臨床表現(xiàn)
在我國(guó)以20～50歲的男性多見(jiàn)，青壯年的發(fā)病多與病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生蟲(chóng)感染有關(guān)。
肝硬化的起病和過(guò)程一般較緩慢進(jìn)行，也可能隱伏數(shù)年之久(平均2～5年)。不少病人是在體格檢查或因食管靜脈曲張突然嘔血或因其他疾病進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，甚或在尸解時(shí)才被診斷。
1.一般癥狀　疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動(dòng)程度有關(guān)。產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振攝入熱量不足以及糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)。另外由于肝臟損害或膽汁排泄不暢時(shí)血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能和乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的減少，肌肉活動(dòng)后乳酸蓄積過(guò)多之故;體重下降也為常見(jiàn)癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等;低熱原因可能系肝細(xì)胞壞死，炎癥活動(dòng)或由于腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)，進(jìn)入體循環(huán)，未經(jīng)肝臟滅活而引起。此外肝臟不能滅活致熱性激素，如還原尿睪酮等也可發(fā)現(xiàn)。
2.消化道癥狀 常有食欲不振或伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。與肝功能障礙和門(mén)靜脈高壓，使胃腸道阻性充血而分泌與吸收功能發(fā)生紊亂所致。晚期出現(xiàn)腹水或消化道出血。
(1)食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張：均可引起大量出血，其中食管靜脈曲張破裂大出血多見(jiàn)。表現(xiàn)為嘔吐大量鮮紅色血并有黑便。出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死亡。大量出血時(shí)可排出血便。痔靜脈出血為鮮血便，但較少見(jiàn)。
(2)胃黏膜病變：常為肝硬化的并發(fā)癥。由門(mén)脈高壓引起的稱為門(mén)脈高壓性胃病。門(mén)脈高壓引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈)普遍擴(kuò)張、扭曲，形成動(dòng)靜脈短路和血管瘤，黏膜下靜脈動(dòng)脈化所致。內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)為充血性紅斑、“馬賽克征”或“蛇皮征”。一般在彌漫性充血、水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的紅斑，中央明顯發(fā)紅，周邊漸淡，紅白區(qū)對(duì)比顯著，界限清楚。有的呈明顯的蜘蛛痣樣改變，?？砂橛猩⒃诘纳踔翉浡缘拿訝€、出血或小的潰瘍?？梢鹕舷莱鲅涑鲅^食管靜脈曲張破裂出血緩和，可有嘔咖啡色物和黑便。
(3)消化性潰瘍：在肝硬化病人比正常人發(fā)病多，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在臨床尸解中分別為18.6%和17.7%，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。其發(fā)病原理可能為：
①食物中的組氨酸經(jīng)脫羧后形成組胺，在肝臟內(nèi)解毒。肝硬化時(shí)解毒功能低下，側(cè)支循環(huán)形成后存在于門(mén)靜脈的促胃液分泌的物質(zhì)組胺、5-羥色胺均不經(jīng)肝滅活直接入體循環(huán)而使胃酸分泌增加。
②門(mén)脈高壓時(shí)，上消化道黏膜下靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血引起黏膜微循環(huán)障礙、代謝紊亂，黏膜細(xì)胞壞死，形成糜爛、出血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生潰瘍。
③肝硬化時(shí)常伴有內(nèi)毒素血癥，腸道吸收內(nèi)毒素經(jīng)側(cè)支循環(huán)入體循環(huán)，加重黏膜屏障的破壞而發(fā)生潰瘍及消化道出血。
④肝腎綜合征時(shí)有毒物質(zhì)的貯留直接破壞黏膜屏障。
⑤感染作為應(yīng)激因素而發(fā)生潰瘍。急診內(nèi)鏡檢查報(bào)道肝硬化病人上消化道出血由食管靜脈曲張破裂引起者占24%～41%，而非靜脈曲張破裂出血者占45%～76%。
(4)反流性食管炎：腹水病人由于腹壓增高，引起胃液反流入食管，侵蝕食管黏膜發(fā)生炎癥而致食管靜脈破裂大出血。
(5)腹瀉：相當(dāng)多見(jiàn)，多為大便不成形。由于腸壁水腫，吸收不良(脂肪為主)，煙酸缺乏等。
(6)膽系感染、膽結(jié)石：肝硬化合并此癥均高于非肝硬化者。膽系感染多為慢性病毒性感染。膽結(jié)石的原因系由于慢性溶血、巨脾分泌溶血素及膽系感染而形成膽紅素鈣結(jié)石。
3.營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn) 消瘦、貧血、有各種維生素缺乏癥。如夜盲、皮膚粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎、陰囊炎、脂溢性皮炎。指甲蒼白或呈匙狀、多發(fā)性神經(jīng)炎等。
4.血液系統(tǒng)表現(xiàn) 出血傾向多見(jiàn)，由凝血因子缺乏及脾功能亢進(jìn)血小板減少而引起皮膚黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑、鼻出血、牙齦出血，女性常有月經(jīng)過(guò)多。脾功能亢進(jìn)時(shí)，對(duì)血細(xì)胞的生成產(chǎn)生抑制作用及對(duì)血細(xì)胞的破壞增加，使紅、白細(xì)胞和血小板減少。貧血可因鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起。溶血性貧血可因脾功能亢進(jìn)引起，病情較輕，臨床不易辨認(rèn)。肝炎后肝硬化還可合并再生障礙性貧血以及血液病(血小板增多癥、急粒白血病、慢粒白血癥、慢性淋巴性白血癥及Evans綜合征)。
骨髓檢查有助于各種貧血的鑒別。高球蛋白血癥時(shí)可能有漿細(xì)胞的增生，慢性肝功能衰竭時(shí)骨髓增生活躍。血色病病人骨髓中可有過(guò)量的含鐵血黃素。罕見(jiàn)的病例可出現(xiàn)有棘紅細(xì)胞貧血。
5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 血?dú)夥治霰砻魇Т鷥斊诟斡不∪酥屑s半數(shù)血氧飽和度降低，氧分壓下降。不合并原發(fā)性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管異常而出現(xiàn)的動(dòng)脈氧合不足、動(dòng)脈低氧血癥、發(fā)紺、杵狀指等癥候群稱為肝肺綜合征。臨床上主要表現(xiàn)肝硬化伴發(fā)發(fā)紺、杵狀指。發(fā)生機(jī)制主要是右向左分流所致。肝硬化時(shí)可并發(fā)肺動(dòng)靜脈瘺和胸膜蜘蛛痣，可使靜脈血未經(jīng)氣體交換而直接分流入肺靜脈，病人出現(xiàn)明顯的發(fā)紺、低氧血癥，而且吸氧難以糾正。本病可以用二維超聲心動(dòng)圖診斷。采用靛氰綠(ICG)為顯影藥，與生理鹽水適當(dāng)攪拌可產(chǎn)生微氣泡。當(dāng)從外周靜脈注入后，在正常人僅右心顯影，氣泡不會(huì)出現(xiàn)于左心。當(dāng)存在肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，則表現(xiàn)為左房延遲顯影。99mTc-MAA核素掃描對(duì)肺內(nèi)分流的診斷也有意義。因白蛋白聚合物平均直徑為20～60μm，注射后被肺泡毛細(xì)血管捕捉而不能在肺外出現(xiàn)。當(dāng)在肺外掃描發(fā)現(xiàn)99mTc-MAA蓄積，則可以認(rèn)為存在動(dòng)靜脈分流。另外，肺內(nèi)動(dòng)靜脈的功能性分流也與肝肺綜合征存在密切的關(guān)系。造成功能性分流的因素可能為心輸出量的增加和血管容積的擴(kuò)張;肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)比例失常;低氧性肺血管收縮等。同時(shí)，門(mén)靜脈至肺靜脈的側(cè)支血管形成以及大量腹水使橫膈抬高而減少肺活量也是血氧飽和度降低的原因。
6.皮膚表現(xiàn) 可有黃疸，血膽紅素多在17.1～51.3μmol/L以下，可能由于溶血引起。但多數(shù)因肝細(xì)胞功能障礙對(duì)膽紅素不能攝取或不能結(jié)合、排泌等所致。若肝細(xì)胞有炎癥壞死，黃疸加深，可達(dá)68.4～85.5μmol/L以上，甚至達(dá)342.0μmol/L。
(1)胡蘿卜素血癥(carotinemia)：正常時(shí)肝細(xì)胞能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)為維生素A。由于肝功能減退，在食用大量胡蘿卜素的水果或蔬菜時(shí)，出現(xiàn)胡蘿卜素血癥，皮膚、手掌、足心呈黃色。
(2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形狀是中央隆起3～5mm，周?chē)睆?～3mm，稱體部。該部體溫較周?chē)?℃;周?chē)恃芫W(wǎng)，稱為爪。每個(gè)爪的分支如放大20倍，可以看出有6～7個(gè)小分支。蜘蛛痣大小不等，多種多樣，初發(fā)者可僅1mm大小。特點(diǎn)是鮮紅色，血流方向?yàn)樽灾醒肓飨蛩闹?，用大頭針尖壓體部，周?chē)芫W(wǎng)即消失。較大的蜘蛛痣中央可有搏動(dòng)，望診、觸診均能證實(shí)。
蜘蛛痣的好發(fā)部位是面、頸、手各部，其次為胸、臂、背等處，極少見(jiàn)于口唇、耳、甲床、黏膜;臍以下更少見(jiàn)，原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以發(fā)生。但如大而典型則多為肝病引起。男性病人出現(xiàn)蜘蛛痣對(duì)肝病更有診斷意義。
(3)肝掌：一般在大小魚(yú)際，該處皮膚發(fā)紅。重者各指尖端甚至掌心部均發(fā)紅。因這些部位動(dòng)、靜脈吻合支比較集中。同樣表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及妊娠。
(4)毛細(xì)血管擴(kuò)張：原理同蜘蛛痣，多發(fā)生于面部及下肢，呈細(xì)分支狀，色鮮紅。
(5)指甲：可有白色橫紋(Muehrcke line)。Terry曾描述肝硬化的白指甲。
(6)肝病面容：面色多黝黑污穢樣無(wú)光澤，可能由于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，或肝臟不能代謝黑色素細(xì)胞刺激素所致。除面部外，手掌紋理及皮膚皺褶處也可有色素沉著。
7.內(nèi)分泌系統(tǒng)　女性月經(jīng)紊亂。男性性欲減退、陽(yáng)痿、睪丸萎縮及男乳女化。
8.糖代謝 肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者為高。肝功能損害嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)低血糖，進(jìn)食可緩解。
9.電解質(zhì)代謝
(1)低鉀：是肝硬化常見(jiàn)的現(xiàn)象。醛固酮增多，易引起排鉀。利尿藥的應(yīng)用，常造成電解質(zhì)紊亂而產(chǎn)生低血鉀。若有嘔吐、腹瀉可致大量失鉀。腎小管回吸收鉀的功能較差，而回吸收鈉的能力較強(qiáng)。有堿中毒時(shí)，已處于嚴(yán)重缺鉀狀態(tài)，腎小管仍可排除大量鉀，使細(xì)胞內(nèi)外的pH梯度增加。細(xì)胞內(nèi)的K 與細(xì)胞外的H 交換，使細(xì)胞內(nèi)的pH降低，易引起氨的吸收而誘發(fā)肝性腦病。
(2)低鈉：水腫和腹水可引起稀釋性低鈉血癥;利尿藥的應(yīng)用可引起缺鈉性低鈉血癥。是肝硬化常見(jiàn)的現(xiàn)象。
10.肝脾情況 肝硬化時(shí)肝脾的大小、硬度和平滑度，隨病情的早晚而不同。肝臟性質(zhì)與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)多少，肝細(xì)胞再生與結(jié)締組織增生和收縮的程度有關(guān)。早期肝大、表面光滑、中等硬度，肋下1～3cm。晚期縮小、堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)狀不平、邊銳利。肋下不能觸及時(shí)，劍突下多可觸到，一般無(wú)壓痛。如有炎癥存在可有壓痛。大部分病人有脾大，可在肋下觸及，一般2cm以上。晚期可腫大平臍，有時(shí)為巨脾。無(wú)壓痛，表面光滑。若伴脾周?chē)谆蚱⑺ㄈ麜r(shí)可有壓痛。
11.腹水 腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已進(jìn)入晚期，是失代償?shù)谋憩F(xiàn)。在出現(xiàn)腹水前，常有腹脹，其后腹水逐漸出現(xiàn)。短期出現(xiàn)較多量腹水者常有誘因可尋，如上消化道出血、感染、門(mén)靜脈血栓、外科手術(shù)等等。
12.胸腔積液 腹水病人伴胸腔積液者不少見(jiàn)，約5%～10%，多為右側(cè)，雙側(cè)者較少，單純左側(cè)胸腔積液者少見(jiàn)。胸腔積液發(fā)生的原因，可能有低蛋白血癥;奇靜脈半奇靜脈開(kāi)放，壓力增高;肝淋巴流增加導(dǎo)致胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積、破裂，使淋巴液外溢;腹腔壓力增高，膈肌腱索變薄形成孔道，則腹水流入胸腔。但因肝硬化時(shí)抵抗力下降，應(yīng)警惕結(jié)核性感染導(dǎo)致的胸膜炎。
13.神經(jīng)精神癥狀 如出現(xiàn)嗜睡、興奮和木僵等癥狀，應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生。
根據(jù)臨床表現(xiàn)和肝功能情況可將肝硬化分為代償期與失代償期。
肝硬化的形成和發(fā)展過(guò)程多數(shù)是緩慢的(除急性重癥型、亞重癥型肝炎短期內(nèi)即發(fā)生肝硬化外)，肝臟再生能力很強(qiáng)，有較大的代償能力，也往往有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的代償期。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)代償期的肝硬化，控制病程的進(jìn)展，有可能使病人長(zhǎng)期處于代償階段。
(1)代償期(早期或隱性期)：臨床無(wú)明顯表現(xiàn)，甚至無(wú)任何不適，如常人。在健康檢查或因其他疾病行剖腹手術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)，或因突然消化道出血以及腹腔檢查、死后尸解被發(fā)現(xiàn)。此期可有不甚明顯的食欲不振、惡心、腹脹，大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大，且質(zhì)較硬。一般無(wú)壓痛，肝功檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常。多見(jiàn)于小結(jié)節(jié)性肝硬化，進(jìn)展緩慢，最后進(jìn)入失代償期出現(xiàn)嘔血或腹水等并發(fā)癥。
(2)失代償期(晚期)：表現(xiàn)肝硬化的各種癥狀及體征。常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)，如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等。肝功能檢查呈現(xiàn)明顯異常。多見(jiàn)于大結(jié)節(jié)性肝硬化，病變持續(xù)進(jìn)展，而因肝功能衰竭告終。
診斷
失代償期肝硬化診斷不難，肝硬化的早期診斷較困難。
1.代償期 慢性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應(yīng)高度懷疑。肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm，質(zhì)硬，而無(wú)其他原因解釋?zhuān)窃\斷早期肝硬化的依據(jù)。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常，單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時(shí)肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。
2.失代償期 癥狀、體征、化驗(yàn)皆有較顯著的表現(xiàn)，如腹水、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進(jìn)及各項(xiàng)肝功能檢查異常等，不難診斷。但有時(shí)需與其他疾病鑒別。

1.肝硬化的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,需與有類(lèi)似表現(xiàn)的疾病相鑒別。腹水需與下列疾病鑒別：
(1)結(jié)核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且進(jìn)展較快時(shí)，可有腹部脹痛，觸診有壓痛，需與結(jié)核性腹膜炎鑒別。后者有結(jié)核中毒癥狀，腹部可有柔韌感，壓痛及反跳痛，癥狀及體征持續(xù)不退，腹水性質(zhì)為滲出液，極少數(shù)可為血性腹水。
(2)癌性腹膜炎：腹腔臟器的癌瘤可轉(zhuǎn)移至腹膜而產(chǎn)生腹水。年齡在40歲以上，起病快發(fā)展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌細(xì)胞。
(3)卵巢癌：特別是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水為臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展緩慢，腹水呈漏出液，有時(shí)造成診斷困難，婦科及腹腔鏡檢查有助于診斷。
(4)縮窄性心包炎：可有大量腹水、易誤診為肝硬化，但靜脈壓升高、頸靜脈怒張，肝大明顯，有奇脈，心音強(qiáng)、脈壓小等表現(xiàn)可資鑒別。
(5)巨大腎盂積水及卵巢囊腫：較少見(jiàn)，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)肝病表現(xiàn)，前者腎盂造影，后者婦科檢查可助診斷。
2.上消化道出血需與消化性潰瘍、出血性胃炎，胃黏膜脫垂、膽道出血等相鑒別：
(1)消化性潰瘍出血：常有潰瘍病史，脾不大、無(wú)脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)。但與肝硬化同時(shí)存在，則鑒別困難。急診內(nèi)鏡有助診斷。肝硬化病人因食管靜脈曲張破裂出血者占53%。其余為潰瘍病或胃黏膜病變。
(2)出血性胃炎：可有誘因如酗酒、藥物等引起，可有胃痛。與肝硬化合并存在胃黏膜病變時(shí)，鑒別困難?？煽康脑\斷法是急診內(nèi)鏡檢查。
(3)膽道出血：較少見(jiàn)，常有上腹劇痛、發(fā)熱、黃疸、膽囊腫大壓痛等，嘔血常在腹部劇痛后發(fā)生。胃鏡檢查，或止血后作逆行胰膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影，可發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)病變。
以上各種出血均可在必要時(shí)選擇腹腔動(dòng)脈造影法進(jìn)行鑒別診斷。造影藥在出血部位逸出而顯影。根據(jù)解剖部位可以推斷出血的來(lái)源。
(4)脾大：需與其他原因所致的疾病鑒別，如瘧疾、白血病、霍奇金病、血吸蟲(chóng)及黑熱病等。瘧疾有反復(fù)發(fā)作史，血中可查到瘧原蟲(chóng)。慢性粒細(xì)胞性白血病末梢血白細(xì)胞可達(dá)10×109/L以上，分類(lèi)中有幼稚粒細(xì)胞，骨髓檢查可確診?；羝娼鸩〕０榱馨徒Y(jié)腫大，依靠淋巴結(jié)活檢可確診。黑熱病在我國(guó)已少見(jiàn)，偶有個(gè)別病例，不規(guī)則發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、貧血及末梢血白細(xì)胞顯著減少(3.0×109/L以下)，骨髓檢查或脾穿刺可找到利杜體。血吸蟲(chóng)病有反復(fù)疫水接觸史，血吸蟲(chóng)環(huán)卵試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及皮膚試驗(yàn)等檢查為陽(yáng)性。直腸黏膜活檢可找到血吸蟲(chóng)卵?？勺黾S便孵化試驗(yàn)。