臨床表現(xiàn)
1.臨床類型
(1)依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為：
①完全性卒中(complete stroke)：發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征較嚴(yán)重、較完全，進(jìn)展較迅速，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(<6h)達(dá)到高峰。
②進(jìn)展性卒中(progressive stroke)：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。
③可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurological defect，RIND)：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在，可在3周內(nèi)恢復(fù)。
(2)依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)分為：
①大面積腦梗死：通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。椎-基底動(dòng)脈主干梗死可見(jiàn)意識(shí)障礙、四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹等，呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝。
②分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)：是相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)局部缺血，也稱邊緣帶(border zone)腦梗死。多因血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，典型發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動(dòng)脈源性栓塞。常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕、恢復(fù)較快。
③出血性腦梗死(hemorrhagic infarct)：是腦梗死灶的動(dòng)脈壞死使血液漏出或繼發(fā)出血，常見(jiàn)于大面積腦梗死后。
④多發(fā)性腦梗死(multiple infarct)：是兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，是反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。
2.主要臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎所致者以中青年多見(jiàn)。常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無(wú)力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天達(dá)到高峰，病人意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙。常見(jiàn)的腦梗死臨床綜合征包括：
(1)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征：嚴(yán)重程度差異頗大，取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸內(nèi)動(dòng)脈卒中可無(wú)癥狀，癥狀性閉塞出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑矇，偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)或Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維受損)，伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙或同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙。頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血管雜音，亦可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。
(2)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征：主干閉塞導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與偏癱(基本均等性)、偏身感覺(jué)障礙及偏盲(三偏);優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)體象障礙。
皮質(zhì)支閉塞：
①上部分支卒中：包括眶額、額部、中央前回及頂前部分支，導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、手及上肢輕偏癱和感覺(jué)缺失，下肢不受累，伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)和體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)，無(wú)同向性偏盲;
②下部分支卒中：包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨(dú)出現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)同向性偏盲，下部視野受損較重;對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)如圖形覺(jué)和實(shí)體辨別覺(jué)明顯受損，病覺(jué)缺失、穿衣失用和結(jié)構(gòu)性失用等，無(wú)偏癱;優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)急性意識(shí)模糊狀態(tài)。
深穿支閉塞導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱，可伴面舌癱，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲;優(yōu)勢(shì)半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。
(3)大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征：交通動(dòng)脈前主干閉塞，可因?qū)?cè)代償不出現(xiàn)癥狀;交通動(dòng)脈后閉塞導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與下肢癱;尿潴留或尿急(旁中央小葉受損)，淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等(額極與胼胝體受損)，強(qiáng)握及吸吮反射(額葉受損);優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)Broca失語(yǔ)和上肢失用。
皮質(zhì)支閉塞導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙(胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞);對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀(眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞)。
深穿支閉塞則引起對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部及部分前肢)。
(4)大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：主干閉塞引起對(duì)側(cè)同向性偏盲，上部視野損傷較重，黃斑視力可不受累(黃斑視覺(jué)皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動(dòng)脈雙重血液供應(yīng))。
中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞，可見(jiàn)垂直性凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹、眼球垂直性歪扭斜視(vertical skew deviation)。優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累可出現(xiàn)命名性失語(yǔ)、失讀，不伴失寫。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)，不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn)癥)，幻視和行為綜合征。
深穿支閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈產(chǎn)生紅核丘腦綜合征：病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙;丘腦膝狀體動(dòng)脈出現(xiàn)丘腦綜合征：對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)和舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。
(5)椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征：基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱等。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。常見(jiàn)眼球垂直性歪扭斜視，娃娃頭或冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱，眼球向偏癱側(cè)同向偏視，垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損。
中腦支閉塞出現(xiàn)Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)、Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))。
腦橋支閉塞出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征(展及面神經(jīng)交叉癱)、Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱，對(duì)側(cè)偏癱)。
小腦上、小腦后下或小腦前下動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致小腦梗死，常見(jiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可出現(xiàn)腦干受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀。
基底動(dòng)脈尖綜合征由Caplan(1980)首先報(bào)道，基底動(dòng)脈尖分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，分支供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈中部，栓塞性通常在基底動(dòng)脈尖。導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常，如單或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分或完全麻痹、一個(gè)半綜合征、眼球上視不能(上丘受累)、光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類似Argyll-Robertson瞳孔，頂蓋前區(qū)病損);一過(guò)性或持續(xù)數(shù)天的意識(shí)障礙，反復(fù)發(fā)作(中腦或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累);對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲(枕葉受累);嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能;如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持;CT及MRI見(jiàn)雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶可確診。
(6)小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征：也稱延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，是腦干梗死最常見(jiàn)類型。導(dǎo)致眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核);交叉性感覺(jué)障礙(三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損);同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維受損);飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核受損);同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受損)。小腦后下動(dòng)脈解剖變異較多，常見(jiàn)不典型臨床表現(xiàn)。
診斷
1.診斷依據(jù) 中年以上，有高血壓及動(dòng)脈硬化病史，突然發(fā)病，一至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腦局灶性損害的癥狀、體征，并可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征，臨床應(yīng)考慮急性血栓性腦梗死可能。
2.CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診。有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能。

1.腦出血 腦梗死有時(shí)頗似小量腦出血的臨床表現(xiàn)，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、高血壓史常提示腦出血，CT檢查可以確診。
2.腦栓塞 起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰;常有心源性栓子來(lái)源，如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，以及合并心房纖顫等，常見(jiàn)大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死，導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)壓增高，常伴癇性發(fā)作。
3.顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查可以確診。