【臨床表現(xiàn)】
在發(fā)病前1～3周可有咽炎、扁桃體炎、感冒等短期發(fā)熱或猩紅熱的歷史。癥狀輕重不一，亦可無癥狀，咽部癥狀一般常在4天左右消失，以后患兒無何不適，1～3周后開始發(fā)開門見山。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為急性起病，而心臟炎可呈隱匿性經(jīng)過。
一、一般癥狀 患兒精神不振、疲倦、食欲減退，面色蒼白、多汗、鼻出血。有時可有腹痛，其甚者可誤診為急性闌尾炎。發(fā)熱一般都不太高且熱型多不規(guī)則，少數(shù)可見短期高熱，大多數(shù)為長期持續(xù)懷低熱，持續(xù)約3～4周。
二、心臟癥狀 根據(jù)病理學(xué)的統(tǒng)計，幾乎所有病例的心臟均有不同程度的受累。而在小兒風(fēng)濕熱則心臟病變尤為突出，心肌、心肌膜及心包均可受到損害，稱為風(fēng)濕性心臟炎或全心炎，為小兒風(fēng)濕熱的最重要表現(xiàn)。從北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕熱住院患兒臨床分析可見73.2%的病例都有心臟炎的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重心臟炎可后遺風(fēng)濕性心瓣膜病?，F(xiàn)按急性風(fēng)濕性心臟炎及慢性風(fēng)濕性心瓣膜病分?jǐn)ⅲ?br /> 1.急性風(fēng)溫性心臟炎
(1)心肌炎：在所有風(fēng)濕熱口患兒的心肌均有不同程度的病變。臨床上有心肌炎表現(xiàn)的也甚多見。輕者癥狀不多，如僅出現(xiàn)心率輕度加速或心電圖有短暫的輕微變化。重者呈彌漫性心肌炎，臨床癥狀明顯，?？刹l(fā)心力衰竭。心肌受累時可出現(xiàn)下列征候。①心率加快，110～120次/分以上，與體溫高度不成比例。②心音減弱，心尖部第一心音低鈍，有時出現(xiàn)奔馬律。③心律異?？沙霈F(xiàn)期前收縮，不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是第一度最為多見。少數(shù)出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，引起阿-斯綜合征。其他形式的心律失常亦偶可見到。心電圖尚可顯示Q-T間期延長及T波異常。④心臟輕度或明顯擴(kuò)大。
(2)心肌膜炎：以二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。心尖部出現(xiàn)Ⅱ至Ⅲ級吹風(fēng)樣全收縮期雜音，有時音調(diào)高，如海鷗鳴，雜音向腑下及左背傳導(dǎo)，呼吸與體位對雜音無影響。此雜音提示二尖瓣關(guān)閉不全。約有半數(shù)心尖部可伴有Ⅱ至Ⅲ舒張中期雜音(carey-coolmbs)，由于左室張舒張期快速充盈或二尖瓣口相對狹窄引起。一般在急性期于二尖瓣區(qū)聽到的雜音并不一定代表瓣膜已發(fā)生不可恢復(fù)的器質(zhì)性損害。輕型心臟炎病兒的雜音產(chǎn)生與瓣膜炎癥、水腫、血小板贅生物的生成有關(guān)，急性期炎癥過后，約半數(shù)病兒的雜音可消失。但如急性期已過，病情明顯好轉(zhuǎn)，雜音并不減弱或消失，則將來發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄的可能性極大。在主動脈瓣聽診區(qū)如聽到舒張斯雜音，則有重要病理意義，一般很少消失。
(3)心包炎：重癥患兒可出現(xiàn)心包炎癥狀，多與心肌炎及心內(nèi)膜炎同時存在?；純罕憩F(xiàn)有心前區(qū)疼痛、端坐呼吸及明顯呼吸困難。早期于心底部或胸骨左緣可聽到心包磨擦音。大量心包積液時聽診呈心音遙遠(yuǎn)，胸部X線透視可見心影搏動減弱或消失，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶形，臥位時心腰部增寬，立位時心腰部陰影又變窄，以此與心臟擴(kuò)大相鑒別。心電圖急性期可有ST段上升，QRS低電壓，以后T波倒置，ST段下降。超聲心動圖于左室后壁與心包之間出現(xiàn)無回聲區(qū)。
發(fā)生急性風(fēng)濕性心臟病變時，往往心肌、心內(nèi)膜及心包同時受累。臨床上很難區(qū)分哪些癥狀癥狀及體征是單由心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎所引起，故統(tǒng)稱為風(fēng)濕性心臟炎或全心炎。心臟炎70%在發(fā)病初2周內(nèi)發(fā)生，少數(shù)可延至6個月才發(fā)生。嚴(yán)重心臟炎時心臟擴(kuò)大，尤其伴有心力衰竭者，多遺留慢性心臟瓣膜病。
心臟瓣膜病
風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作且病程較久者(1/2～2年)，可因炎性病變修復(fù)過程在瓣膜或腱索上產(chǎn)生疤痕亦縮造成器質(zhì)性瓣膜損害，成為非活動性慢性風(fēng)濕性心瓣膜病階段，即風(fēng)濕性心臟病，其中以二尖瓣受損機(jī)會最多，約占瓣膜病的3/4，主動脈瓣次之，占1/4，有的報道可達(dá)1/2(單獨(dú)出現(xiàn)或與二尖瓣病變同時存在)。二尖瓣與主動脈瓣損害共占風(fēng)濕性瓣膜病90%以上的病例。三尖瓣及肺動脈瓣很少受累，且一般不會單獨(dú)受損。此外，應(yīng)該指出在小兒時期，風(fēng)濕性心臟病發(fā)生心力衰竭時往往有風(fēng)濕活動存在，這一點(diǎn)與成人期風(fēng)濕性瓣膜病很不相同。在急性期有二尖瓣受累的有少部分可恢復(fù)正常，30～60%的病例最后遺留有永久性瓣膜損害，而主動脈瓣一旦受損則恢復(fù)正常的機(jī)會很少。
(1)二尖瓣關(guān)閉不全：輕者一般癥狀不明顯，較重患兒因心排血量減少，可感乏力、易倦及心跳。當(dāng)有肺瘀血時，出現(xiàn)勞累后呼吸困難。心臟檢查主要為在心尖部聽到Ⅲ級或Ⅲ級以上的吹風(fēng)性收縮期雜音，此雜音之特點(diǎn)為貫穿全收縮或至少延長至收縮中期，向腋部傳導(dǎo)，有時可伴有收縮期震顫。第一心音正?；驕p弱。第二心音可有明顯分裂，可聽到明顯的第三心音。在二尖瓣關(guān)閉不全時由于左心室擴(kuò)大可引起功能性的心尖部舒張中期雜音。心臟X線檢查示左心房及左心室增大，有時可見到左心房的收縮期膨脹。肺血管紋理正常。心電圖可顯示左心室肥厚及二尖瓣型P波。超聲心動圖檢查左房增大，C凹明顯加深，EF斜率加大，二尖瓣開放幅度加大，E峰高尖，有左室負(fù)荷過重表現(xiàn)：左室增大，左室流出道增寬，室間隔左室面活動幅度加大。
(2)二尖瓣狹窄：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎形成二尖瓣狹窄一般所需之病程至少兩年或者更多長，大多數(shù)需10年左右。當(dāng)二尖瓣口面積狹窄程度達(dá)到正常的一半時，始出現(xiàn)臨床癥狀。不少輕度或中度二尖瓣狹窄病人，可有明顯的體征而無癥狀?；純阂子谄＞?，感心悸，逐漸出現(xiàn)氣促，活動時感呼吸困難，常因劇烈體力活動，情緒激動，呼吸道感染，心房顫動等誘因而引起。兩頰部及口唇常呈紫紅色(“二尖瓣面容”)。嚴(yán)重病人咳嗽，可有稀薄、粉紅色泡沫痰或咯血，端坐呼吸等左心衰竭的表現(xiàn)。伴右心衰竭時體循環(huán)充血，肝腫大、壓痛，晚期可出現(xiàn)腹水。30%成人病例可發(fā)生心房顫動，日久易形成附壁血栓，可發(fā)生全身性栓塞癥。體格檢查所見主要為在心尖部聽到一個轆轆樣舒張中晚期雜音，常常伴有舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)。肺動脈第二音也亢進(jìn)。在胸骨左緣下方有時聽到一開瓣音，脈壓低，脈搏較細(xì)小。X線檢查顯示心臟增大，以左心房右心室增大為主，還有肺動脈段膨隆及肺瘀血。心電圖中度以上狹窄可呈心電軸右偏，右心室肥厚。P波增寬有時亦增高。伴有心臟炎或病程較長者可出現(xiàn)心房顫動。兒童時期心房顫動多提示有活動風(fēng)濕病變存在。超聲心動圖檢查典型二尖瓣狹窄改變?yōu)镋F斜率減小，二尖瓣前呈方形或城墻樣改變，二尖瓣后葉與二尖瓣前葉同向運(yùn)動，二尖瓣前葉活動幅度低，二尖瓣回聲增粗，左房增大。二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全時，如以前者病變突出則二尖瓣前葉舒張早期快速下降，E峰可見，隨后為一緩慢下降之平段，形成“騎馬樣”改變。
(3)主動脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所造成的主動脈瓣損害表現(xiàn)為關(guān)閉不全主動脈關(guān)閉不全時心臟代償期較長，左心室的代償而不發(fā)生肺充血時可無癥狀，因此輕度或中度病人無明顯癥狀，較重患者有心悸，頸動脈搏動明顯(全身各部分動脈搏動均明顯)，有的患兒不能取左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時強(qiáng)烈的搏動使之感到左胸不適，出汗等。左心室失代償時引起左心功能不全癥狀，有時病人有心絞痛，多在夜間熟睡后發(fā)作，發(fā)作開始時皮膚蒼白、心悸，血壓上升，呼吸加速等，發(fā)和后皮膚潮紅，出汗。心絞痛?？梢疴?。發(fā)生左側(cè)心力衰竭時，可用肺充血癥狀，肺水腫，端坐呼吸，最后引起右側(cè)心力衰竭。體格檢查：一般在主動脈瓣第二聽診區(qū)即胸骨左緣3、4肋間可聽到一音調(diào)比較譏的吹風(fēng)性舒張早中期雜音，有時在右第2肋間亦可聽到。以聽診器膜式胸件最易聽到，吸氣和前傾坐位時更清楚。主動脈第二心音減弱或消失，當(dāng)主動脈壓力增高時常加強(qiáng)，嚴(yán)重患者常有第三心音。此外，在主動脈瓣區(qū)常有噴射性收縮期雜音，在心尖部亦可聽到舒張晚期雜音(Austin-Flint雜音)，狀如二尖瓣如狹窄，此種雜音可能是收縮期前的、舒張中期的或二者兼而有之，由于功能性二尖瓣狹窄所引起。胸部叩診心臟向左下方增大，心尖搏動增強(qiáng)，呈抬舉性。其他臨床特點(diǎn)為由于主動脈瓣關(guān)閉不一所產(chǎn)生的末梢血管征，如脈壓增高、水沖脈及毛細(xì)血管搏動、動脈槍擊音(Duroziez雜音，為在股動脈或其他外周大動脈聽到的收縮期期和舒張期雜音)、de Musset征(由于頸動脈的強(qiáng)烈搏動引起頭部的節(jié)律性擺動)、Hill氏征(主動脈反溫文爾雅時，股動脈及肱動脈的收縮壓差有時可達(dá)60～100mmHg)等。X線檢查示左心室增大，中度以上病例左室增大明顯，左室向下延長成靴形心臟。透視下可見主動脈及左心室搏動加強(qiáng)，心電圖正?；蝻@示左心室肥厚。如有二尖瓣關(guān)閉關(guān)閉不全，則可有左房大，右室大和肺充血。超聲心動圖檢查主動脈在舒張不能關(guān)閉成一條線，而成兩條回聲，兩條回聲間距離>1mm，有時在閉合線上可見有細(xì)震顫。主動脈瓣開放和關(guān)閉速率加快，二尖瓣前葉有舒張期細(xì)震顫。
二尖瓣關(guān)閉不全常與二尖瓣狹窄并存，單獨(dú)的二尖瓣關(guān)閉不全常見而單位的二尖瓣狹窄很少見到。主動脈瓣關(guān)閉不全常單獨(dú)存在，一般多為先天性。主動脈關(guān)閉不全病兒易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。
三、關(guān)節(jié)炎 特點(diǎn)為游走性及多發(fā)性，以膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)為主，小關(guān)節(jié)偶可同時受累。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，一般在數(shù)日或數(shù)周消失，不遺留畸形。輕者僅有關(guān)節(jié)痛，常伴有發(fā)熱及血沉增快，近年來關(guān)節(jié)紅腫劇痛已極少見。有典型關(guān)節(jié)炎者，心臟多不受累，而關(guān)節(jié)痛者常發(fā)生發(fā)臟炎，因此，關(guān)節(jié)痛在診斷上有重要意義。
四、舞蹈病 其特征為程度不一的、不規(guī)則的不自主運(yùn)動。典型癥狀為全身或部分肌內(nèi)呈不自主的運(yùn)動，以四肢動作最多，不能持物，不能解結(jié)鈕扣，甚至因口舌多動，不能進(jìn)食，嚴(yán)重影響日常生活。因顏面肌肉抽搐時可引起奇異而容和語言障礙，還可出現(xiàn)皺眉、聳額、閉眼、聳肩及縮頸。以上動作大多為雙側(cè)，或僅限于一側(cè)，在興奮或注意力集中時加劇，入睡后消失。肌力和感染常無障礙。好發(fā)年齡多在6歲以后，以8～12歲為多見，青春期后則大為減少。女孩多于男孩。舞蹈病大多在鏈球菌感染后2～6個月出現(xiàn)，一般病程為1～3個月，有時可再發(fā)，偶有延續(xù)年余者。舞蹈病是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，可單獨(dú)存在，無心臟炎或慢性風(fēng)濕性瓣膜病，或與其他風(fēng)濕熱癥狀同時并存，但同時見于關(guān)節(jié)炎患兒。約有25%的舞蹈病患兒最后可發(fā)生心臟炎。舞蹈病單獨(dú)存在時，一般不發(fā)熱，血沉正常或稍快，抗鏈球菌溶血素O大多數(shù)在正常范圍內(nèi)。其他有關(guān)輔助化檢查亦可無明顯異常。
五、皮膚病變
1.皮下小結(jié) 是風(fēng)濕熱的一種癥狀，一般表現(xiàn)為豌豆大小的圓形小結(jié)，可隆起于皮膚，與皮膚無粘連，能自由活動，多無壓痛。個別大的直徑可達(dá)1～2cm，數(shù)目不等，自數(shù)個至數(shù)十個，常見于肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)伸側(cè)腱鞘附著處，亦好發(fā)于頭皮或脊椎旁側(cè)。有時呈對稱性分布。小結(jié)存在數(shù)日至數(shù)月不等，時消時現(xiàn)，一般經(jīng)2～4周自然消失。皮下小結(jié)節(jié)常與心臟炎并存，常在起病后數(shù)周出現(xiàn)，為風(fēng)濕活動的顯著標(biāo)志。近年來已少見，其發(fā)生率約1%～4%。皮下小結(jié)并非風(fēng)濕熱特有的癥狀，可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
2.環(huán)形紅斑 皮膚滲出性病變可引起蕁麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑以及環(huán)形紅斑等，其中以環(huán)形紅斑的診斷意義最大，對風(fēng)濕熱有特征性。環(huán)形紅斑的發(fā)生率約為10%。一般在風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)時出現(xiàn)，常伴有心臟炎。多見于軀干部及四會屈側(cè)，呈環(huán)形或半環(huán)形，邊緣稍隆起，呈淡薔薇色，無痛感及癢感，環(huán)內(nèi)皮膚顏色正常。此種紅斑常于磨擦后表現(xiàn)明顯，1天之內(nèi)可時隱地現(xiàn)，不遺留脫屑及色素沉著。環(huán)形紅斑可間歇出現(xiàn)，有時與風(fēng)濕活動不平衡。
六、肺炎與胸膜炎 比較少見。多系非特異性滲出性改變，大都同時有嚴(yán)重心臟炎。
【診斷】
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 針對近年國外風(fēng)濕熱流行特點(diǎn)，美國心臟病學(xué)會于1992年對Jones標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了修訂。新的修訂標(biāo)準(zhǔn)主要針對初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷。
該標(biāo)準(zhǔn)還作了如下補(bǔ)充，有下列三種情況，又無其他病因可尋者，可不必嚴(yán)格執(zhí)行該診斷標(biāo)準(zhǔn)。即：①以舞蹈病為惟一臨床表現(xiàn)者;②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎;③有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高度危險者。
1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)比過去的修訂標(biāo)準(zhǔn)又前進(jìn)了一步，特別適用于初發(fā)風(fēng)濕熱和一些特殊情況的風(fēng)濕熱患者，但對近年流行的不典型初發(fā)性風(fēng)濕熱和復(fù)發(fā)性病例，尚存在較高的漏診和誤診率，據(jù)統(tǒng)計可高達(dá)38%～70%。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風(fēng)濕熱的診斷。
2.“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案 上述1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)對近年來某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱病例，尚沒有提出進(jìn)一步的診斷指標(biāo)。過去，一些國外學(xué)者曾建議制定一個“可能風(fēng)濕熱”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚未見具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經(jīng)驗，采用下列“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案，在減少漏診方面收到較好的效果。要點(diǎn)如下：
“可能風(fēng)濕熱”標(biāo)準(zhǔn)：主要針對不典型、輕癥和復(fù)發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等)可作出“可能風(fēng)濕熱”的診斷。
(1)風(fēng)濕性心瓣膜病有下列情況之一者：①無其他原因短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性心功能減退或頑固性心力衰竭，或?qū)ρ蟮攸S治療的耐受性差。②進(jìn)行性心悸、氣促加重，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或鼻出血。③新近出現(xiàn)心動過速、心律失常、第一心音減弱，或肯定的雜音改變，或有新雜音出現(xiàn)，或進(jìn)行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。④新出現(xiàn)心悸、氣促，伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀，抗風(fēng)濕治療后改善。
(2)上呼吸道鏈球菌感染后，有下列情況之一者：①多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)炎伴心悸、氣促進(jìn)行性加重。②多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促，有急性期反應(yīng)物，經(jīng)青霉素治療2周無效。③心臟癥狀進(jìn)行性加重伴有急性期反應(yīng)物出現(xiàn)和有意義的免疫指標(biāo);或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風(fēng)濕熱的診斷。
3.風(fēng)濕熱活動性的判斷 風(fēng)濕熱活動性的判定，對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有很重要的意義。但迄今為止，風(fēng)濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。特別是對一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進(jìn)行活動性判斷時情況更是如此。采用傳統(tǒng)的指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白，遠(yuǎn)不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時，或在激素治療后迅速下降至正常，而C反應(yīng)蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性，這說明它們對判斷風(fēng)濕活動性價值有限。作者建議從下面幾個方面來綜合分析判斷疾病的活動情況：①回顧近期有無上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細(xì)致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;③系統(tǒng)地監(jiān)測體溫以發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱(尤其是低熱);④檢查有無心臟炎的存在，注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質(zhì)有無發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現(xiàn)的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內(nèi)心功能有無出現(xiàn)進(jìn)行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實驗室指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白陰性時應(yīng)進(jìn)行其他化驗室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白)，各種非特異性和特異性免疫試驗，如條件許可，最好能測定抗心肌抗體、ASP和PCA試驗?？剐募】贵w在急性期或慢性期風(fēng)濕活動性增高時可呈陽性。ASP-IgM增高示病情活動，PCA試驗對風(fēng)濕熱活動期，細(xì)胞免疫反應(yīng)的存在有較高的特異性意義。⑦通過上述各步驟，如風(fēng)濕活動存在很大的疑點(diǎn)時，可進(jìn)行抗風(fēng)濕治療2周;如病情改善，提示有風(fēng)濕活動的存在。

【鑒別診斷】
要與其他病因的關(guān)節(jié)炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎等疾病鑒別。
1.其他病因的關(guān)節(jié)炎
(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：為多發(fā)性對稱性指掌等小關(guān)節(jié)炎。其特征是伴有“晨僵”和手指紡錘形腫脹，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。臨床上心臟損害較少，但超聲心動圖檢查可以早期發(fā)現(xiàn)心包病變和瓣膜損害。X線顯示關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，鄰近骨組織有骨質(zhì)疏松。血清類風(fēng)濕因子陽性。
(2)膿毒血癥引起的遷延性關(guān)節(jié)炎：常有原發(fā)感染的癥候，血液及骨髓細(xì)菌培養(yǎng)多呈陽性，且關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液有化膿趨勢，并可找到病原菌。
(3)結(jié)核菌感染過敏性關(guān)節(jié)炎(Poncet病)：體內(nèi)非關(guān)節(jié)部位有確切的結(jié)核感染灶，經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但一般情況良好，X線顯示無骨質(zhì)破壞。水楊酸類藥物治療癥狀可緩解但反復(fù)發(fā)作，經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀消退。
(4)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：多為單個關(guān)節(jié)受累，好發(fā)于經(jīng)常活動受摩擦或負(fù)重的關(guān)節(jié)，如髖、胸椎、腰椎或膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛但無紅腫，心臟無病變，常有其他部位的結(jié)核病灶。X線顯示骨質(zhì)破壞?？沙霈F(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑?？癸L(fēng)濕治療無效，抗結(jié)核治療有效。
(5)白血病、淋巴瘤和肉芽腫：據(jù)報道白血病可有10%病例出現(xiàn)發(fā)熱和急性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎癥狀，且關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)可先于周圍血象的變化，因而導(dǎo)致誤診。應(yīng)注意血象和骨髓象的變化。其他淋巴瘤和良性肉芽腫也有類似的報告。
(6)萊姆病(Lyme病)：此病是由蜱傳播的一種流行病。通常在蜱叮咬后3～21天出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，慢性游走性皮膚紅斑，反復(fù)發(fā)作性不對稱性關(guān)節(jié)炎。多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，可有心臟損害，多影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，心電圖示不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。亦可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如舞蹈癥、腦膜腦炎、脊髓炎、面神經(jīng)麻痹等。實驗室檢查循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，血沉增快。血清特異性抗體測定可資鑒別。
2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多見于原有心瓣膜病變者。有進(jìn)行性貧血，脾臟腫大，瘀點(diǎn)瘀斑，杵狀指，可有腦、腎或肺等不同部位的栓塞癥狀，反復(fù)血培養(yǎng)陽性。超聲心動圖可在瓣膜上發(fā)現(xiàn)贅生物。
3.病毒性心肌炎 發(fā)病前或發(fā)病時常有呼吸道或腸道病毒感染，主要累及部位在心肌，偶可累及心包，極少侵犯心內(nèi)膜。發(fā)熱時間較短，可有關(guān)節(jié)痛，但無關(guān)節(jié)炎。心尖區(qū)第一心音減低及二級收縮期雜音。心律失常多見。無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。實驗室檢查示白細(xì)胞減少或正常，血沉、ASO、C反應(yīng)蛋白均正常。補(bǔ)體結(jié)合試驗及中和抗體陽性。心肌活檢可分離出病毒。
4.鏈球菌感染后狀態(tài)(鏈球菌感染綜合征) 在急性鏈球菌感染的同時或感染后2～3周出現(xiàn)低熱，乏力，關(guān)節(jié)酸痛，血沉增快，ASO陽性。心電圖可有一過性過早搏動或輕度ST-T改變，但無心臟擴(kuò)大或明顯雜音。經(jīng)抗生素治療控制感染后，癥狀迅速消失，不再復(fù)發(fā)。
5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本病有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、心臟炎、腎臟病變等，類似風(fēng)濕熱，但有對稱性面部蝶形紅斑，白細(xì)胞計數(shù)減少，ASO陰性，血中抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體，有時有抗Sm抗體陽性，有助于排除本病。