一.癥狀
老年抑郁癥與青壯年患者兩者之間臨床表現(xiàn)有否質(zhì)的差別，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。至少本病受老化過(guò)程心理和生理變化的影響仍具有一些特點(diǎn)(馬辛，1994)。
1.焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài) 老年病人對(duì)憂傷的情緒往往不能很好表達(dá)，常用“沒(méi)有意思，心里難受”或表現(xiàn)對(duì)外界事物無(wú)動(dòng)于衷，常否認(rèn)或掩飾心情不佳，甚至強(qiáng)裝笑臉。其親屬及熟人也可能意識(shí)不到患有嚴(yán)重情感疾病，而只以為是些軀體的“不舒服”。見(jiàn)到醫(yī)生就抓住雙手不停地訴說(shuō)軀體不適，有時(shí)軀體焦慮完全掩蓋了抑郁。也有的無(wú)故報(bào)怨人們對(duì)他不好，以致使人無(wú)所適從。
2.興趣索然 病人不能體驗(yàn)樂(lè)趣是較常見(jiàn)的特點(diǎn)。病人不但對(duì)以往生活的熱情和樂(lè)趣下降，越來(lái)越不愿意參加正?；顒?dòng)，如社交、娛樂(lè)，甚至閉門獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友。有的病人能說(shuō)能笑能娛樂(lè)，但就是不能體驗(yàn)出“快樂(lè)”。有的病人經(jīng)治療好轉(zhuǎn)會(huì)見(jiàn)家屬時(shí)能流出眼淚時(shí)反而體驗(yàn)到“快樂(lè)”。
3.精力下降 主觀上感到精力不足，疲乏無(wú)力，重者終日臥床事事需人扶持。老年病人常被誤認(rèn)為患有嚴(yán)重軀體疾病而送到綜合醫(yī)院接受昂貴的醫(yī)學(xué)檢查，導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)。
4.自我評(píng)價(jià)低 病人對(duì)自身的狀態(tài)評(píng)價(jià)過(guò)低，認(rèn)為自己一無(wú)是處，自責(zé)自罪。
5.自殺觀念和行為 老年人常不明確地表達(dá)，如可能說(shuō)“打一針讓我死吧”，卻否認(rèn)有自殺的念頭。老年抑郁癥有慢性化趨勢(shì)，也有不堪忍受抑郁的折磨，自殺念頭日趨強(qiáng)烈，以死求解脫。
6.心境晝夜節(jié)律改變 病人心境晝重夜輕的節(jié)律變化常作為內(nèi)源性抑郁診斷指征之一，特別是伴有早醒時(shí)。病情輕些的老年人，入睡前感到輕松些，講“一天可過(guò)來(lái)了”或能體驗(yàn)到晚上電燈打開(kāi)后心情平穩(wěn)些。
7.軀體或生物學(xué)癥狀(Bridges KW，1985) 情緒反應(yīng)不僅表現(xiàn)在心境上，并且總是伴有機(jī)體的某些改變?；颊叩能|體主訴主要集中以下幾種。
(1)心血管系統(tǒng)：多訴說(shuō)心慌氣短、惡心、嘔吐、胸部憋悶、心前區(qū)疼痛、背痛等心臟性神經(jīng)官能癥的癥狀。老年病人可為此多次送到急救中心。
(2)消化系統(tǒng)：食欲減退是最常見(jiàn)的。自訴腹部脹滿、胃口不好、反酸水、腹疼、便秘、腹瀉、多伴有體重減輕等胃腸功能性紊亂的癥狀。口干、便秘也是常見(jiàn)的癥狀。個(gè)別患者也有出現(xiàn)饑餓感或貪食相反癥狀，曾遇見(jiàn)1例70歲的老年女性患者先是出現(xiàn)饑餓感，逐漸加重，最后在看病時(shí)也帶著饅頭、點(diǎn)心等食物，她不停地進(jìn)食，經(jīng)過(guò)檢查軀體無(wú)異常體征，到后來(lái)慢慢出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，經(jīng)過(guò)抗焦慮抑郁治療后病愈。
(3)睡眠障礙：是很多患者到?？漆t(yī)院就診的主要原因，約有80%的病人有睡眠障礙，主要是中段和末段睡眠差。他們多聲稱自己入睡困難和噩夢(mèng)，甚至整夜睡不著覺(jué)，服用過(guò)多種安眠藥物也不起作用，對(duì)此感到很痛苦，急切要求醫(yī)生提供治療。而家屬所反映的情況卻不像患者所說(shuō)的那樣嚴(yán)重，他不是睡不著，而是睡眠較多，就是你從睡眠中把他叫醒，他也不會(huì)承認(rèn)自己睡著了。典型的是早醒，早晨?jī)扇c(diǎn)醒后，即陷入今天如何過(guò)的痛苦絕望之中。因患者睡意不夠，反映其對(duì)失眠有焦慮情緒之?dāng)场?br /> (4)自主神經(jīng)系統(tǒng)：有些患者的主訴是自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木，以及感覺(jué)異常，如皮膚燒灼感、出汗多、身上有氣四處亂串等。
此外，認(rèn)知功能障礙也是老年抑郁常見(jiàn)的癥狀。約有80%的病人有記憶減退的主訴，存在比較明顯認(rèn)知障礙類似癡呆表現(xiàn)的占10%～15%，如計(jì)算力、記憶力、理解和判斷力下降，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)篩選可呈假陽(yáng)性，其他智力檢查也能發(fā)現(xiàn)輕至中度異常。國(guó)外作者稱此種抑郁為抑郁性假性癡呆。其中一部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆癡呆。Alexopoulo(1993)對(duì)57名符合DSM-Ⅲ-R重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行了3年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作時(shí)伴有假性癡呆表現(xiàn)者，在隨訪中出現(xiàn)真性癡呆的比率(43%)顯著高于單純抑郁者(12%)(Alexopoulos G，1993)。
值得提示的是，老年期抑郁癥與青壯年抑郁癥的抑郁情緒，臨床表現(xiàn)有所不同。老年期抑郁癥患者較突出的表現(xiàn)是焦慮和過(guò)分擔(dān)心，往往把問(wèn)題看得復(fù)雜化。行為方面表現(xiàn)坐臥不安，搓手頓足，反復(fù)以軀體不適糾纏家人或醫(yī)生。由于治療效果不佳，檢查又沒(méi)有嚴(yán)重的軀體疾病，家人對(duì)病人就產(chǎn)生了厭煩情緒。因此，患者覺(jué)得患了不治之癥，感到家人討厭自己。在此基礎(chǔ)上懷疑家人為擺脫包袱而傷害自己，患者感到周圍的人也都議論自己，別人的一舉一動(dòng)都是暗示自己去死等精神病癥狀，如被害妄想、關(guān)系妄想、疑病妄想?；颊咦哉J(rèn)為患有嚴(yán)重疾病，受疾病痛苦的折磨，而家庭成員又不理解，這樣在抑郁情緒和病理性惡劣心境的基礎(chǔ)上，以及妄想體驗(yàn)的影響下產(chǎn)生悲觀厭世、無(wú)助感、無(wú)望感，而發(fā)生自殺企圖和自殺行為。老年期抑郁癥自殺行為也與青壯年患者有所不同，老年期抑郁癥患者在自殺前顧慮重重，把自己死后的各種可能結(jié)果都面面俱到地考慮好，一旦采取自殺，態(tài)度堅(jiān)決，自殺的成功率一般比青壯年的抑郁癥患者要高。
因此，當(dāng)老年期出現(xiàn)軀體不適感而糾纏不休，又檢查不出相應(yīng)的軀體疾病體征時(shí)，應(yīng)當(dāng)想到有老年期抑郁癥的可能，特別是出現(xiàn)抑郁情緒障礙后，應(yīng)及時(shí)去專科醫(yī)院就診。
二.診斷
老年期抑郁癥很容易漏診，抑郁情緒常被身體其他不適癥狀所掩蓋。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)老年期功能性情感障礙的疾病分類，對(duì)老年期首次起病的各種功能性精神障礙的診斷仍參照國(guó)際和國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。WHO(1970)老年期功能性精神障礙的分類過(guò)于簡(jiǎn)單，國(guó)內(nèi)、外作者也試圖對(duì)老年期首發(fā)的單相抑郁進(jìn)行分類，但這些意見(jiàn)未得到廣泛的認(rèn)可。
心理學(xué)家提出一種自我評(píng)估法，依此法可以進(jìn)行自我評(píng)定。新西蘭醫(yī)生根據(jù)臨床觀察資料總結(jié)了10個(gè)最敏感的因素，設(shè)計(jì)成10個(gè)對(duì)話式的問(wèn)題(表1)，每個(gè)問(wèn)題有4個(gè)備選答案供選擇，根據(jù)本人情況，在其中選擇1個(gè)最恰當(dāng)?shù)拇鸢?。判斷方法是把總?所有答案的分值相加)除以40再乘以100計(jì)算出抑郁指數(shù)，指數(shù)大于70分，可判斷為抑郁癥。
評(píng)分法：對(duì)話式檢測(cè)法指數(shù)計(jì)算公式為：總分÷40×100
判斷：如果指數(shù)大于70分，可判斷為抑郁癥。

老年人常伴有各種軀體疾病和腦血管系統(tǒng)疾病。許多急、慢性疾病，如心肺疾患、內(nèi)分泌疾患、貧血、維生素缺乏等可引起抑郁癥狀。因軀體疾病服用的某些藥物，如利舍平(利血平)、胍乙啶、α-甲基多巴、普萘洛爾(心得安)、類固醇和抗腫瘤藥物也可誘發(fā)抑郁。鑒別診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解病史和用藥史，盡可能全面地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，仔細(xì)分析情感癥狀與軀體疾病及用藥之間的關(guān)系。判斷情感癥狀是否與軀體疾病的嚴(yán)重程度平行并隨之波動(dòng)，減藥或停藥能否使癥狀減輕或消失將有助于鑒別診斷。值得注意的是，有些老年抑郁癥病人臨床表現(xiàn)為各種軀體不適，如胸悶、氣短、疲乏無(wú)力、消化功能減退、惡心嘔吐及體重減輕。而病人的抑郁心境往往為軀體癥狀所掩蓋，病人將其不適歸于內(nèi)科疾病，反復(fù)到綜合醫(yī)院檢查，對(duì)癥治療往往療效不佳，常易誤診為神經(jīng)癥或軀體病而延誤治療。此即為“隱匿性抑郁”，詳細(xì)的精神檢查，有無(wú)情緒晝重夜輕及體重減輕有助于明確診斷。
在老年病人中，抑郁和認(rèn)知障礙存在復(fù)雜的關(guān)系。抑郁癥病人中有一定比例會(huì)出現(xiàn)可逆性認(rèn)知障礙，即“假性癡呆”(Well CF，1979)，其中一部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆癡呆。阿爾茨海默病和其他腦退行性病變，尤其在疾病早期酷似抑郁性障礙。這類疾病起病非常緩慢，在抑郁癥狀出現(xiàn)之前就已存在記憶力和定向力減退且進(jìn)行性加重，大多數(shù)患者并無(wú)認(rèn)知損害的主訴和痛苦體驗(yàn)。智力檢查病人常給予近似的回答，語(yǔ)言功能也有障礙。CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)病人有明顯的腦萎縮和腦室擴(kuò)大。在診斷癡呆的病例中大約有20%合并抑郁癥狀(Reifler et al，1982)，通過(guò)使用抗抑郁劑治療心境和行為可有改善，但基本的認(rèn)知損害不會(huì)改善。
其他:
1、阿爾采木氏病和其他腦退行性病變
據(jù)報(bào)道，7%～40%的阿爾采木氏病和30%～60%的巴金森氏病人均可出現(xiàn)抑郁癥狀，尤其在疾病早期臨床表現(xiàn)酷似抑郁障礙。但這類腦退行性病變起病非常緩慢，在抑郁癥狀出現(xiàn)之前就已存在記憶力和定向力障礙。認(rèn)知損害進(jìn)行性加重，大多數(shù)病人并無(wú)認(rèn)知功能損害的主訴，且無(wú)痛苦體驗(yàn)。智力檢查病人常給予近似回答，語(yǔ)言功能也有障礙。CT和MRI等可發(fā)現(xiàn)病人有明顯的彌散性腦萎縮和腦室擴(kuò)大。病人亦有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征以及特征性神經(jīng)病理學(xué)改變?？挂钟羲幬镏委煙o(wú)效。
2、腦血管疾病伴發(fā)的精神障礙
某些腦區(qū)，特別是額葉皮層和皮層下的血管病變引起抑郁癥狀者高達(dá)505左右，臨床上也與抑郁障礙類似。腦血管疾病一般急性起病，病情波動(dòng)，抑郁癥狀亦有波動(dòng)性。病人常有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，或者有多次卒中發(fā)作史，通常存在限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查、CT和 MRI等檢查有助于鑒別。
3、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙和藥源性抑郁
許多急、慢性軀體疾病，如阻塞性肺氣腫、心力衰竭、胰頭癌、內(nèi)分泌疾病(甲亢、甲低、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退)、貧血和維生素缺乏等能引起抑郁癥狀。因軀體疾病服用的某些藥物，如利血平、胍乙啶、α一甲基多巴、奎尼丁、心得安、類固醇和抗腫瘤藥物等也是誘發(fā)抑郁的常見(jiàn)原因。鑒別時(shí)應(yīng)首先了解老年患者的軀體疾病史和用藥史，對(duì)軀體疾病的生物學(xué)直接病因作用以及藥物原因進(jìn)行仔細(xì)分析和評(píng)價(jià)。判斷抑郁癥狀是否與軀體疾病的嚴(yán)重程度平行并隨之波動(dòng)，減藥或停藥是否能使抑郁癥狀減輕或消失均有助于鑒別。此外，血、尿常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、肝功能、血糖、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、胸透和心電圖等可作為老年患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以資鑒別。