臨床表現(xiàn)
1.一般癥狀 四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為前驅(qū)期、發(fā)冷(寒戰(zhàn))期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。
(1)前驅(qū)期：患者有疲乏、頭痛、不適、厭食、畏寒和低熱。此期相當(dāng)于肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)(裂殖體)發(fā)育成熟裂殖子釋入血流。但因周?chē)獌?nèi)的原蟲(chóng)密度太低，鏡檢多為陰性。
(2)發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：持續(xù)數(shù)分鐘至1h，常伴頭痛、惡心和嘔吐。此時(shí)體溫多已超過(guò)38℃。鏡檢瘧原蟲(chóng)時(shí)，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。
(3)發(fā)熱期：一般持續(xù)3～4h，頭痛加劇，體溫高者可超過(guò)40℃。多次復(fù)發(fā)的病人，可只定時(shí)出現(xiàn)微寒和低熱、或頭暈、頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛和三叉神經(jīng)痛而無(wú)明顯的高熱。發(fā)熱期所見(jiàn)的原蟲(chóng)以小滋養(yǎng)體為主。
(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。
(5)間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(zhǎng)短取決于蟲(chóng)種和免疫力。就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)達(dá)24～48h，間日瘧和卵形瘧約為48h，三日瘧為72h。鏡檢所見(jiàn)原蟲(chóng)除惡性瘧外，以大滋養(yǎng)體為主。
(6)潛隱期和復(fù)發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復(fù)發(fā);惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃，沒(méi)有復(fù)發(fā)。初發(fā)與復(fù)發(fā)以及前后兩次復(fù)發(fā)間隔的時(shí)間，分別稱(chēng)為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見(jiàn)的類(lèi)似情況，統(tǒng)稱(chēng)復(fù)燃。各種瘧疾的臨床表現(xiàn)如下。
①間日瘧：間日瘧多有前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過(guò)38℃為準(zhǔn)，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見(jiàn)于深夜。開(kāi)始一、二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見(jiàn)單純皰疹，多見(jiàn)于口唇周?chē)部裳蛹氨呛蛢啥?，偶?jiàn)于肛門(mén)周?chē)屯怅幉?。間日瘧預(yù)后良好，早年有良性瘧之稱(chēng);
②惡性瘧：潛伏期6～27天，平均11天，多突然發(fā)病，無(wú)寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見(jiàn)，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復(fù)雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長(zhǎng)達(dá)20～36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線(xiàn)呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時(shí)治療，多數(shù)病例預(yù)后良好;
③卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似。多數(shù)在下午5點(diǎn)以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以?xún)?nèi)，易自愈，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少，常見(jiàn)無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)者。半數(shù)以上病例一開(kāi)始就呈典型的間日熱型，熱度較低;
④三日瘧：潛伏期18～35天，平均28天。通常無(wú)前驅(qū)期，發(fā)作前3～4天有疲倦、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、寒冷感及頭痛，往往不易覺(jué)察而被忽視。多在午后發(fā)病，亦可見(jiàn)于中午時(shí)分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個(gè)時(shí)期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲(chóng)的發(fā)育同步性較強(qiáng)，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則。三日瘧無(wú)復(fù)發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。
2.兇險(xiǎn)型瘧疾 主要見(jiàn)于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見(jiàn)到兇險(xiǎn)型。
(1)腦型：多見(jiàn)于無(wú)免疫力而又未及時(shí)治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級(jí)。
(2)超高熱型：以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點(diǎn)。
(3)厥冷型：病人軟弱無(wú)力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型：有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險(xiǎn)型中預(yù)后較好、病死率較低一型。
診斷
人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物反應(yīng)等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類(lèi)。
1.臨床診斷要點(diǎn)
①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒;
②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2～4h測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線(xiàn)，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正?；蛟诔匾韵?
③發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無(wú)熱期交疊出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性;
④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好;
⑤發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間開(kāi)始發(fā)作者較少;
⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì);
⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符;
⑧脾大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝大。
嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲(chóng)，臨床癥狀卻不明顯或完全沒(méi)有，尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查方能確定診斷。
2.實(shí)驗(yàn)室診斷
(1)血中病原體檢查：人體四種瘧原蟲(chóng)只有惡性瘧一種在周?chē)獌?nèi)僅見(jiàn)環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機(jī)會(huì)較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲(chóng)進(jìn)入內(nèi)臟毛細(xì)血管，如當(dāng)時(shí)配子體尚未出現(xiàn)，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜;其余三種瘧疾的血檢不受時(shí)間限制，無(wú)論在發(fā)作期及間歇期均可見(jiàn)到原蟲(chóng)。臨床上酷似瘧疾，血檢原蟲(chóng)陰性者，應(yīng)堅(jiān)持一天查血2次，連續(xù)幾天。細(xì)致地按規(guī)定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周?chē)胁榈蒋懺x(chóng)。從患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)即可確診。
鑒于鏡檢法的準(zhǔn)確性受到血中原蟲(chóng)密度、制片和染色技術(shù)、服藥后原蟲(chóng)變形或密度下降以及鏡檢經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，近年來(lái)對(duì)傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進(jìn)。其一為Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細(xì)管，取病人60μl血，加一個(gè)浮器，離心后，瘧原蟲(chóng)濃集在紅細(xì)胞上層和白細(xì)胞下層，由于管中央有浮器存在，把上述兩層細(xì)胞和瘧原蟲(chóng)推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)熒光的瘧原蟲(chóng)。此法有濃縮作用，可提高敏感度，不需要染色，節(jié)省了時(shí)間。其二是0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢。優(yōu)點(diǎn)是以皂素處理過(guò)的厚血膜底板清晰，無(wú)紅細(xì)胞殘骸和血小板干擾，有助于瘧原蟲(chóng)檢出。
(2)免疫學(xué)檢測(cè)：
①檢測(cè)瘧原蟲(chóng)抗原;可查出原蟲(chóng)血癥者，故對(duì)臨床診斷為現(xiàn)癥病人以及從人群中查傳染源、考核療效均可使用。主要方法有瓊脂糖擴(kuò)散試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接熒光或酶免疫染色法等;
②檢測(cè)瘧原蟲(chóng)抗體：可用于流行病學(xué)調(diào)查，追溯傳染源;借助測(cè)定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來(lái)推斷瘧疾的流行趨勢(shì);過(guò)篩供血者以預(yù)防瘧疾輸血感染，以及考核抗瘧措施的效果等。此外對(duì)多次發(fā)作又未查明原因者，檢測(cè)瘧疾抗體有助于診斷。檢測(cè)抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。
(3)核酸探針檢測(cè)：目前國(guó)內(nèi)外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲(chóng)的檢測(cè)。由于其獨(dú)特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認(rèn)為核酸探針技術(shù)非常有希望替代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時(shí)間內(nèi)批理處理大量樣本，已被認(rèn)為可以定量及估算瘧原蟲(chóng)血癥水平，是瘧疾流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)價(jià)抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規(guī)模現(xiàn)場(chǎng)使用尚存在一些技術(shù)問(wèn)題須解決。
(4)PCR檢測(cè)：目前公認(rèn)，在各種瘧疾檢測(cè)方法中，PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進(jìn)一步提高PCR技術(shù)的敏感性和特異性，以及便于在實(shí)際工作中推廣，在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測(cè)抗凝血樣中的瘧原蟲(chóng)外，PCR檢測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲(chóng)技術(shù)也已成熟，從而便于以PCR技術(shù)監(jiān)測(cè)邊遠(yuǎn)地區(qū)的瘧疾。由于它對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)用。就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件，現(xiàn)場(chǎng)采血后，尚要回到具有較好條件的實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步的分析處理。
(5)Dipstick方法：目前，世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用Dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲(chóng)能夠合成、分泌一種穩(wěn)定的水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上，經(jīng)過(guò)吸附、洗滌與顯色，檢測(cè)血中富組蛋白Ⅱ的存在。據(jù)國(guó)外比較Dip-stick及其他幾種方法的報(bào)道，Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特異性(81.1%～99.5%)均較高;且具有操作簡(jiǎn)便、快速穩(wěn)定、易學(xué)的特點(diǎn)，適用于鏡檢或?qū)嶒?yàn)室技術(shù)質(zhì)量難以保證、及待確定瘧疾的流行范圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)。必須指出的是，應(yīng)用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲(chóng)。

臨床表現(xiàn)典型的瘧疾，診斷不難，對(duì)于占1/3以上的所謂非典型病例，須與以發(fā)熱、脾大和肝大為特點(diǎn)的其他疾病相鑒別，以免貽誤治療，擴(kuò)散瘧疾，或忽視了與瘧疾并存的其他疾病。
1.急性血吸蟲(chóng)病 有血吸蟲(chóng)病流行區(qū)的疫水接觸史和尾蚴皮炎史，常見(jiàn)腹瀉和黏血便等消化系統(tǒng)癥狀和干咳等，與瘧疾不同的是肝大者占的90%以上，以左葉較顯著，白細(xì)胞數(shù)增加，嗜酸粒細(xì)胞增多，尾蚴膜反應(yīng)、環(huán)卵沉淀試驗(yàn)或大便孵化陽(yáng)性。
2.絲蟲(chóng)病 多數(shù)有既往發(fā)作史，白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，無(wú)貧血和脾大，血微比蚴多為陽(yáng)性。
3.黑熱病 有黑熱病流行區(qū)居住史。發(fā)熱一般不規(guī)則，后期可發(fā)展為全血細(xì)胞減少，有鼻出血或齒齦出血等癥，肝脾大，骨髓穿刺可查到利杜體。
4.阿米巴肝膿腫 肝臟明顯腫大和疼痛，無(wú)脾大，熱型不規(guī)則，白細(xì)胞顯著增多，以中性粒細(xì)胞為主，超聲波及X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫。
5.傷寒 發(fā)熱呈稽留熱，有玫瑰疹、腹脹等胃腸道癥狀和其他全身中毒癥狀等。血、骨髓、大便等細(xì)菌培養(yǎng)和傷寒血清凝集反應(yīng)陽(yáng)性。
6.敗血癥 體溫不規(guī)則，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，一般可發(fā)現(xiàn)感染原因，血或骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
7.布氏桿菌病 發(fā)熱呈周期性，一般癥狀不重。以后可見(jiàn)一系列神經(jīng)癥狀，可進(jìn)行皮內(nèi)和血清學(xué)試驗(yàn)。
8.鉤端螺旋體病 體溫多呈持續(xù)熱或弛張熱，有上眼結(jié)膜充血、腓腸肌痛、淋巴結(jié)腫痛、皮膚黏膜出血、肝功能損害和肺部癥狀等。可進(jìn)行血清免疫學(xué)試驗(yàn)和檢查鉤端螺旋體確診，青霉素有效。
9.急性腎盂腎炎 發(fā)熱不規(guī)則，有腰酸、尿頻、尿急及尿痛等。尿檢查見(jiàn)紅、白細(xì)胞及蛋白，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
10.腦型瘧疾 本病發(fā)生易與流行性乙型腦炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔細(xì)反復(fù)查找瘧原蟲(chóng)。毒痢還應(yīng)做糞常規(guī)、培養(yǎng)。一時(shí)弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結(jié)果。
11.其它如粟粒性結(jié)核、膽道感染引起的長(zhǎng)熱程發(fā)熱也要注意鑒別。