòng)，癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的8項(xiàng)內(nèi)容中有兩項(xiàng)外，其他與CCMD-Ⅱ相一致。

具有典型精神分裂癥的病例，按操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷一般不困難。當(dāng)癥狀表現(xiàn)不典型、不明確時(shí)，需要與下列疾病鑒別。
1.神經(jīng)衰弱 部分精神分裂癥病人，特別是以陰性癥狀為早期表現(xiàn)者，早期可出現(xiàn)無(wú)力、遲鈍、完成工作困難、注意力不集中等類似神經(jīng)衰弱癥狀。但神經(jīng)衰弱病人的自知力是完整的，病人完全了解自己病情變化和處境;有時(shí)還對(duì)自己的病情作出過(guò)重的估價(jià)，情感反應(yīng)強(qiáng)烈，積極要求治療。早期精神分裂癥病人有時(shí)雖可有自知力，但不完整，沒(méi)有相應(yīng)的情感反應(yīng)和迫切治療的要求。若仔細(xì)追溯病史，詳細(xì)了解病情，則可發(fā)現(xiàn)這些病人有興趣減少、情感遲鈍、行為孤僻或思維離奇等陰性癥狀。
2.強(qiáng)迫性神經(jīng)癥 部分精神分裂癥的早期階段以強(qiáng)迫狀態(tài)為主，此時(shí)需要與強(qiáng)迫性神經(jīng)癥鑒別。精神分裂癥強(qiáng)迫狀態(tài)具有內(nèi)容離奇、荒謬和不可理解的特點(diǎn)，自知力一般不完整，病人擺脫強(qiáng)迫狀態(tài)的愿望不強(qiáng)烈，為強(qiáng)迫癥狀糾纏的痛苦體驗(yàn)也不深刻，這些都與強(qiáng)迫性神經(jīng)癥不同。隨著病程的進(jìn)展，情感反應(yīng)日趨平淡，并在強(qiáng)迫性癥狀的背景上，逐漸出現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀。
3.抑郁癥，抑郁發(fā)作 精神分裂癥早期癥狀中，按Hafner的資料，慢性起病的精神分裂癥中，抑郁情緒的累計(jì)患病率可高達(dá)80%，需要引起臨床的重視，以期早期發(fā)現(xiàn)，避免漏診，或診斷為神經(jīng)衰弱。
4.躁狂癥，躁狂發(fā)作 急性起病并表現(xiàn)興奮躁動(dòng)的精神分裂癥病人，外觀上可以與躁狂病人相似，兩者的情感反應(yīng)以及與周圍的接觸明顯不同。躁狂癥病人的情感活躍、生動(dòng)、有感染力，情感表現(xiàn)，不論喜怒哀樂(lè)，均與思維內(nèi)容相一致，與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)配合，保留著與人情感上的交往。精神分裂癥病人雖然活動(dòng)增多，但病人與環(huán)境接觸不好，情感變化與環(huán)境也不配合，且動(dòng)作較單調(diào)刻板。
5.反應(yīng)性精神障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 在精神創(chuàng)傷直接影響下發(fā)病的精神分裂癥病人，在疾病早期思維和情感障礙均可帶有濃厚的反應(yīng)色彩，需要與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相鑒別。但精神分裂癥隨著病情的發(fā)展，妄想的內(nèi)容離精神因素愈來(lái)愈遠(yuǎn)，日益脫離現(xiàn)實(shí)，在結(jié)構(gòu)和邏輯推理上愈來(lái)愈荒謬。病人不主動(dòng)暴露內(nèi)心體驗(yàn)和缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的情感反應(yīng)鮮明強(qiáng)烈。精神癥狀隨著精神刺激的解除而逐漸減輕、消失。
6.偏執(zhí)性精神障礙 偏執(zhí)性精神障礙是一組疾病的總稱，其共同特點(diǎn)是以系統(tǒng)的妄想為主要臨床癥狀，行為和情感反應(yīng)與妄想觀念相一致，無(wú)精神衰退，智能保持良好，包括偏執(zhí)狂、偏執(zhí)性精神病或偏執(zhí)狀態(tài)。
精神分裂癥偏執(zhí)型有時(shí)需要與偏執(zhí)狂和偏執(zhí)性精神病相鑒別。后兩者都是在不健全人格和心理因素相互作用而發(fā)生的。這類病人多具有特殊的性格缺陷，表現(xiàn)為主觀、固執(zhí)、敏感、多疑、自尊心強(qiáng)、自我中心和自命不凡的特點(diǎn)，尤其在偏執(zhí)狂更為突出。后者的妄想是在對(duì)事實(shí)片面評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)，思維始終保持有條理和有邏輯，情感和行為與妄想相一致，無(wú)精神衰退是與精神分裂癥不同，在鑒別上有重要意義。
7.軀體疾病所致的精神障礙 在軀體因素誘發(fā)下起病的精神分裂癥病人，起病急，早期可出現(xiàn)意識(shí)障礙、定向錯(cuò)誤、幻視等癥狀，需要與癥狀性精神病相鑒別。癥狀性精神病雖可出現(xiàn)類似精神分裂癥的癥狀，但這些癥狀是在意識(shí)障礙的背景上出現(xiàn)的，幻覺(jué)以恐怖性幻視為主，且有晝輕夜重的波動(dòng)性。當(dāng)意識(shí)障礙減輕或消失時(shí)，病人與環(huán)境接觸良好，情感反應(yīng)保存，沒(méi)有精神分裂癥的特征性癥狀。
8.腦器質(zhì)性精神病 腦器質(zhì)性精神病多具有智能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，一般鑒別診斷不難。近年來(lái)散發(fā)性病毒性腦炎較多見(jiàn)，常以精神癥狀為首發(fā)癥狀。據(jù)報(bào)道，近半數(shù)病人早期階段未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，因而容易造成誤診。常見(jiàn)的精神癥狀有：木僵狀態(tài)，淡漠少語(yǔ)，精神運(yùn)動(dòng)性興奮，幻覺(jué)，視覺(jué)變形和妄想等。各地報(bào)道中誤診為精神分裂癥的并不少見(jiàn)。這類病人如周密觀察，往往能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有定向、記憶和注意障礙，以及大小便失禁等腦器質(zhì)性損害癥狀，可資鑒別。如果有腦電圖異常及腦脊液改變，則可作為診斷的重要依據(jù)。
癲癇朦朧狀態(tài)時(shí)可見(jiàn)到類似精神分裂癥的思維障礙，如思維不連貫和被控制感等。根據(jù)病史以及癲癇病人特有的思維黏滯性和贅述，且情感反應(yīng)保持良好，對(duì)治療合作等，鑒別診斷并不困難。此外，癲癇病人有特殊的腦電圖改變，也是鑒別的重要根據(jù)。
9.腦腫瘤 因明顯精神癥狀而收住精神病院的腦腫瘤病人約占住院病人的0.13%(上海)。經(jīng)手術(shù)、腦室造影或尸檢確診者19例(上海12例，北京安定醫(yī)院7例)。發(fā)生部位以顳葉最常見(jiàn)，其次為顳葉深部和第三腦室后部。多因腫瘤生長(zhǎng)在“靜區(qū)”，早期階段缺乏神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征造成誤診。病人的精神癥狀表現(xiàn)為：豐富的幻覺(jué)、妄想、木僵或抑郁伴有自殺企圖。詳細(xì)檢查時(shí)，則可發(fā)現(xiàn)不同程度的記憶障礙和智能障礙，以及淡漠、呆滯等慢性腦器質(zhì)性綜合征，并可見(jiàn)嗜睡或亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)。誤診病例均系以行為紊亂、多疑、性格改變?yōu)槭装l(fā)癥狀者。
10.病態(tài)人格 某些精神分裂癥病人可以假性病態(tài)人格的表現(xiàn)為其早期癥狀，特別以青少年起病、病程進(jìn)展緩慢者，容易誤診為病態(tài)人格。此時(shí)鑒別診斷必須詳細(xì)了解病人的生活經(jīng)歷，在家庭、學(xué)校各方面的表現(xiàn)，以及個(gè)性發(fā)展經(jīng)過(guò)。病態(tài)人格是個(gè)性發(fā)展的偏離，不是一個(gè)疾病的過(guò)程，在不順利的環(huán)境下個(gè)性缺陷可以更為明顯，屬量的變化。