臨床表現(xiàn)
隨著時間延長和鐵的積累，HHC病人逐漸出現(xiàn)癥狀并漸加重。HHC早期通常無癥狀或者初始癥狀無特異性，包括虛弱無力、關(guān)節(jié)痛、昏睡、慢性疲勞、體重減輕(消瘦)、腹痛、皮膚顏色改變、缺乏性欲等。晚期本病最主要的三大臨床表現(xiàn)是皮膚鐵色素沉著、繼發(fā)性糖尿病、肝硬化。
HFE相關(guān)HHC，男性的臨床表現(xiàn)通常在40～50歲變得明顯;女性患者癥狀常發(fā)生在絕經(jīng)期后，發(fā)病年齡常較男性晚。非HFE基因改變所致HHC與HFE-相關(guān)HHC有共同的臨床特點。青少年HHC：典型者在10～30歲發(fā)病;常見并發(fā)癥包括：DM、性腺功能低下、心律失常、心衰，與HFE相關(guān)HHC相比更常出現(xiàn)心力衰竭。
皮膚色素沉著：90%～100%的病人有皮膚色素沉著。特征性的金屬顏色或石板灰色有時被描述為青銅色或暗褐色，這是由于黑色素增多(導致青銅色)和鐵沉積(導致灰色色素)沉著在真皮中。皮膚干燥，表面光滑、變薄、彈性差，毛發(fā)稀疏脫落。色素沉著通常為全身性，但皮膚暴露部位、腋下、外陰部、乳頭、瘢痕等部位可能更為明顯。口腔黏膜及牙齦亦有色素沉著。色素沉著的分布特點與慢性腎上腺皮質(zhì)機能不全相似。
繼發(fā)性糖尿?。阂娪?0%～80%的患者，在有糖尿病家族史的患者中更可能發(fā)生。早期輕度受損者可無典型癥狀，中、后期胰島受損嚴重者則可有典型癥狀。晚期并發(fā)癥與其他原因引起的糖尿病相同。未及時治療者可發(fā)生急性代謝紊亂并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲糖尿病昏迷等。過去認為胰島B細胞破壞是導致糖尿病的主要原因，但近年發(fā)現(xiàn)有的患者血中胰島素濃度并無明顯下降，故有人認為鐵有直接拮抗胰島素的作用，可使外周組織對葡萄糖的利用降低，從而導致血糖升高及糖尿病。治療與其他類型的糖尿病相似，但HC患者更經(jīng)常伴有明顯的胰島素抵抗。
肝臟病變：是HHC最常見的臨床表現(xiàn)。肝腫大可先于癥狀或肝功異常出現(xiàn)，有癥狀的患者中90%以上都可出現(xiàn)肝腫大，其中部分患者幾乎沒有肝功能受損的實驗室證據(jù)。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高見于30%～50%病人，放血療法后，轉(zhuǎn)氨酶恢復正常。晚期出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓，嚴重者可發(fā)生上消化道出血及肝昏迷，門靜脈高壓和食道靜脈曲張的出現(xiàn)比其他原因引起的肝硬化少見。HHC的長期肝硬化患者中14%(10%～30%)發(fā)生癌變，高于任何類型的肝硬化，常作為一種晚期后遺癥出現(xiàn);大多數(shù)腫瘤為多灶性，出現(xiàn)癥狀時可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移。脾大見于大約半數(shù)的有癥狀的患者中。
心臟病變：充血性心力衰竭常見，見于約10%的年輕患者，尤其是青少年血色病患者。充血性心力衰竭的癥狀可能突然出現(xiàn)，若未經(jīng)治療可迅速發(fā)展直至死亡。心臟呈彌漫性擴大，如果沒有其他明顯的臨床表現(xiàn)可能被誤診為特發(fā)性心肌病。心律失常、心絞痛、心肌梗塞較為少見。心律失常包括室上性過早搏動、陣發(fā)性快速型心律失常、心房撲動、心房顫動、房室傳導阻滯、心室顫動。
內(nèi)分泌腺功能減退：最常見的為性腺功能減退，可能早于其他臨床癥狀。男性表現(xiàn)為陽痿、性欲消失、睪丸萎縮、精子稀少、不育、男性乳房發(fā)育;女性有月經(jīng)紊亂稀疏、閉經(jīng)、不孕、體毛脫落等。上述改變的原因主要是由于鐵沉積損害下丘腦—垂體功能所致的促性腺激素產(chǎn)生減少。還可能出現(xiàn)垂體前葉和腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減退癥和甲狀旁腺功能減退癥。兒童起病者可有生長發(fā)育障礙，嚴重時可導致侏儒。
關(guān)節(jié)病變：關(guān)節(jié)病變發(fā)生于25%～50%的患者中，通常在50歲以后出現(xiàn)，但可為首發(fā)臨床表現(xiàn)或在治療很長時間后才發(fā)生。手關(guān)節(jié)尤其第2、3掌指關(guān)節(jié)通常最先受累，隨后還可累及腕、髖、踝，膝關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)受累后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、活動不靈、僵硬感等，但無紅腫與畸形。
其他臨床表現(xiàn)：有胰腺外分泌障礙時可出現(xiàn)消化不良、脂肪瀉、上腹部隱痛不適等與慢性胰腺炎相似的表現(xiàn)。紅細胞生成正常，沒有貧血。血液學方面的異常不常見到?；颊呖垢腥灸芰σ话阆陆?，易發(fā)生細菌性感染如肺炎、敗血癥、腹膜炎等。
診斷
當出現(xiàn)典型癥狀，診斷應(yīng)無困難，但不應(yīng)當?shù)却灾脸霈F(xiàn)器官損傷的證據(jù)(如關(guān)節(jié)炎，糖尿病或肝硬化等)才做出診斷。這些并發(fā)癥是難以逆轉(zhuǎn)的，及早做出診斷對于預防嚴重的并發(fā)癥，尤其是預防肝癌的發(fā)生是很重要的。目前尚無最有效的方法及早做出診斷。在無繼發(fā)感染和并發(fā)肝癌的病例中，最簡單和實用的篩選實驗是血清鐵(SI)，血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測定。SI大于32μmol/L(180μg/dl)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度達60%或更高，或者有逐漸增高的趨勢，若能排除其他原因，則為血色病純合子的可能性極大。血清鐵蛋白也是一個有用的篩選試驗。對疑似患者進行去鐵胺試驗：去鐵胺為鐵螯合劑，肌內(nèi)注射去鐵胺10mg/kg后，正常人24h尿鐵排泄量一般不超過2mg，而患者通常大于10mg。這一試驗有助于間接窺視體內(nèi)實質(zhì)細胞中鐵的含量，也有助于臨床診斷。在腎功能減退及抗壞血酸(維生素C)缺乏可排泄減少。
對無癥狀的患者及血色病患者的親屬，特別是30歲以前常無明顯癥狀和體征，但血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度可輕度增高，肝臟活檢可有含鐵血黃素沉著，肝鐵濃度小于100μmol/g干組織重量，肝鐵指數(shù)常大于1.9，如血清鐵蛋白正常，應(yīng)對這組病例每年檢測血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度一次。
HLA的檢查僅在患者的兄弟姐妹中確認無癥狀的其他血色病患者時才有價值。HLA基因型與先證者一致的兄弟姐妹即是本病的純合子。他們應(yīng)每2～3年查一次轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白，以確定何時出現(xiàn)鐵儲存過多，便于及時治療。但HLA檢查不宜用于普通人群的篩選檢查，費用高且缺乏特異性。普通人群有許多擁有HLA-A3或HLA-B7抗原的正常人。以與h基因相連鎖的HLA-A3為例，約有71%的患者有該抗原，如血色病發(fā)生率為4%。那么普通人群中的有3‰的人為擁有HLA-A3抗原的本病純合子。普通人群中HLA-A3擁有者為28%，也就是說如果在普通人群中檢測1000例HLA-A3，其中277例均是有該抗原的正常人，僅有3例是患者。在我國本病發(fā)病率極低的國家，不能用HLA檢查進行篩選。由于血色病h突變基因未完全清楚，遺傳學、分子生物學的檢查尚不能用于早期診斷。

遺傳性血色病的臨床表現(xiàn)可誤診為糖尿病，特發(fā)性心肌病，風濕性關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)炎，酒精性肝硬化，甲狀腺功能低下等許多其他疾病。提高對此類患者血色病傾向的警惕，并進行SI,血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的篩選試驗，鑒別診斷并不困難。本癥主要應(yīng)與其他原因的肝硬化及糖尿病、慢性腎上腺皮質(zhì)機能不全癥、黑變病等鑒別。
1.皮膚色素沉著
(1)肝硬化患者可出現(xiàn)色素沉著、肝源性糖尿病，臨床可酷似HC;但肝硬化患者常有肝炎、營養(yǎng)不良、血吸蟲病等病史，HC家族史陰性，肝功損害比HC明顯，部分病人肝炎病毒免疫學檢查可呈陽性，肝穿結(jié)果與HC有明顯區(qū)別。
(2)慢性腎上腺皮質(zhì)機能不全癥常有明顯的色素沉著，易與HC混淆，尤其是個別患者可合并糖尿病則更易誤診為本病，但慢性腎上腺皮質(zhì)機能不全者一般無肝損害，心臟多縮小，腎上腺皮質(zhì)功能檢查顯示低下，皮膚活檢無鐵質(zhì)沉積現(xiàn)象，故可予鑒別。
(3)黑變病患者常見于中年女性，以面部色素沉著為主，病因不明，可能與日曬、化妝品使用有關(guān)，除色素沉著外，無臟器受損、鐵質(zhì)沉積及鐵代謝的實驗室異常發(fā)現(xiàn)。
2.繼發(fā)性鐵負荷過多的疾病相鑒別 本病主要應(yīng)與繼發(fā)性鐵負荷過多的疾病相鑒別。繼發(fā)性鐵負荷過多，鐵主要沉積于 Kupffer細胞;但是，嚴重的鐵負荷過多時，原發(fā)與繼發(fā)不易區(qū)別。
其鑒別要點：
(1)有原發(fā)病 如再障、鐵粒幼貧血、鐮狀貧血、腎性貧血等。
(2)有長期反復輸血史，每次輸血500ml，約含血紅蛋白65g/L每100g/L血紅蛋白中含鐵330mg，即有鐵215mg被輸入。在重型β地中海貧血或慢性再生障礙性貧血等患者，每年約輸注12～50單位的血，也就是說每年約輸入鐵2.5～11.0g，而正常人每天排鐵約1mg，在鐵負荷過多者可增加鐵排出量約3倍，亦即一個成人每年約可排鐵1.1g，以輸入量減去排出量，再增加腸道吸收鐵量，此量已很可觀。這些病例經(jīng)過3～5年的輸血,已大大超過正常成人鐵儲存最高值1.5g。
(3)1986年Bassett等提出：肝鐵指數(shù)(hepatic iron index)=μmol鐵/g肝干重量÷年齡，對鑒別純合子與雜合子、酒精性肝病與小量鐵濃度隨年齡增長而增加的鑒別有一定意義。正常時肝鐵指數(shù)在1.0左右，血色病純合子均大于2.0，雜合子與酒精性肝病均小于1.8，血色病雜合子比酒精性肝病更低(Summers等，1990)。
局部性含鐵血黃素沉著癥主要發(fā)生于肺、腎臟，嚴重的含鐵血黃素沉著可導致缺鐵。遲發(fā)性皮膚卟啉癥(PCT)是一種以卟啉生物合成缺陷為特征的疾患，有時也可伴有實質(zhì)器官的鐵沉積過量，PCT中鐵負荷的增高幅度通常不足以引起組織損傷，部分患者則伴有丙型肝炎感染。酒精性肝病可出現(xiàn)組織鐵儲存增加，并達到HC中所見到的程度，可以進行C282Y等基因檢測相鑒別。