一、入侵途徑
1、燒傷創(chuàng)面途徑
燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死與變性組織，細(xì)菌定植不可避免。當(dāng)細(xì)菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時(shí)，對(duì)全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達(dá)到一定菌量時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)全身癥狀，一般稱(chēng)為“燒傷創(chuàng)面侵襲性感染”，或稱(chēng)“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”。清創(chuàng)可以減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細(xì)菌創(chuàng)面入侵而發(fā)生侵襲性感染。
2、腸源性感染
早期敗血癥的菌種與當(dāng)時(shí)創(chuàng)面的菌種有時(shí)不盡相同，都為腸道常駐細(xì)菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說(shuō)被證實(shí)。
3、化膿性靜脈炎
大面積燒傷病人由于長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發(fā)現(xiàn)，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細(xì)菌右源源進(jìn)入血液而不被發(fā)現(xiàn)。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應(yīng)引起重視。尸檢提示靜脈切開(kāi)留置導(dǎo)管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺(jué)察。
4、深部的肌肉組織壞死
由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發(fā)感染，有時(shí)甚至發(fā)生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見(jiàn)原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死；②環(huán)狀焦痂致進(jìn)行性肌肉缺血及壞死；③電燒傷常致深部肌肉壞死；④燒傷合并擠壓傷；⑤繼發(fā)于血管栓塞的肌肉壞死。
5、呼吸道感染
吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內(nèi)膜的壞死脫落導(dǎo)致呼吸道感染與擴(kuò)散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長(zhǎng)期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發(fā)生。
6、醫(yī)源性感染
由于醫(yī)療操作不當(dāng)引起的感染民不可忽視。常見(jiàn)的有：①輸液、輸血污染；②氣管切開(kāi)后呼吸道管理不當(dāng)所致的感染；③留置導(dǎo)尿管引起的逆行感染；④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。
二、感染分類(lèi)
根據(jù)燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類(lèi)：
1、細(xì)菌性感染
細(xì)菌性感染是燒傷感染最常見(jiàn)的致病。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染隨著敏感抗生素的出現(xiàn)，雖然發(fā)病率有所減少，但時(shí)有發(fā)生金黃色葡萄球菌感染和溶血性鏈球菌感染。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌中綠膿桿菌、大腸村菌、愛(ài)德華菌、克雷白菌、變形桿菌（含吲哚陰性變形桿菌）、沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢(shì)。隨著厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，厭氧菌感染的發(fā)現(xiàn)率近幾年也增加，常見(jiàn)的有無(wú)芽孢厭氧菌中產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌和消化球菌所致的感染。
2、真菌性感染
由于大量或長(zhǎng)期應(yīng)用多種抗生素并發(fā)真菌感染日益增加。常見(jiàn)的有念珠皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和水痘皰疹病毒。多見(jiàn)于兒童的淺表燒傷創(chuàng)面。
根據(jù)侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類(lèi)：
1、創(chuàng)面污染
創(chuàng)面表面有細(xì)菌生長(zhǎng)，但沒(méi)有侵犯到燒傷后的組織，沒(méi)有局部及全身癥狀。
2、創(chuàng)面感染
燒傷組織有一定量的細(xì)菌，但沒(méi)有侵犯到創(chuàng)面周?chē)恼＝M織，僅有局部癥狀。
3、侵襲性感染
即全身性感染，是正常組織達(dá)到一定的菌量而且出現(xiàn)全身癥狀。包括燒傷創(chuàng)面膿毒癥的敗血癥，Teplitz首先提出燒傷創(chuàng)面膿毒癥的概念，他指出每克焦痂下壞死組織中細(xì)菌數(shù)量超過(guò)105并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱(chēng)為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。
【臨床表現(xiàn)】
一、創(chuàng)面感染的局部癥狀
對(duì)創(chuàng)面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)可視創(chuàng)面應(yīng)隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，創(chuàng)面感染的常見(jiàn)癥狀為：
1、創(chuàng)面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細(xì)菌感染可以產(chǎn)生不同的變化。金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿桿菌感染為綠色或藍(lán)綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。
2、創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。
3、創(chuàng)面加深或創(chuàng)面延遲愈合。由于細(xì)菌侵犯深層的血管導(dǎo)致缺血壞死，創(chuàng)面加深進(jìn)行創(chuàng)面延遲愈事。
4、焦痂提前潮解、脫落，或出現(xiàn)蟲(chóng)咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。
5、出現(xiàn)于痂皮或焦痂創(chuàng)面上的灰白斑點(diǎn)，多表明有真菌感染。斑點(diǎn)向創(chuàng)面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數(shù)日后在創(chuàng)面上呈現(xiàn)一層薄粉狀物。
6、痂下出現(xiàn)膿液或膿腫。金葡菌感染時(shí)痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時(shí)多為綠膿桿菌感染。
7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創(chuàng)面上可以再現(xiàn)壞死斑。
8、創(chuàng)面周?chē)霈F(xiàn)紅腫、出血點(diǎn)或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。
二、燒傷后全身性感染的表現(xiàn)
雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)和免疫增強(qiáng)劑的補(bǔ)充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥。據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。
（一）燒傷后全身性感染的類(lèi)型與臨床意義
1、敗血癥和菌血癥
⑴敗血癥：細(xì)胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長(zhǎng)，同時(shí)產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動(dòng)力學(xué)和代謝的變化。——稱(chēng)為敗血癥。若發(fā)生膿毒性休克，預(yù)后較差。一般以血培養(yǎng)陽(yáng)性作為敗血癥的診斷依據(jù)。引起敗血癥的細(xì)菌可以來(lái)自燒傷創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管感染、內(nèi)臟感染、或腸源性感染。敗血癥是創(chuàng)面毒癥的晚期表現(xiàn)。
⑵菌血癥：活的細(xì)菌一過(guò)性地出現(xiàn)在血液循環(huán)中稱(chēng)為菌血癥。往往發(fā)生在燒傷創(chuàng)面切痂或脫痂過(guò)程中，臨床癥狀輕，不引起血液動(dòng)力學(xué)和血生化變化。
2、燒傷創(chuàng)面膿毒癥和內(nèi)霉素血癥
⑴燒傷創(chuàng)面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周?chē)恼＝M織內(nèi)綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞。釋放大量?jī)?nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性，稱(chēng)為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。在創(chuàng)面周?chē)M織活檢時(shí)有血管周?chē)谆蜓苎椎淖兓?。?chuàng)面周?chē)M織細(xì)菌量一般大于105/g組織。但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來(lái)判斷。
導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌包括革蘭氏陰性細(xì)菌感染、革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染、真菌感染及混合感染。
⑵內(nèi)霉素血癥：革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)層釋放內(nèi)霉素入血，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和各主要內(nèi)臟的功能變化，出現(xiàn)敗血癥癥狀，而血培養(yǎng)陰性，應(yīng)用血清鱟試驗(yàn)可測(cè)定內(nèi)霉素的含量。
根據(jù)臨床病象，燒傷內(nèi)霉素血癥可分為四種類(lèi)型。一是輕型，暫時(shí)性低血壓、呼吸急迫，血?dú)夥治鲲@示PCO2和PO2輕度下降，預(yù)后良好。二是呼吸型內(nèi)霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發(fā)生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內(nèi)霉素休克，往往發(fā)生在感染創(chuàng)面切痂搬弄是非，表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變及凝血系統(tǒng)功能障礙，未燒傷皮膚有點(diǎn)狀出血和微栓子，病理檢查常發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞、腎和皮膚的點(diǎn)狀出血。第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內(nèi)霉素，引起低血壓。體溫可高達(dá)41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。
內(nèi)霉素血癥癥狀類(lèi)似革蘭氏陰性細(xì)菌導(dǎo)致的膿毒性休克，治療是除全身應(yīng)用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對(duì)抗或中和內(nèi)霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩(wěn)定補(bǔ)體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）。應(yīng)用色甘酚二鈉可以穩(wěn)定肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應(yīng)過(guò)敏物質(zhì)，從而阻斷這些遞質(zhì)對(duì)全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻(xiàn)資料表明，多粘膜素B對(duì)內(nèi)霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內(nèi)霉素。
（二）燒傷后全身性感染的臨床特點(diǎn)
1、全身性感染的發(fā)病期
全身性感染根據(jù)發(fā)病時(shí)期可以分為早期和后期兩個(gè)階段，兩者發(fā)病特點(diǎn)和影響因素不同。
⑴早期感染：燒傷后兩周內(nèi)發(fā)病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發(fā)生率高，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰，約占60%左右。發(fā)病急，特別在休克期發(fā)病者，其臨床表現(xiàn)往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應(yīng)注意鑒別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。
燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)，首先燒傷后兩周內(nèi)機(jī)體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過(guò)不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高。另外早期水腫影響局部血液循環(huán)，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發(fā)生侵襲性感染。
早期感染多表現(xiàn)為低體溫、白細(xì)胞減少，精神抑制等低反應(yīng)狀態(tài)。
⑵后期感染：燒傷兩周以后發(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低，主要與創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)。積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染?？股厥褂貌划?dāng)可以造成機(jī)會(huì)菌感染。另外全身營(yíng)養(yǎng)支持療法不當(dāng)，蛋白及熱量攝入不足，致使機(jī)體長(zhǎng)期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因。后期感染多表現(xiàn)為高體溫、白細(xì)胞增高，精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)。
2、侵襲性感染的癥狀
侵襲性感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可歸納為高反應(yīng)型和低反應(yīng)型兩種類(lèi)型。主要表現(xiàn)：
⑴精神狀態(tài)：高反應(yīng)型病人可表現(xiàn)為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺(jué)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)狂躁。低反應(yīng)型病人為抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為少語(yǔ)、嗜睡、甚至昏迷。
⑵體溫：體溫表現(xiàn)高熱或體溫下降，嚴(yán)重?zé)齻∪擞捎诔叽x，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說(shuō)明正發(fā)生侵襲性感染，若體溫高達(dá)39℃或降至36℃以下就應(yīng)注意是否發(fā)生感染。
⑶脈搏：表現(xiàn)為加速可達(dá)150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預(yù)后不良。
⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難癥狀。
⑸胃腸功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉較少見(jiàn)，若出現(xiàn)腸麻痹導(dǎo)致腹脹則是特異的特征。
⑹血壓：血壓下降多為膿毒性休克，說(shuō)明病情較危重，但一部分病人血壓無(wú)明顯變化。
⑺創(chuàng)面變化：結(jié)合創(chuàng)面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現(xiàn)為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。
⑻壞死斑：創(chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)出血點(diǎn)壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細(xì)菌或真菌引起，是預(yù)后不良的指征。
⑼實(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指征。血小板突然降至低水平診斷價(jià)值較高，若并發(fā)DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導(dǎo)致各臟器損傷出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。
三、全身性真菌感染的臨床表現(xiàn)
1、病史
存在全身性真菌感染的誘因，常見(jiàn)的有：
創(chuàng)面潮濕，真菌易于在創(chuàng)面上繁殖，多由于氣候潮濕及創(chuàng)面處理不當(dāng)所致。
病情嚴(yán)重，燒傷面積大，病程長(zhǎng)。由于長(zhǎng)期消耗，機(jī)體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發(fā)生全身性真菌感染。多在三周左右發(fā)病，但一周內(nèi)發(fā)病者也存在。
大劑量應(yīng)用抗生素或創(chuàng)面外周磺胺嘧啶銀可能導(dǎo)致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，真菌感染發(fā)生率有所增加也說(shuō)明了這一點(diǎn)。
創(chuàng)面處理不當(dāng)，如壞死組織沒(méi)有及時(shí)清除，易發(fā)生嚴(yán)重真菌感染導(dǎo)致敗血癥。
其他因素，如糖皮質(zhì)激素治療、全靜脈營(yíng)養(yǎng)、靜脈導(dǎo)管發(fā)生真菌靜脈炎及已經(jīng)發(fā)生細(xì)菌性敗血癥等因素，都是全身性真菌感染的誘因。
2、臨床表現(xiàn)
⑴精神狀態(tài)：多為興奮狀態(tài)，有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時(shí)卻完全正常，神志清醒，構(gòu)成“若有若暗”的表現(xiàn)，嚴(yán)重者最后也可昏迷。
⑵體溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點(diǎn)左右達(dá)高峰，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。
⑶脈搏、心率增快，與體溫波動(dòng)相適應(yīng)，有時(shí)達(dá)140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。
⑷呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現(xiàn)呼吸困難。真菌侵襲肺部時(shí)可聞及干濕性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團(tuán)樣陰影。
⑸消化道表現(xiàn)：多數(shù)病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便?？谇徽衬こ霈F(xiàn)炎癥、潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。
⑹血壓：臨終前血壓漸下降。
⑺創(chuàng)面變化：真菌可在創(chuàng)面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規(guī)則形。在正常皮膚上可有小的出血點(diǎn)或形成彌散性紅斑色結(jié)節(jié)，活檢可發(fā)現(xiàn)真菌。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查
⑴血象檢查：白細(xì)胞均增高可達(dá)20000/mm3以上。白細(xì)胞有類(lèi)白血病反應(yīng)，在末梢血片中可見(jiàn)晚髓細(xì)胞或髓細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量下降。
⑵尿培養(yǎng)和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標(biāo)本或采取無(wú)菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果意義也不大。一般尿培養(yǎng)陽(yáng)性較血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間早2～3在。
其他體液培養(yǎng)也可作為診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創(chuàng)面及分泌物。
⑶血培養(yǎng)：動(dòng)脈血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，凡一次血培養(yǎng)陽(yáng)性，創(chuàng)面活極陽(yáng)性可作為診斷論據(jù)。
⑷活檢：作創(chuàng)面活組織檢查時(shí)要注意無(wú)菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發(fā)現(xiàn)真菌生長(zhǎng)即可診斷為侵襲性真菌感染。
四、厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)
1、破傷風(fēng)桿菌感染
燒傷病人創(chuàng)面污染較嚴(yán)重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)。為防止發(fā)生破傷風(fēng)，除積極清創(chuàng)、處理創(chuàng)面外，傷后常規(guī)注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷后一周再加強(qiáng)注射一次。
若發(fā)生破傷風(fēng)，治療應(yīng)給予大劑量TAT、鎮(zhèn)靜劑、及抗生素。
2、氣性壞疽
電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創(chuàng)面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致氣性壞疽。臨床表現(xiàn)有患部沉重，有包扎過(guò)緊感，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，局部X線顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性芽胞桿菌。
氣性壞疽的預(yù)防關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，深部組織壞死用3%過(guò)氧化氫沖洗，預(yù)防性應(yīng)用青霉素。一旦確認(rèn)氣性壞疽應(yīng)立即手術(shù)清除壞死組織，必要時(shí)行截肢術(shù)，全身應(yīng)用青霉素或紅霉素，全身支持療法。
3、無(wú)芽胞厭氧菌感染
厭氧菌感染主要來(lái)源于病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類(lèi)桿菌、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時(shí)存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養(yǎng)陽(yáng)性。
五、病毒感染的臨床表現(xiàn)
隨著病毒檢查技術(shù)的提高，對(duì)病毒感染的報(bào)道日見(jiàn)增多，燒傷病人常見(jiàn)的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現(xiàn)水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發(fā)生在深Ⅱ度創(chuàng)面上，也可見(jiàn)于正常皮膚。輕者可自行恢復(fù)，重者形成侵襲性感染，侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致死亡。活檢可發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體，也可分離出病毒。血管學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體。
病毒感染多繼發(fā)于全身細(xì)菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無(wú)特異療法。

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